周 琳，徐 錚，許 蘋*

(1．解放軍第210醫(yī)院，大連 116021;2．第二軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系，上海 200433)

衛(wèi)勤一體化保障是一定地域范圍內(nèi)，以部隊大醫(yī)院為中心，采取幫帶支援和互助合作的形式，與部隊衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)合構(gòu)建區(qū)域性醫(yī)療、預(yù)防、強(qiáng)健一體化服務(wù)聯(lián)合體，實現(xiàn)大醫(yī)院與部隊衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的信息實時共享、衛(wèi)生力量集約使用、衛(wèi)生資源統(tǒng)籌利用、服務(wù)保障一體聯(lián)動，形成區(qū)域內(nèi)部部隊衛(wèi)生服務(wù)合力。國內(nèi)外相關(guān)研究表明:根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)產(chǎn)出的替代性，一體化保障分為橫向聯(lián)合(horizontal integration)和縱向聯(lián)合(vertical integration)。如果進(jìn)行整合的幾個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)產(chǎn)出是可以替代的，即為橫向聯(lián)合;如果是相互補(bǔ)充的、不能夠相互替代，即為縱向聯(lián)合?？v向整合往往是一定區(qū)域不同層次或類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)合，縱向整合是我軍衛(wèi)勤一體化保障的主要方向。

1 國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

歐美發(fā)達(dá)國家從20世紀(jì)70年代開始醫(yī)療資源重組和整合的研究，并依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)產(chǎn)出的替代性，先后出現(xiàn)橫向整合和縱向整合兩種模式。例如美國基于管理式醫(yī)療而建立的健康維護(hù)組織(HMO)，整合從社區(qū)到教學(xué)醫(yī)院的各層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險計劃，并實施醫(yī)保償付調(diào)控和全科醫(yī)師逐級轉(zhuǎn)診機(jī)制［1］;英國通過引入“內(nèi)部市場化”機(jī)制，組建了具有獨(dú)立法人地位的托拉斯(Trust)醫(yī)療集團(tuán)，由政府向醫(yī)療托拉斯購買醫(yī)療服務(wù)，并通過實施強(qiáng)制性的社區(qū)首診機(jī)制以提高衛(wèi)生服務(wù)效率［2］;新加坡由政府組建了國家衛(wèi)生保健集團(tuán)和新加坡衛(wèi)生服務(wù)集團(tuán)，分別作為獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)實體，通過公司化競爭提高服務(wù)質(zhì)量、降低衛(wèi)生費(fèi)用;另外，德國、意大利、冰島等國家和地區(qū)也就醫(yī)療資源配置、就醫(yī)模式進(jìn)行了創(chuàng)新。經(jīng)過多年的發(fā)展研究，國外逐漸形成了較為成熟、穩(wěn)定的醫(yī)療資源整合體系，建立了跨區(qū)域的大型一體化保障，諸多研究成果如社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級醫(yī)療、醫(yī)保預(yù)付等就醫(yī)機(jī)制也已被世界各國廣泛采用［3］。

我國醫(yī)療資源整合(Health Resource Integration)一直是醫(yī)改實踐的熱點之一，始于20世紀(jì)90年代，初期具有“自發(fā)組織、市場導(dǎo)向、橫向聯(lián)合”的特點，而隨著2009年以來新醫(yī)改方案的實施、醫(yī)療服務(wù)公益性的回歸，目前已走入“政府導(dǎo)向、患者導(dǎo)向、縱向聯(lián)合”的新階段。

我國醫(yī)療資源整合開始于20世紀(jì)80年代，早期經(jīng)歷了橫向整合階段，進(jìn)行兼并、合并、托管和集團(tuán)化等模式的探索，由于資源整合不當(dāng)、功能定位不清、管理制度混亂等原因，未能得到持續(xù)發(fā)展。之后醫(yī)療資源整合進(jìn)入政府引導(dǎo)下的區(qū)域性縱向整合階段，例如上海于2005年開始嘗試區(qū)域性一體化衛(wèi)勤保障構(gòu)建，先后成立“外高橋功能區(qū)一體化衛(wèi)勤保障”和以浦東新區(qū)人民醫(yī)院為核心聯(lián)合周圍社區(qū)服務(wù)中心的一體化衛(wèi)勤保障，并于2009年構(gòu)建以三級綜合性醫(yī)院為龍頭、由若干二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成的區(qū)域性一體化保障，在管理模式、運(yùn)行機(jī)制、就醫(yī)模式、醫(yī)保調(diào)控、信息共享、學(xué)科統(tǒng)籌等方面進(jìn)行深入的理論分析和實證研究，初步實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診、專家進(jìn)社區(qū)、檢查結(jié)果互認(rèn)、儀器共享等良好成效;北京市在西城區(qū)組建局部區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體，建立共同體內(nèi)多點對多點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)化服務(wù)格局，實現(xiàn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢互補(bǔ)。

