竇國(guó)睿，蔡 莉，王雨生

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院眼科，西安 710032)

眼科?？菩詮?qiáng)，不同于內(nèi)、外、婦、兒等科室，其臨床授課時(shí)間短、操作細(xì)膩、掌握周期長(zhǎng)，特別需要醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐中理論知識(shí)與實(shí)際操作相結(jié)合以達(dá)到融會(huì)貫通的目的。然而，軍醫(yī)學(xué)員在眼科的臨床實(shí)習(xí)存在一定程度的主動(dòng)性不強(qiáng)、操作實(shí)踐受限等問題，眼科臨床實(shí)踐培訓(xùn)的質(zhì)量亟待提高。自2010年開始的全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽促進(jìn)了臨床實(shí)踐教學(xué)模式的改革。其涵蓋多個(gè)學(xué)科，內(nèi)容涉及醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、臨床技能、臨床思維、人文關(guān)懷、法律法規(guī)等多個(gè)方面，為每個(gè)醫(yī)學(xué)生提高臨床實(shí)踐能力提供良好機(jī)會(huì)。2012年以來，本院眼科以參加大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽的培訓(xùn)為契機(jī)，抽調(diào)指定教員進(jìn)行參加臨床技能競(jìng)賽的培訓(xùn)、考核及學(xué)習(xí)觀摩比賽，針對(duì)眼科臨床實(shí)踐教學(xué)中存在的問題，不斷摸索總結(jié)管理和教學(xué)方法，將傳統(tǒng)眼科教學(xué)與臨床技能競(jìng)賽教學(xué)相結(jié)合，以賽促學(xué)，學(xué)員在競(jìng)賽中屢獲佳績(jī)的同時(shí)，眼科臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量也在不斷提高［1］。

1 眼科臨床實(shí)踐中的問題

1．1 眼科學(xué)科的特殊性影響學(xué)員學(xué)習(xí)的主動(dòng)性 眼科是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)員必修課程之一，其病種涵蓋從眼表到眼底的數(shù)百種疾病，呈現(xiàn)多樣復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，且需特殊的輔助檢查。然而，在軍醫(yī)院校中，學(xué)員由于一部分的課時(shí)需要進(jìn)行軍事課學(xué)習(xí)，臨床醫(yī)學(xué)課時(shí)受到壓縮，分配至眼科學(xué)的理論課教學(xué)僅有20課時(shí)，而學(xué)員在眼科見實(shí)習(xí)往往只有1～2周的時(shí)間。在這么短的時(shí)間中，許多學(xué)員的眼科理論知識(shí)掌握得并不扎實(shí)，專業(yè)的檢查方法也沒有完全掌握。另外，多數(shù)學(xué)員畢業(yè)后即分配至基層的部隊(duì)和醫(yī)院，成為眼科?？漆t(yī)師的機(jī)會(huì)小。加之在臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試和考研中，眼科等?？苾?nèi)容與考點(diǎn)的密切性弱，從應(yīng)試角度出發(fā)個(gè)別學(xué)員不愿在眼科實(shí)習(xí)中投入過多精力，而愿意將重點(diǎn)放在內(nèi)、外、婦、兒等大學(xué)科。多種因素致使許多學(xué)員在眼科實(shí)習(xí)主動(dòng)性不高。

1．2 眼科技能的專業(yè)性限制學(xué)員學(xué)習(xí)的全面性 想要獲得臨床技能的經(jīng)驗(yàn)，其必不可少的步驟就是臨床實(shí)踐的積累。眼科臨床教學(xué)涉及大量的臨床操作，例如眼底鏡檢查、淚道沖洗、結(jié)膜下穿刺、角膜異物剔除等。這些操作?？菩詮?qiáng)，在理論學(xué)習(xí)中沒有課時(shí)進(jìn)行專門講解，在臨床實(shí)踐中掌握需要適當(dāng)?shù)挠?xùn)練，操作不當(dāng)可能會(huì)給患者造成不同程度的傷害。此外，眼科手術(shù)由于參加手術(shù)人員少，操作精細(xì)，對(duì)參觀人員和手術(shù)人員人數(shù)的制約，造成多數(shù)實(shí)習(xí)生常常無法進(jìn)入手術(shù)室或參與手術(shù)。這些因素使得以前在對(duì)學(xué)員的培養(yǎng)多依賴講課、觀摩，使得臨床實(shí)踐呈弱化或下降趨勢(shì)，減少學(xué)員參與臨床診療的機(jī)會(huì)，限制學(xué)員學(xué)習(xí)的全面性［2］。

