祝 宏，鄭守虎

(南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院醫(yī)務部質量管理科，杭州 310007)

醫(yī)療質量管理是療養(yǎng)院管理的核心和永恒主題，質量管理體系構建是醫(yī)療質量管理的核心，對保證和提高療養(yǎng)醫(yī)療質量，促進療養(yǎng)員身心健康，維護和提高軍事作業(yè)能力具有重要意義。本院通過完善質控網絡、推進信息化管理、優(yōu)化標準結構、重視環(huán)節(jié)質量建設和機制創(chuàng)新等，對醫(yī)療質量管理體系的構建進行有益探索，提高醫(yī)療質量控制的效能。

1 建立醫(yī)療質量管理組織體系

健全的質控組織網絡是醫(yī)療質量管理實踐的基礎和組織保障。質量管理理論不會自動發(fā)揮作用，只有通過組織機構縱橫聯動抓落實、人機結合做分析，才能帶領從事醫(yī)療活動的團隊遵循正確的理論并付諸正確的實踐［1］。療養(yǎng)院建立三級質量管理組織，完善四級質量控制網絡，分別為杭療(院級)——療區(qū)(區(qū)級)——科室三級質量管理組織，以及療區(qū)——機關職能部門——業(yè)務科室(質控小組)——獨立個體(質控主體)四級質量控制網絡［2］，在院、區(qū)兩級機關設立職能部門，明確各級質控組織的工作制度及職責分工。

各級質控組織在強化基礎質量建設的同時，以環(huán)節(jié)質量控制為主，環(huán)節(jié)質控和終末質控相結合，實行“四全監(jiān)控”機制，即全員、全崗、全項、全程監(jiān)控，確保質量管理無盲區(qū)、無斷點。建立自上而下的質量監(jiān)控和自下而上的質量反饋控制網絡［3］。通過雙向運行反饋機制促進院區(qū)領導、職能部門和業(yè)務科室及獨立個體之間的溝通和互動，在全院上下形成層級管理和全面質量管理的格局。

2 采用信息化手段優(yōu)化技術標準體系

信息化質控建設過程本身就是一個優(yōu)化醫(yī)療服務業(yè)務流程、改進質量管理模式、提高質控工作效率的過程。利用療養(yǎng)院信息管理系統(tǒng)對醫(yī)療質量進行動態(tài)監(jiān)控也是療養(yǎng)院信息化建設發(fā)展的趨勢。隨著新版軍隊療養(yǎng)院信息管理系統(tǒng)的運行，以電子療案系統(tǒng)、PACS(Picture Archiving and Communications Systems，區(qū)域醫(yī)學影像存儲與傳輸系統(tǒng))、LIS(Laboratory Information Systen，實驗室管理信息系統(tǒng))為數據源，構建集療案質控、關鍵環(huán)節(jié)、診療支持及警示幫助、療養(yǎng)管理指標統(tǒng)計于一體的動態(tài)有序質控系統(tǒng)，實現環(huán)節(jié)質控和終末質控互補、實時缺陷監(jiān)控與動態(tài)糾偏反饋互動，科室質控與個體質控互促，從而保證醫(yī)療質量持續(xù)改進［4］。把技術標準體系融入信息系統(tǒng)建設中，搭建科學、規(guī)范、高效的醫(yī)療質量監(jiān)控平臺，使療養(yǎng)院質量管理實現信息化、網絡化、平臺化，提高質控的效率與水平。

2．1 規(guī)范療養(yǎng)醫(yī)療文書書寫 依據原國家衛(wèi)生部編寫的《病歷書寫規(guī)范》、總后衛(wèi)生部編寫的《軍隊療養(yǎng)院療養(yǎng)工作手冊》《軍隊療養(yǎng)院療養(yǎng)記錄檔案格式》和《療養(yǎng)技術常規(guī)》中有關療案書寫要求，修訂和調整療案管理制度及標準，制定符合本院實際情況的《療養(yǎng)醫(yī)療文書書寫規(guī)范和管理規(guī)定》《運行療案考核內容及標準》和《醫(yī)技科室質量考核標準》等，對電子療案的模式進行統(tǒng)一和規(guī)范，并根據相關制度設定質控規(guī)則和權限，嵌入電子療案系統(tǒng)，通過系統(tǒng)警示確保療案書寫規(guī)范性、及時性。

