伍 琳,許 蘋,連 斌

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院醫(yī)教部，上海 200433；2.第二軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)教研室，上海 200433;3.第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院，上海 200433)

神經(jīng)外科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)警機(jī)制

伍 琳1,許 蘋2,連 斌3*

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院醫(yī)教部，上海 200433；2.第二軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)教研室，上海 200433;3.第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院，上海 200433)

檢索近年來神經(jīng)外科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)警機(jī)制研究相關(guān)文獻(xiàn)，從神經(jīng)外科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)、影響因素、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制研究三方面對(duì)已有研究進(jìn)行分析和述評(píng)。提出神經(jīng)外科作為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)科室，應(yīng)全面建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，把牢三個(gè)“關(guān)口”，即患者入院前即簽訂醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知書以降低患者期望值；住院期間根據(jù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警級(jí)別針對(duì)性實(shí)施干預(yù)措施，防止醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生；出院后繼續(xù)宣教、定期隨訪，防止后續(xù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。通過以上措施達(dá)到降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者利益，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)損失的目的。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；神經(jīng)外科；預(yù)警機(jī)制

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(12)：1147-1149.

醫(yī)療工作是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)、高技術(shù)的活動(dòng)，作為醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)該清醒地認(rèn)識(shí)到其執(zhí)業(yè)行為的高風(fēng)險(xiǎn)性和日趨嚴(yán)峻的形勢(shì)，采取積極主動(dòng)的措施，加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范[1]。我國(guó)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制研究正逐步展開，但神經(jīng)外科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)警機(jī)制研究尚處在起步階段，本文從神經(jīng)外科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)、影響因素及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制三方面對(duì)已有研究進(jìn)行分析和述評(píng)。

1 資料與方法

1.1 資料來源檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)，以及維普資訊數(shù)據(jù)庫(kù)近年來神經(jīng)外科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)警機(jī)制相關(guān)研究文獻(xiàn)165篇，通過閱讀摘要初步納入42篇，通過閱讀全文并篩選中文核心期刊或科技核心期刊，最終納入文獻(xiàn)23篇。

1.2 研究方法采用描述性方法，對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行分析和述評(píng)，歸納神經(jīng)外科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)及影響因素，對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警研究現(xiàn)狀進(jìn)行分析，提出作者觀點(diǎn)。

2 神經(jīng)外科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)

2.1 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)神經(jīng)外科在外科系統(tǒng)中屬于專業(yè)性較強(qiáng)的高風(fēng)險(xiǎn)學(xué)科,絕大多數(shù)患者的病情危重，醫(yī)治后并發(fā)癥及后遺癥較多，病死率相對(duì)較高，醫(yī)治時(shí)稍有疏忽，很容易引發(fā)醫(yī)療糾紛[2],導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。李影等的調(diào)查顯示2010—2014年北京某鑒定中心受理的500件醫(yī)療糾紛鑒定中，神經(jīng)外科在醫(yī)療糾紛高發(fā)科室中位于第五位[3]。

2.2 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)后果嚴(yán)重神經(jīng)外科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后，常常導(dǎo)致患者意識(shí)及神經(jīng)功能障礙、顱內(nèi)感染甚至植物生存狀態(tài)等嚴(yán)重后果，使患者住院周期延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加。因此，神經(jīng)外科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)極易導(dǎo)致糾紛及醫(yī)療賠付事件，王娟等的調(diào)查顯示，某三甲醫(yī)院113例糾紛賠付中，神經(jīng)外科糾紛賠付金額最高[4]。

2.3 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生多情況緊急神經(jīng)外科臨床急診多，患者病情變化快，對(duì)醫(yī)務(wù)人員要求高，要在極短時(shí)間內(nèi)對(duì)患者病情做出正確判斷及處置。例如發(fā)生枕骨大孔疝的患者，病情變化往往只有幾分鐘，醫(yī)務(wù)人員甚至沒有機(jī)會(huì)查看瞳孔變化，患者呼吸、心跳就已經(jīng)停止，這在專科技術(shù)水平層面對(duì)醫(yī)務(wù)人員提出更高的要求，也無(wú)形中增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的幾率。