2 以賽促學(xué)在眼科臨床實(shí)踐教學(xué)中的整體規(guī)劃和運(yùn)用

2．1 對(duì)各級(jí)醫(yī)師再培訓(xùn) 提高師資隊(duì)伍教學(xué)水平自本校參加全國(guó)醫(yī)學(xué)生臨床技能競(jìng)賽以來，參賽學(xué)員是從實(shí)習(xí)學(xué)員中通過校內(nèi)資格賽選拔得出。無論是初期的選拔賽還是后期的地區(qū)、全國(guó)賽，這不僅是學(xué)生之間的比賽，更是教師教學(xué)水平的較量。培訓(xùn)教師水平的高低直接決定培訓(xùn)效果、質(zhì)量。

為配合臨床技能大賽專項(xiàng)培訓(xùn)，提高實(shí)習(xí)帶教教員教學(xué)水平，本科室設(shè)立多級(jí)教員責(zé)任制，即主管教學(xué)的科室副主任為總體督導(dǎo)，2～3名高級(jí)職稱教員為指定教員，青年教員為學(xué)員一對(duì)一的責(zé)任教員。通過開展青年教授師資培養(yǎng)專題培訓(xùn)、醫(yī)院臨床教學(xué)示范課觀摩、兄弟院校參觀進(jìn)修等活動(dòng)，加強(qiáng)帶教教員的業(yè)務(wù)水平;通過制定臨床教學(xué)計(jì)劃和布置教學(xué)任務(wù)，定期檢查教學(xué)記錄，督促青年教員按照科室規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的臨床教學(xué)工作;通過有計(jì)劃、有組織地對(duì)青年醫(yī)師進(jìn)行臨床基本功的培訓(xùn)，保證教學(xué)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量;通過上級(jí)高資歷醫(yī)師的教學(xué)監(jiān)督和指導(dǎo)，增強(qiáng)青年教員的帶教意識(shí)，明確從事臨床教學(xué)是對(duì)自己的一種提高。此外，由于臨床競(jìng)賽項(xiàng)目不單涉及到一個(gè)專業(yè)或是一門課程，一個(gè)考點(diǎn)往往涉及多個(gè)專業(yè)知識(shí)，本科室專門在每周一次的晚間業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)中邀請(qǐng)兄弟科室講學(xué)，學(xué)習(xí)其他專業(yè)涉及眼部相關(guān)的知識(shí)和研究進(jìn)展，拓寬臨床教員的知識(shí)面。通過系列措施，科室已將臨床實(shí)習(xí)帶教作為教學(xué)工作的重中之重，多名帶教教員被醫(yī)院評(píng)選為優(yōu)秀實(shí)習(xí)帶教教員［3］。

2．2 加強(qiáng)教學(xué)的規(guī)范化 保證學(xué)員足夠的臨床實(shí)踐操作 在臨床技能競(jìng)賽中，眼科的?？茩z查及常規(guī)操作技能是實(shí)習(xí)學(xué)生實(shí)踐能力考核的一個(gè)重要內(nèi)容。然而，臨床教學(xué)的規(guī)范性受到培訓(xùn)醫(yī)院、教師、環(huán)境等多因素影響，即使是在同一科室中不同教師間的操作標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同。為配合臨床技能競(jìng)賽培訓(xùn)，專門組織科室人員結(jié)合臨床技能大賽指南，撰寫并制定眼科檢查法與操作的標(biāo)準(zhǔn)，并將這一操作標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)習(xí)學(xué)員帶教中推廣。這使得培訓(xùn)教員依據(jù)明確的操作標(biāo)準(zhǔn)訓(xùn)練，幫助改正學(xué)員技能實(shí)踐中不規(guī)范和不正確的操作，有利于規(guī)范化培訓(xùn)的形成。