2．2 加強質量設計和操作環(huán)節(jié)質控 根據現代療養(yǎng)需求新特點，對傳統(tǒng)醫(yī)療服務全流程進行優(yōu)化再造，為每個操作單元建立醫(yī)療缺陷監(jiān)控及環(huán)節(jié)質量警示分析系統(tǒng)——質量控制信息系統(tǒng)，對質控信息化系統(tǒng)各模塊功能不斷開發(fā)拓展，隨時準確地捕捉和報告相關醫(yī)療服務過程，加強各醫(yī)療環(huán)節(jié)缺陷的防范［4］。①醫(yī)療文書質控功能。在電子療案系統(tǒng)中建立具有診療標準、信息反饋和統(tǒng)計分析功能的實時監(jiān)控網，采取直接抽取和定點抽樣相結合的方式，對療案系統(tǒng)進行監(jiān)控，找出存在的問題和缺陷，自動記錄與反饋，促進醫(yī)務人員進行及時改正和完善［5］。②診療支持及自動提示功能。系統(tǒng)設置強制性的質控節(jié)點，對醫(yī)師的操作流程進行規(guī)范。如對特勤療養(yǎng)航空醫(yī)學訓練項目、內容和結果評定等進行必要規(guī)定;對不正常的檢查報告、藥物的配伍禁忌及設定的使用時間和方式等，予以菜單式提醒與警示;幫助醫(yī)師及時完善關鍵工作，確保療養(yǎng)質量。③環(huán)節(jié)質量管控功能。重點是對入院體檢、保健療養(yǎng)和康復矯治、健康鑒定結論三個階段環(huán)節(jié)質量的管理。主要體現在個性化療養(yǎng)計劃制定、體檢項目落實及結果反饋，以及診斷確定后療養(yǎng)方法的實施過程及療效評估等環(huán)節(jié)的管控。④醫(yī)師權限控制功能。對各級醫(yī)師進行權限設定，落實醫(yī)療活動的三級醫(yī)師負責制和醫(yī)學訓練?？漆t(yī)師負責制，規(guī)范上級醫(yī)師對下級醫(yī)師履行指導和監(jiān)督的職責，如一般處方權、運動處方權、醫(yī)學訓練及測評權限、療案審簽權限等。⑤療養(yǎng)管理指標統(tǒng)計。通過數據庫信息集成，自動生成包括工作效率、體檢與診斷質量、療養(yǎng)效果、療養(yǎng)護理質量和療養(yǎng)管理質量等所需的質量管理指標，取代以往手工統(tǒng)計分析，提高系統(tǒng)管理效率和準確率。同時，將質量管理延伸至每一個工作者個體，提高質量管理的精細度，整體水平大幅提高。

3 開展療養(yǎng)臨床路徑管理

臨床路徑管理是兼顧醫(yī)療質量管理和病種管理的現代醫(yī)療管理重要手段，國外對于臨床路徑的運用已很成熟，病種已經從急性病向慢性病，從單一臨床管理向醫(yī)院管理擴展［6］。本院在干部療養(yǎng)區(qū)選擇高血壓、冠心病、糖尿病等療養(yǎng)員常見病、多發(fā)?。?－8］，特勤療養(yǎng)區(qū)選擇特殊療養(yǎng)群體即軍隊特勤人員，率先開展有療養(yǎng)特色的臨床路徑管理模式——療養(yǎng)路徑［9］。療養(yǎng)院成立臨床路徑委員會和質量管理辦公室，設立領導組和專家組，療養(yǎng)科室建立臨床路徑實踐小組，由科主任和護士長負責，帶領科室人員按臨床路徑模式落實療養(yǎng)計劃，按計劃準備、方案設計、臨床應用、總結評估四個階段具體實施［10］。