2.4 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)處理困難神經(jīng)系統(tǒng)的復(fù)雜性或患者個(gè)體差異性常難以被患者家屬完全理解，在治療結(jié)果不盡如人意，甚至發(fā)生殘疾、死亡等嚴(yán)重后果時(shí)，醫(yī)患雙方對(duì)發(fā)生后果的原因各執(zhí)己見，常不能達(dá)成一致?；颊呒覍俪?huì)提出超出常規(guī)的治療目標(biāo)或要求，如要求將患者陳舊性器質(zhì)性神經(jīng)功能障礙治療至完全正常，嚴(yán)重影響醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后的處理。

3 神經(jīng)外科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)影響因素

國(guó)內(nèi)學(xué)者將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)影響因素主要?dú)w納為醫(yī)方、患方、社會(huì)三個(gè)方面[5-10]，具體在神經(jīng)外科領(lǐng)域主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

3.1 醫(yī)方因素

3.1.1 管理因素 醫(yī)院的整體管理運(yùn)行尤其是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理直接影響著神經(jīng)外科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。比如醫(yī)院是否設(shè)有風(fēng)險(xiǎn)管理組織機(jī)構(gòu)、建立風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案；是否有健全的規(guī)章制度和操作流程；各部門間及醫(yī)師之間溝通是否順暢有效等?？剖覍用妫剖覂?nèi)部未進(jìn)行規(guī)范化管理，對(duì)各類并發(fā)癥和可能發(fā)生的意外缺乏術(shù)前討論機(jī)制和術(shù)后處理預(yù)案；對(duì)神經(jīng)外科突發(fā)性創(chuàng)傷或其他高危因素缺少重視，各項(xiàng)工作制度執(zhí)行缺乏力度等也會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)[11]。

3.1.2 醫(yī)務(wù)人員因素 部分低年資醫(yī)務(wù)人員缺少臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)緊急救治過程中出現(xiàn)的異常情況不能及時(shí)正確處理，對(duì)出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥估計(jì)不足或不夠重視，導(dǎo)致患者預(yù)后不良。部分醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，不遵守各項(xiàng)規(guī)章制度及操作流程；法律意識(shí)薄弱，未及時(shí)簽署各項(xiàng)知情同意書或病歷書寫不符合規(guī)范[12]；還有醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識(shí)淡漠，缺少人文關(guān)懷思想，缺少與患者及家屬充分的溝通交流從而導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。

3.2 患方因素

3.2.1 患者病情 神經(jīng)外科危急重癥患者多、病情復(fù)雜變化快，危急搶救操作較多，許多患者表達(dá)障礙、病情檢測(cè)困難，預(yù)后不良，這些都增加神經(jīng)外科醫(yī)療工作風(fēng)險(xiǎn)[13]。

3.2.2 患方期望值高 患者及家屬因?qū)Σ∏榧搬t(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)不了解，對(duì)手術(shù)結(jié)果抱有不符合實(shí)際的期望，對(duì)某些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚不能解決的疾病沒有充分的認(rèn)識(shí)，對(duì)出現(xiàn)的病情變化和治療的不同結(jié)果準(zhǔn)備不足，不能接受花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用而沒有根治疾病或人財(cái)兩空。

3.2.3 經(jīng)濟(jì)因素 由于社會(huì)及醫(yī)療保障體系未普及、完善，部分患者家庭生活收入較低，生活水平低下，往往文化水平也較低，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用承受力最敏感，沖突時(shí)有發(fā)生?；挤狡髨D以糾紛方式來拒付治療費(fèi)用，特別是在出現(xiàn)并發(fā)癥后，往往認(rèn)定醫(yī)院有過失，希望得到賠償。

3.3 社會(huì)因素

3.3.1 醫(yī)療保障體制 政府財(cái)政投入不足，導(dǎo)致醫(yī)院的生存和發(fā)展過于依靠服務(wù)收費(fèi)，激勵(lì)機(jī)制扭曲，實(shí)施以藥養(yǎng)醫(yī)，徒增患者的負(fù)擔(dān)，推行醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)化等導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系惡化，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)增加。