僅有規(guī)范化的操作標(biāo)準(zhǔn)不夠，還要保證學(xué)員有足夠的機(jī)會(huì)進(jìn)行操作練習(xí)。自參加臨床技能競(jìng)賽以來，本院購(gòu)置大量眼科專科檢查模擬人教具。采取多媒體教學(xué)、模擬人教具、學(xué)員相互練習(xí)和對(duì)患者檢查相結(jié)合的訓(xùn)練模式。例如在學(xué)習(xí)使用眼底鏡檢查中，首先讓學(xué)員在多媒體幻燈、視頻中熟記正常和異常的眼底特征，然后利用模擬人模具及眼底插片讓學(xué)員練習(xí)眼底檢查的規(guī)范動(dòng)作，之后學(xué)員之間相互檢查眼底。經(jīng)過反復(fù)多次練習(xí)，在大多數(shù)學(xué)員均可熟練使用眼底鏡檢查眼底時(shí)，由帶教教員選擇溝通良好、理解配合度高的住院患者，在教員陪同下學(xué)員快速檢查患者的眼底，加深對(duì)異常眼底的感官認(rèn)識(shí)。這種訓(xùn)練方法受到學(xué)員的廣泛好評(píng)，不但使學(xué)員掌握眼底的檢查方法，還調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性。同樣，眼科還有一些常規(guī)的治療操作，如淚道沖洗、角膜異物剔除等，通常由帶教教員做示范手把手的指導(dǎo)完成，并以病例形式給出命題模擬診療環(huán)境，讓學(xué)員在模具上進(jìn)行操作練習(xí)。要求帶教教員對(duì)學(xué)員每一次操作進(jìn)行講解和點(diǎn)評(píng)，鼓勵(lì)學(xué)員克服膽怯心理，使其逐漸建立信心，并在學(xué)員實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師對(duì)操作進(jìn)行考核，力求每一位學(xué)員均能保質(zhì)保量地掌握規(guī)范的眼科操作［4］。

2．3 按階段分解臨床實(shí)踐目標(biāo) 推行實(shí)習(xí)前教育參加臨床技能競(jìng)賽的學(xué)員在接觸眼科技能操作前，對(duì)于眼科知識(shí)已經(jīng)生疏，這幾乎是是所有實(shí)習(xí)學(xué)員可能發(fā)生和遇到的問題。在學(xué)員初到臨床科室時(shí)，首先通過以下幾方面分解實(shí)習(xí)任務(wù)。①通過師生見面會(huì)強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐的必要性，端正實(shí)習(xí)態(tài)度。指出由于大多數(shù)學(xué)員今后不會(huì)從事眼科，一生中眼科基本知識(shí)的積累和鞏固可能僅有這一次機(jī)會(huì)，2～3周的眼科實(shí)習(xí)很珍貴;②根據(jù)大綱要求，督促學(xué)員再次復(fù)習(xí)理論課，重點(diǎn)圍繞《眼科常規(guī)檢查》及《眼科常見疾病及手術(shù)治療》展開，例如觀察到許多學(xué)員對(duì)視網(wǎng)膜脫離、青光眼等病房常見疾病的基本定義和分類等概念已生疏，因此必須督促其再次系統(tǒng)復(fù)習(xí)理論知識(shí)，否則將無法進(jìn)一步指導(dǎo);③在實(shí)習(xí)生進(jìn)科后的前2～3天，安排學(xué)員門診見習(xí)，參與患者診療和接收新患者從入院至出院的診治全過程，讓實(shí)習(xí)生從詢問病史、體格檢查、病歷書寫、提出擬診和擬出診療計(jì)劃都親自動(dòng)手，并帶其進(jìn)行眼科常用的基本診療操作，帶領(lǐng)學(xué)員進(jìn)行教學(xué)查房，對(duì)典型病例的診療全過程進(jìn)行講解，使實(shí)習(xí)生理論結(jié)合實(shí)際，加深對(duì)知識(shí)的感性認(rèn)識(shí);例如結(jié)合眼前節(jié)照片、眼底照片、眼底熒光素血管造影、眼部B超等的檢查結(jié)果，結(jié)合用掛圖、模型、幻燈和多媒體等直觀生動(dòng)的教學(xué)方式加強(qiáng)學(xué)員對(duì)疾病表現(xiàn)和體征的認(rèn)識(shí)。只有在實(shí)習(xí)一開始就打下堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，才能保證實(shí)習(xí)的順利開展。