療養(yǎng)路徑的實施規(guī)范了療養(yǎng)流程、醫(yī)療行為和全程管理，更直觀地將質量評價落實到療養(yǎng)的全流程中，加強了療養(yǎng)各環(huán)節(jié)的銜接，增強了醫(yī)療和訓練等活動的計劃性和合理性，避免“過度醫(yī)療”或“醫(yī)療不足”的雙重現象。與傳統(tǒng)臨床路徑具有共同點但又有其自身的特性，既可以具體到對某一疾病的病種管理，又能寬泛地針對某一特定人群或狀態(tài)的療養(yǎng)管理。開展療養(yǎng)路徑管理，實現由粗放管理向精確管理、定性管理向定量管理、經驗管理向科學管理的轉變，提升療養(yǎng)院全面質量管理理念和能力。

4 培育質量文化

4．1 注重質量意識養(yǎng)成 營造質量文化氛圍 建立“三生一員”即畢業(yè)生、進修生、實習生和新調入人員的崗前培訓制度［11］，組織學習國家和軍隊各項衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)章制度、質控標準等;定期開展對各級各類人員進行系統(tǒng)的“基礎理論、基本知識、基本技能”授課和訓練，達到“三基”再培訓覆蓋率100%、考核通過率100%。通過質量教育、宣傳和培訓，增強全院醫(yī)務人員的質量意識、責任意識和法規(guī)意識，提高從業(yè)人員的職業(yè)素養(yǎng)，在全院營造一種人人重視質量的文化氛圍。

4．2 強化質量管控力度 促進持續(xù)質量改進 開展形式多樣的質量檢查，保持質量檢查講評高壓態(tài)勢，提高各級質控意識和能力。①利用院內網絡系統(tǒng)，在網上進行質量缺陷實例講評，做到有的放矢;②結合大項療養(yǎng)任務，不定期查找薄弱環(huán)節(jié)，解決現實難題;③每季度出版一期《杭療質量管理》刊物，通報共性問題和突出個性問題，講評質控難點和熱點問題，介紹質控經驗和最新質量管理方法;④每年組織兩次年度醫(yī)療質量大檢查，開展專家現場講評和網絡視頻質量講評。靈活多樣的質量缺陷實例講評，觸動大、效果好，克服人犯我亦犯且屢犯不止的頑疾，達到及時整改、自覺整改和不斷提高的目的。

4．3 借助獎懲措施 把握質控方向 把環(huán)節(jié)和終末質量優(yōu)劣與科室、個人績效相結合，除一定的經濟獎懲外，還與年終科室、個人的達標、評優(yōu)、評獎直接掛鉤，作為事前預防警示和事后教育管理的補充措施，引導各級工作人員從日常要我質控轉換為我要質控、相互質控的主動質控，從而形成科室間相互比優(yōu)、科室內人人參與的質量管理良性機制。

5 建立臨床危急值報告制度

為確保臨床醫(yī)師及時獲取臨床“危急值”，規(guī)范危、急情況處理流程，保障醫(yī)療安全和質量，療養(yǎng)院建立了《臨床“危急值”報告制度》。確定臨床“危急值”項目及范圍，即生化檢驗、臨檢、微生物檢驗、醫(yī)學影像、超聲、心電圖和病理檢查七部分。醫(yī)技科室在檢查過程中一旦發(fā)現臨床“危急值”，經審核確定后立即電話通知相關科室經管醫(yī)師或值班醫(yī)師，雙方同時做好電話記錄，信息系統(tǒng)同步發(fā)送提醒短信至開立醫(yī)囑的醫(yī)師手機上，并通過電子療案的警示系統(tǒng)告知該醫(yī)師，同時還將警示信息轉發(fā)至院級質控部門工作站，質控人員通過電子療案系統(tǒng)查看經管醫(yī)師是否對臨床“危急值”進行處理，是否將處理措施記錄在療程記錄中。通過嚴格落實臨床“危急值”報告制度，監(jiān)督和追蹤相關事項的實時處理，強化對危急重癥病例的安全管理，消除安全隱患，提高醫(yī)療質量和救治水平。