3.3.2 社會(huì)環(huán)境作用 新聞媒體和輿論導(dǎo)向?qū)︶t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)影響較大。媒體對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一些負(fù)面的、不客觀的、帶感情色彩的報(bào)道，使民眾對(duì)整個(gè)衛(wèi)生行業(yè)的信任度降低。

4 神經(jīng)外科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制研究

國(guó)內(nèi)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的研究主要分為兩大類，一是管理角度的理論、應(yīng)用分析研究；二是臨床風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警方法的適用性研究[14]。神經(jīng)外科領(lǐng)域同樣如此。

4.1 管理角度徐立權(quán)等認(rèn)為，應(yīng)通過提高認(rèn)識(shí)、進(jìn)行系統(tǒng)干預(yù)、建立風(fēng)險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)、環(huán)境建設(shè)及溝通交流等加強(qiáng)神經(jīng)外科風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防和管理[15]。王瓊書等認(rèn)為，不重視外院病理報(bào)告的再審核和新技術(shù)的濫用也是導(dǎo)致神經(jīng)外科風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的重要因素，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)自身法制建設(shè)，端正服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療水平，增強(qiáng)自身防御風(fēng)險(xiǎn)的能力[11]。賈金秀通過對(duì)38例護(hù)理危機(jī)事件從疾病、藥物、患者因素等方面原因分析，提出神經(jīng)外科護(hù)理工作需通過預(yù)警評(píng)估、提高可視度、動(dòng)態(tài)調(diào)配人力、維護(hù)環(huán)境安全等一系列防范措施，達(dá)到控制護(hù)理危機(jī)事件發(fā)生的目的[16]。

4.2 臨床適用性研究醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警在臨床適用性的研究主要集中于各種臨床評(píng)分，如早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)(NEWS)與改良早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)(MEWS)等在臨床醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警應(yīng)用價(jià)值中的探討[17]。李麗卿對(duì)重癥腦外傷患者行CT檢查前實(shí)施改良早期預(yù)警評(píng)分，MEWS≥8分提示患者隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)，應(yīng)立即搶救并充分告知患者家屬，有效降低檢查過程中患者的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[18]。王紅娟等應(yīng)用諾頓壓瘡評(píng)分對(duì)神經(jīng)外科重癥患者進(jìn)行評(píng)分，設(shè)立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，針對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)警程序護(hù)理，有效降低神經(jīng)外科重癥患者壓瘡發(fā)生率[19]。鄒志浩等利用無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)高血壓腦出血后血腫擴(kuò)大進(jìn)行預(yù)警研究，指出無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可成為早期預(yù)警高血壓腦出血后血腫再擴(kuò)大的有效監(jiān)測(cè)手段，而以血腫側(cè)與健側(cè)顱內(nèi)壓的差值作為觀察指標(biāo)使預(yù)警更為早期和敏感[20]。

5 討 論

國(guó)內(nèi)神經(jīng)外科?？漆t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理及預(yù)警機(jī)制研究處于起步階段，?？漆t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警臨床實(shí)踐研究較少，尚無(wú)神經(jīng)外科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型研究，預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)設(shè)定不明確，且現(xiàn)有風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理系統(tǒng)研究尚未將管理層面和?？葡到y(tǒng)評(píng)估有效結(jié)合，研究較片面。綜合已有的研究，結(jié)合神經(jīng)外科醫(yī)療現(xiàn)狀，提出以下建議。