2．4 注重教學(xué)方法 促使學(xué)員形成整體觀念和臨床思維的形成 全國(guó)臨床技能大賽是一個(gè)高標(biāo)準(zhǔn)、高水平的比賽，其檢驗(yàn)學(xué)生的臨床技能，不是檢驗(yàn)學(xué)生操作的熟練程度，而是將臨床病例、臨床技能、思維判斷力、醫(yī)風(fēng)醫(yī)德、政治素養(yǎng)等方面相融合，全面綜合考察學(xué)生是否具備臨床實(shí)踐能力和良好的臨床思維判斷力。因此，在臨床技能比賽中對(duì)眼科知識(shí)的考核，并不是僅僅圍繞眼部展開，而需要選手對(duì)所給的臨床病例綜合分析，要有整體的觀念，最后給出相應(yīng)的眼科檢查和處置［5］。

很多眼科疾病在眼部乃至全身的各個(gè)解剖組織結(jié)構(gòu)中都有表現(xiàn)，或者全身其他臟器的疾患在眼部有其典型的表現(xiàn)。帶教教員要有意識(shí)地結(jié)合其他學(xué)科知識(shí)，誘發(fā)學(xué)員的好奇心和求知欲，使學(xué)員積極開動(dòng)腦筋、擴(kuò)展思維，幫助學(xué)員建立臨床思維。例如設(shè)置這樣一個(gè)臨床病例:老年婦女突發(fā)惡心、嘔吐伴頭痛急診來醫(yī)院就診，急診醫(yī)師考慮哪方面的問題，應(yīng)當(dāng)給患者做何檢查。以此引導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行發(fā)散性思維，盡可能多地列出可能的診斷及進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目。通常，學(xué)員會(huì)考慮有消化道疾患、神經(jīng)內(nèi)科疾病等。但當(dāng)消化道疾患、中樞系統(tǒng)問題被排除后，啟發(fā)學(xué)員繼續(xù)推測(cè)。最后告訴學(xué)員，如果僅注重全身情況而未進(jìn)行視力等眼科檢查，很有可能會(huì)漏診或誤診一個(gè)青光眼急性發(fā)作的患者;又如剛做完心臟介入手術(shù)的患者，突然出現(xiàn)單眼視力下降，最先考慮的原因。這些從學(xué)員熟悉的知識(shí)出發(fā)提出的問題，激發(fā)學(xué)員對(duì)問題的研究興趣，調(diào)動(dòng)學(xué)員學(xué)習(xí)新知識(shí)的迫切性，使學(xué)員精神飽滿、思維活躍。帶教教員通過豐富自己的知識(shí)結(jié)構(gòu)，針對(duì)學(xué)員特點(diǎn)有的放矢地補(bǔ)充他們更加感興趣的知識(shí)，組織師生間的討論，鼓勵(lì)學(xué)員大膽與帶教教員針對(duì)一典型病例或一疾病就存在的疑惑點(diǎn)作以討論，在臨床病例的討論中促使學(xué)員形成整體觀念和臨床思維的形成。