2 軍內(nèi)外研究現(xiàn)狀

我國軍隊一體化衛(wèi)勤保障模式研究仍在完善階段，向應(yīng)月［4］認(rèn)為，部隊醫(yī)院一體化保障是在部隊衛(wèi)勤建設(shè)轉(zhuǎn)型發(fā)展關(guān)鍵節(jié)點提出的改革思路，符合部隊衛(wèi)生“六種能力”建設(shè)的現(xiàn)實需求，通過完善部隊與醫(yī)院信息聯(lián)通、人員聯(lián)訓(xùn)、技術(shù)聯(lián)接、服務(wù)聯(lián)動的一體化保障機(jī)制，實現(xiàn)醫(yī)院與部隊衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康維護(hù)一體化、醫(yī)療救治一體化、疾病防控一體化、衛(wèi)生戰(zhàn)備一體化、信息平臺一體化。潘雪飛［5］提出，在一定區(qū)域內(nèi)建立跨軍、兵種合并數(shù)家醫(yī)療單位，進(jìn)行資源、人員、設(shè)備重組，形成緊密型醫(yī)院集團(tuán)，按照自身的功能定位重點發(fā)展實力強(qiáng)、有特色的醫(yī)療服務(wù)，增強(qiáng)部隊、地方都急需的應(yīng)付突發(fā)事件的能力，提高基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療水平，使之具備很強(qiáng)的醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理能力。如果區(qū)域內(nèi)有大型軍隊醫(yī)科大學(xué)，以此為龍頭，組建成一校多院型大型集團(tuán)則更為便捷。宋斌［6］等提出，強(qiáng)化平戰(zhàn)時軍隊醫(yī)院對基層部隊的醫(yī)療保障，通過開發(fā)軍隊區(qū)域醫(yī)療信息系統(tǒng)平臺，應(yīng)用遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)，創(chuàng)建軍人電子健康檔案，實現(xiàn)遠(yuǎn)程實時會診、醫(yī)療信息和醫(yī)療資源高度共享，有效解決基層部隊醫(yī)療條件及專業(yè)技術(shù)力量不足等問題。劉立平［7］認(rèn)為，軍隊醫(yī)院可以利用獨(dú)特的優(yōu)勢，如指揮體制順暢，經(jīng)費(fèi)可以調(diào)劑統(tǒng)籌，醫(yī)療資源統(tǒng)一組織等，引入集團(tuán)化管理模式，整合分散優(yōu)勢與有限資源，以實力雄厚、發(fā)展全面的大醫(yī)院為集團(tuán)核心醫(yī)院，帶動集團(tuán)內(nèi)部實施高效運(yùn)營，提高資源利用效率。李朝虹［8］認(rèn)為，在當(dāng)前國家醫(yī)改政策的大環(huán)境下，實行軍隊醫(yī)院區(qū)域性聯(lián)合有很好的可行性。

3 衛(wèi)勤一體化保障發(fā)展與思考

3．1 有助于軍隊適應(yīng)國家新醫(yī)改的要求 2009年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見》和《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》中提出有關(guān)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)發(fā)展需要，通過采取重組和聯(lián)合等方式促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用等意見，使得實行醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域性聯(lián)合、縱向整合醫(yī)療資源、促進(jìn)醫(yī)療要素合理流動成為發(fā)展趨勢，符合國家醫(yī)改的精神。

3．2 有助于軍隊區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源合理配置使用 通過構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體，快速提高基層醫(yī)務(wù)人員的積極性和業(yè)務(wù)水平，有助于使軍隊大醫(yī)院和基層衛(wèi)生資源能夠得到合理的配置和充分的利用，形成軍隊衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，發(fā)揮以點帶面的系統(tǒng)服務(wù)優(yōu)勢，為官兵提供便捷的、不同等級和類型的、連續(xù)性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，通過完善的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，避免過度后送和未及時后送的現(xiàn)象。