6 實施臨床合理用藥與合理膳食療養(yǎng)的干預管理

6．1 開展處方和醫(yī)囑點評工作 每周對門診處方和住院醫(yī)囑進行抽樣點評，對不合理用藥及時進行干預。對不合理處方和醫(yī)囑所涉及的科室和當事人通過院周會、科主任例會、院內網絡等多種形式進行通報。對多次出現質量缺陷或情節(jié)嚴重者予以暫停處方權，實行離崗再培訓，待考核通過后再次申請報批。經過持續(xù)的點評分析、跟蹤問效、警示教育，全院各科室醫(yī)務人員對安全、合理、經濟使用藥品的認識不斷加強，臨床用藥得到了規(guī)范。

6．2 推行“臨床藥師和臨床營養(yǎng)師”工作機制 打破傳統(tǒng)藥師和營養(yǎng)師工作習慣，明確臨床藥師和營養(yǎng)師作為臨床科室療養(yǎng)工作團隊一員，定期參與臨床科室主任查房、病例討論和科室會診。對藥療和食療實施指導，與醫(yī)師協(xié)商優(yōu)化個性化療養(yǎng)方案。建立“臨床藥師和營養(yǎng)師工作站”，并通過工作站審核醫(yī)囑，與科室形成雙向互動，及時向臨床提出專業(yè)建議。

通過實施臨床藥師和臨床營養(yǎng)師干預工作模式，臨床藥師、臨床營養(yǎng)師和醫(yī)師三者之間，以及與療養(yǎng)員之間都增進交流與溝通，對促進合理用藥、合理膳食，提高療養(yǎng)質量具有重要作用。

醫(yī)療質量是療養(yǎng)院的核心競爭力，是軍隊療養(yǎng)員維護健康，延長和提高軍事作業(yè)能力的根本保障?？梢灶A見，隨著軍隊研究型療養(yǎng)院發(fā)展的深入實施，將會對醫(yī)療質量提出更高的要求，構建療養(yǎng)院質量管理體系，健全質量指標體系及考核評價體系，創(chuàng)新質量管理運行機制，將在推進療養(yǎng)醫(yī)療質量穩(wěn)步提升、療養(yǎng)院可持續(xù)性發(fā)展中發(fā)揮重要作用。

［1］ 許紅民．醫(yī)療質量“士”型管理初探［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2012，19(2):120 －121．

［2］ 祝 宏，鄭守虎．加強療養(yǎng)檔案管理的實踐［J］．東南國防醫(yī)藥，2010，12(5):460 －461．

［3］ 趙永光．軍隊療養(yǎng)院建設思考與實踐［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:75－76．

［4］ 祝 宏，鄭守虎．軍隊療養(yǎng)院質量控制系統(tǒng)建設與應用［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2015，22(3):228 －229．

［5］ 龍仕柏．醫(yī)院信息化在精細化管理中的作用思考［J］．中華現代醫(yī)院管理雜志，2010(6):3－4．

［6］ Topal B，Peeter G，Verbert A，et al．Outpatient laparoscopiccholecystectomy:clinical pathway implementation is efficient andcost effective and increase hospital bed capacity［J］．Surg Endose，2007，21(7):1142 －1146．

［7］ 孫清華，董曉敏．臨床路徑在高血壓專病療養(yǎng)中的應用［J］．中華保健醫(yī)學雜志，2009，11(1):43 －45．

［8］ 孫清華，董曉敏，許秀娟．臨床路徑在糖尿病專病療養(yǎng)中實施效果分析［J］．中華保健醫(yī)學雜志，2010，12(1):55 －57．

［9］ 祝 宏，鄭守虎，黃廣杰．療養(yǎng)路徑在療養(yǎng)院質量管理中的實踐效果與思考［J］．中國療養(yǎng)醫(yī)學，2011，20(4):309 －310．

［10］董茂生，孫清華．軍隊療養(yǎng)院實施臨床路徑促進醫(yī)療質量的效果及意義［J］．東南國防醫(yī)藥，2010，12(4):357 －359．

［11］祝 宏，黃廣杰，鄭守虎．電子病案書寫質量管理做法［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2011，18(6):599 －600．