2．5 培養(yǎng)學(xué)員的角色感和人文關(guān)懷 從臨床實(shí)踐階段起，醫(yī)學(xué)生應(yīng)將自己當(dāng)作一名醫(yī)師，認(rèn)識(shí)到自己面對(duì)的不再是課本上的疾病，而是患者。精湛的醫(yī)術(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，只有尊重和關(guān)愛患者，在醫(yī)患溝通中給予其適當(dāng)?shù)娜宋年P(guān)懷，才能真正獲得患者的許可和信任。在全國(guó)臨床技能大賽中看到，有些選手操作熟練，但缺乏和病患良好的交流，不關(guān)心患者的反應(yīng)，愛傷觀念淡薄，這些同樣是比賽中的考查點(diǎn)。因此，教員應(yīng)提高對(duì)學(xué)員進(jìn)行人文素質(zhì)教育的重視程度，言傳身教，在實(shí)踐教學(xué)中將人文精神融入到操作的各個(gè)環(huán)節(jié)。例如，帶教教員在檢查患者時(shí)，不叫患者的床號(hào)而稱其姓名;檢查動(dòng)作要輕柔，不時(shí)安慰或鼓勵(lì);多數(shù)眼科的患者因視力不好，行動(dòng)不便容易絆倒，或坐下行裂隙燈檢查時(shí)會(huì)碰到眼睛，要適時(shí)攙扶患者或用手擋住裂隙燈的額架防止碰到患者眼睛;將視力差不能獨(dú)自行走的患者護(hù)送回病房等。因此，通過這些小小的細(xì)節(jié)，本科室教員潛移默化地將人文關(guān)懷的精神傳遞給實(shí)習(xí)學(xué)員，并在臨床實(shí)踐結(jié)束出科考核時(shí)重點(diǎn)考查學(xué)員的愛傷觀念，幫助其在自己未來的臨床活動(dòng)中養(yǎng)成習(xí)慣［6］。

3 臨床技能競(jìng)賽在眼科教學(xué)中的展望

比賽是一種促進(jìn)，更應(yīng)該是一種啟示，通過比賽發(fā)現(xiàn)眼科臨床實(shí)踐培訓(xùn)中存在的問題，更通過比賽培訓(xùn)，促使其找到解決這些問題的方法，積累教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，改善教育模式。通過長(zhǎng)期的實(shí)踐和考核，在眼科臨床教學(xué)中引入比賽培訓(xùn)模式，學(xué)員實(shí)踐主動(dòng)性增強(qiáng)，學(xué)員掌握理論知識(shí)與適應(yīng)臨床工作的時(shí)間明顯縮短，臨床思維能力和教學(xué)質(zhì)量得到顯著的提高。而本科室的帶教教員，也在新的培訓(xùn)模式中教學(xué)相長(zhǎng)，規(guī)范并鞏固基本功，拓寬知識(shí)面，不斷創(chuàng)新改善教學(xué)方法，提高臨床帶教水平。

［1］ 劉丹丹，孫 光，孟秀香，等．大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽對(duì)臨床教學(xué)的啟示［J］．中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2014，13(4):386 －389．

［2］ 張惠蘭，史雯靜，鄧 燕，等．從全國(guó)大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽探討醫(yī)學(xué)生臨床技能和綜合素質(zhì)的提高［J］．中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2013，33(6):922－924．

［3］ 李翔驥，孫 強(qiáng)，賀翔鴿．醫(yī)學(xué)生眼科實(shí)習(xí)期的常見問題和對(duì)策［J］．醫(yī)學(xué)信息(上旬刊)，2010，23(5):1183－1185．

［4］ 黎尚榮，梁 玲，王淑珍．全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽的教學(xué)思考［J］．中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2013，33(5):735－736．

［5］ 丁興華，向 陽，邱志兵，等．大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽對(duì)臨床醫(yī)學(xué)教育改革的啟示［J］．中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2013，33(1):105－106．

［6］ 岳毅剛，蔣奕紅，杜振宗，等．醫(yī)學(xué)生臨床操作技能大賽對(duì)麻醉教學(xué)中的影響［J］．課程教育研究，2015(5):231－231．