3．3 有利于提高部隊衛(wèi)生服務(wù)智能化水平 依托軍隊自有網(wǎng)絡(luò)，推動部隊與醫(yī)院現(xiàn)有主體信息平臺的連通，并依據(jù)需求，開支具有查詢檢索、實時監(jiān)控、統(tǒng)計分析、聯(lián)合會商、輔助決策、下達(dá)指令等完備服務(wù)功能的衛(wèi)勤綜合信息管理平臺，實現(xiàn)醫(yī)院與部隊間健康管理、疾病防控、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)、心理服務(wù)、技能培訓(xùn)等項目的一體聯(lián)運(yùn)、實時聯(lián)通，提高基層部隊衛(wèi)生服務(wù)智能化水平和綜合服務(wù)效率，同時建立完善的轉(zhuǎn)診支持平臺，最大限度解決基層醫(yī)療過度后送和轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難的問題。

3．4 有利于雙向轉(zhuǎn)診流程和支持平臺構(gòu)建 根據(jù)國家發(fā)布的有關(guān)臨床路徑和衛(wèi)勤一體化保障實際情況，從軍隊衛(wèi)勤一體化保障整體角度出發(fā)，制定衛(wèi)勤一體化雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)化流程，建立系統(tǒng)化雙向轉(zhuǎn)診支持平臺，包括轉(zhuǎn)診綠色平臺、下轉(zhuǎn)儲備病房、轉(zhuǎn)診信息共享、專家下沉服務(wù)等。設(shè)計科學(xué)的評價指標(biāo)，包括轉(zhuǎn)診服務(wù)水平、轉(zhuǎn)診服務(wù)速度、轉(zhuǎn)診治療效果、資源利用效率、醫(yī)療保障覆蓋率、官兵滿意度等，對雙向轉(zhuǎn)診的實施效果進(jìn)行綜合評價。

3．5 有利于轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)實現(xiàn) 基于衛(wèi)勤一體化構(gòu)建轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究平臺和信息網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系框架，以轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念為指導(dǎo)，以國家和軍隊重大科研資助體系和標(biāo)志性科研項目為牽引，結(jié)合通用醫(yī)學(xué)研究和軍事醫(yī)學(xué)研究，組織跨學(xué)科、跨專業(yè)協(xié)作研究，實現(xiàn)各學(xué)科的優(yōu)勢互補(bǔ)和有機(jī)融合，以圍繞臨床疑難問題和影響部隊?wèi)?zhàn)斗力問題為焦點，以部隊衛(wèi)生需求為出發(fā)點、科技創(chuàng)新為戰(zhàn)略基點，通過與軍地科研院所和醫(yī)藥科技企業(yè)的深入合作，建立科學(xué)的醫(yī)學(xué)成果轉(zhuǎn)化機(jī)制，增加軍隊醫(yī)院科研“含軍量”和“含新量”，使研究成果快速轉(zhuǎn)化為提高部隊衛(wèi)勤服務(wù)保障能力的“有力武器”。

［1］ Conrad D，Wickizer T，Maynard C，Klastorin T，Lessler D，Ross A，eta－l．Managing care，incentives，and information:an exploratory look ins－ ide the“black box”of hospital efficiency［J］．Health Serv Res，1996(31):235 －259．

［2］ Crosson F J．21st－ century health care－the case for integrated delivery syst－ ems［J］．N Engl J Med，2009(14):1324 －1325．

［3］ Conrad D A，Shortell S M．Integrated health systems:promise and perform－ance［J］．Front Health Serv Manage，1996(13):3 －40．

［4］ 向月應(yīng)，楊 明，陳 勇，等．軍隊醫(yī)院區(qū)域一體化衛(wèi)勤保障平臺及幫帶機(jī)制［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2015，22(2):155－157．

［5］ 潘雪飛．地域性軍隊醫(yī)院改編重組的設(shè)想［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，1998，5(2):106 －107．

［6］ 宋 斌，陳海東，余賽玉，等．軍隊區(qū)域醫(yī)療信息平臺設(shè)計與技術(shù)應(yīng)用［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2010，28(5):387 －389．

［7］ 劉立平，宋啟明．軍隊醫(yī)院引入集團(tuán)化管理模式的探討［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2005，12(4):333 －334．

［8］ 李朝虹，劉瑞峰，吳雁鳴，等．軍隊醫(yī)院區(qū)域性聯(lián)合體系的構(gòu)思［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2002，9(5):401 －402．