5.1 建立神經(jīng)外科?？漆t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)神經(jīng)外科作為高風(fēng)險(xiǎn)科室，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有研究成果及具體實(shí)際情況，全面建立系統(tǒng)的?？漆t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)。如提高醫(yī)院重視程度，建立健全醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理組織機(jī)構(gòu)及崗位責(zé)任體系、建立不良事件上報(bào)系統(tǒng)、開發(fā)應(yīng)用患者安全技術(shù)、建立職業(yè)保險(xiǎn)等。尤其應(yīng)利用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，結(jié)合管理學(xué)層面及?？葡到y(tǒng)評(píng)估，建立神經(jīng)外科風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警相關(guān)因素模型，若能根據(jù)單病種或疾病診斷相關(guān)組概念，以臨床路徑為基礎(chǔ)，建立神經(jīng)外科單病種或疾病診斷相關(guān)組醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型則更為理想。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，科學(xué)設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，以達(dá)到針對(duì)性地實(shí)施預(yù)警干預(yù)措施，切實(shí)降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的目的[21-23]。另外，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)影響因素中，醫(yī)務(wù)人員人格特征、心理素質(zhì)也會(huì)影響醫(yī)患關(guān)系，導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，建議將醫(yī)務(wù)人員人格特征、心理素質(zhì)一并納入研究中。

5.2 建立患者住院全程醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)措施對(duì)住院患者實(shí)施全程醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)措施，重點(diǎn)要把牢“三個(gè)關(guān)口”?！暗谝魂P(guān)”，患者入院前，實(shí)施醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警“關(guān)口前移”，即門診醫(yī)師對(duì)患者病情進(jìn)行全面評(píng)估，包括疾病進(jìn)展、心理狀況、家庭一般狀況等。針對(duì)患者的具體情況對(duì)患者及家屬進(jìn)行針對(duì)性的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)宣教，可簽訂醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知書等，以達(dá)到使患者及家屬正視醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、降低過高醫(yī)療期望值的目的。對(duì)于存在焦慮、抑郁甚至自殺傾向的患者及時(shí)請(qǐng)心理科會(huì)診，實(shí)施干預(yù)，防止意外發(fā)生?！暗诙P(guān)”，利用根本原因分析法，找出患者發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的根本原因，在患者住院期間，對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)實(shí)施預(yù)警及干預(yù)措施，防止醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。神經(jīng)外科患者多數(shù)需行外科手術(shù)，由于疾病本身、手術(shù)創(chuàng)傷及患者個(gè)體性差異等多方面原因，患者在住院期間的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)會(huì)發(fā)生變化，這要求醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，特別是患者手術(shù)后及病情發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)注意對(duì)其進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警干預(yù)。“第三關(guān)”，出院時(shí)，對(duì)病情暫時(shí)控制但易復(fù)發(fā)，預(yù)后不良的患者再次宣教，并在出院后定期隨訪，使患者及家屬正確面對(duì)現(xiàn)實(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情反復(fù)，對(duì)再次復(fù)發(fā)時(shí)的疾病預(yù)后有客觀認(rèn)識(shí)，預(yù)防再次就醫(yī)時(shí)因疾病本身預(yù)后不良而造成的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

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(2015-07-28收稿 2015-10-29修回)

(本文編輯 胡友花)

Neurosurgery Medical Risks and Precaution Mechanism

WU Lin1,XU Pin2,LIAN Bin3*

(1.Department of MedicalAffairs and Education, Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital, Second Military Medical University，Shanghai 200433；2.Department of Health Administration, Faculty of Health Service,Second Military Medical University，Shanghai 200433;3.Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital, Second Military Medical University，Shanghai 200433)

We analyzed and reviewed the specialty, influential factors and precaution mechanism of neurosurgery medical risks after searching the literatures in the past few years regarding neurosurgery medical risks and precaution mechanism. For neurosurgery is one of the departments with high medical risks, the precaution system of medical risks should be established and three “key points” must be remembered. First of all, “medical risks informing note” need to signed to balance the anticipation of patients. Secondly, health-care workers should implement invention measures to prevent medical risks according to medical risks precaution levels. Eventually, medical personnel ought to propagate and follow up regularly. The key points mentioned above can decrease medical risks, safeguard benefits of patients and cut down the loss of medical institution.

medical risks; neurosurgery department; precaution mechanism

國(guó)家社科基金重點(diǎn)項(xiàng)目(14AGL020)

伍 琳，女，碩士；電話：021-65564166

連 斌，E-mail lb801@163.com

10.16770/J.cnki.1008-9985.2015.12.018

R 197.32

A

1008-9985(2015)12-1147-03