卵泡發(fā)育不良的中西醫(yī)治療

徐雅怡，周惠芳*

(南京中醫(yī)藥大學，南京 210029)

摘要：卵泡發(fā)育不良的治療，中醫(yī)從腎氣虧虛這一病機出發(fā)，結(jié)合腎主生殖的觀點，利用中藥補腎填精法，從而達到促進卵泡發(fā)育的治療目的。西醫(yī)治療的主要手段為藥物促排，提高體內(nèi)促性腺激素水平，從而調(diào)控下丘腦—垂體—卵巢軸的功能活動，最終促使卵泡發(fā)育成熟及排卵。近年來大量的中醫(yī)文獻研究更是結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學理論，多方面、多角度地驗證對卵泡發(fā)育不良的治療方法，并開拓了更廣的研究思路。采用中西醫(yī)結(jié)合治療，各取所長，互相彌補，在采用西藥促排的同時使用天然補腎中藥，著手于整體調(diào)理，以提高療效，縮短治療時間。

關(guān)鍵詞：卵泡發(fā)育不良；不孕；小卵泡排卵；補腎調(diào)周；促排卵

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.05.006

中圖分類號：R271.14文獻標志碼： A

文章編號：1003-5699(2015)05-0453-04

基金項目:江蘇省自然科技

作者簡介:徐雅怡(1991-),女,碩士研究生，主要從事中醫(yī)婦科研究。

收稿日期:(責任編輯：張曄2014-09-10)

*通信作者:周惠芳，電話-13851858108，電子信箱-zhouhuifang2011301@163.com

Chinese and western medicine treatment of follicular dysplasia

XU Yayi,ZHOU Huifang*

(Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210029,China)

Abstract:The treatment of follicular dysplasia,the kidney is in charge of reproduction,therefore the Chinese Medicine treatment process will target kidney qi deficiency pathogenesis.promotes the treatment of follicular development.Western medicine treatment plans for this disease mainly employ drugs for promoting ovulation.They can improve the body's gonadotropin levels,and thus regulate the hypothalamic-pituitary-ovarian axis function activity,leading to follicular maturation and ovulation.In recent years a large number of literature research is combined with modern medical theory of traditional Chinese medicine,many aspects and angles to verify for the treatment of follicular dysplasia,and opens up a wider research train of thought,adopt combine traditional Chinese and western medicine treatment,from each director,make up for each other,at the same time using western medicine,to promote natural kidney by traditional Chinese medicine,to whole regulation,in order to improve the therapeutic effect,shorten the treatment time,provides guidance basis for clinical treatment.

Keywords:follicular dysplasia;infertility;small follicle ovulation;tonifying kidney the adjusted weeks;stimulate ovulation

當前社會不孕癥的高發(fā)，引發(fā)國內(nèi)外專家對其病因進行更深入的研究，發(fā)現(xiàn)卵泡發(fā)育不良(follicular maldevelopment,FM)是導致不孕的重要原因之一，亦稱之為“小卵泡”。發(fā)育停滯、閉鎖及未成熟卵泡排卵是該病的3種主要表現(xiàn)。在原發(fā)性不孕婦女中，多達68.17%的患者為小卵泡排卵[1]。對其發(fā)生因素尚不明確,治療方案仍在進一步研究中。

1病因病機

1.1中醫(yī)認識在祖國醫(yī)學中沒有對該病名的記錄，根據(jù)患者月經(jīng)失調(diào)這一主要表現(xiàn)，將其歸屬為“月經(jīng)后期”“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇。腎藏精，主生殖，腎氣充盛，則癸水充足，從而沖任通調(diào)，最終月事如期而至，孕育正常。若腎氣虛弱，腎中真陰得不到充實，天癸不盛，卵子失養(yǎng)，卵泡難以發(fā)育成熟，同時腎氣虛弱，亦推動無力，導致排卵缺乏內(nèi)在動力，發(fā)生無排卵性不孕。因此認為腎氣虧虛是本病最主要的病因。夏桂成[2]認為,腎陰虧虛為該病的主要病因。女子之天癸，上應(yīng)月之盈虧，下應(yīng)海潮之漲落，時刻處于動態(tài)的變化之中。經(jīng)后期血?？仗?，陰長陽消，腎陰癸水在此期逐漸充盛，為卵泡及子宮內(nèi)膜生長提供物質(zhì)基礎(chǔ)。若腎陰不足，癸水不充，血、陰、水失調(diào)，胞宮無以涵養(yǎng)，則精卵不能發(fā)育或發(fā)育質(zhì)量較差，不能受孕。傅友豐[3]認為，腎虛與血瘀關(guān)系密切，腎虛日久，必夾雜血瘀，因腎氣欠盛，無法鼓動陽氣，血液運行從而滯緩。祛瘀而新生，活血亦有助于腎陰、腎陽的化生及轉(zhuǎn)化。即腎虛血瘀是本病的基本病機，補腎活血是本病的治療大法。

1.2現(xiàn)代醫(yī)學認識現(xiàn)代醫(yī)學認為，卵泡的發(fā)育是一個漫長的過程，從原始卵泡到成熟卵泡大概需要1年左右的時間，分別經(jīng)歷始基卵泡、竇前卵泡、竇腔卵泡、排卵前卵泡。始基卵泡，即未發(fā)育卵泡，發(fā)育為初級卵泡，進而發(fā)育為次級卵泡，初級卵泡及次級卵泡屬于竇前卵泡，隨后顆粒細胞間的卵泡液積聚量增加，形成卵泡腔，故此后的卵泡稱為竇腔卵泡。一般情況下，在卵泡發(fā)育的第四個月經(jīng)周期的1周后，只有1個卵泡繼續(xù)發(fā)育，此為優(yōu)勢卵泡。選擇優(yōu)勢卵泡的這一過程被稱作優(yōu)勢卵泡的選擇。臨床觀察表明，卵泡發(fā)育不良患者的卵泡發(fā)育障礙正是出現(xiàn)在優(yōu)勢卵泡的選擇及優(yōu)勢化后進一步發(fā)育的過程中。雌激素能負反饋抑制垂體FSH(促卵泡激素)的分泌，同時提高卵泡對FSH的敏感度。月經(jīng)周期中，隨著卵泡的逐漸發(fā)育，機體的雌激素分泌量增加，故而垂體分泌的FSH減少。在這一時期,只有優(yōu)勢卵泡的雌激素分泌能力強，同時對FSH的敏感度較高,故而能繼續(xù)發(fā)育為成熟卵泡。而其他卵泡不具備這一特性，由于缺乏足夠的FSH，最終停止發(fā)育,即卵泡閉鎖。故雌激素是卵泡生長和成熟所必需的調(diào)節(jié)因子。有研究[4]表明，卵泡刺激素(FSH)及雌二醇(E2)分泌不足可能是導致這類卵泡發(fā)育異常的重要原因。FSH有調(diào)節(jié)優(yōu)勢卵泡的選擇、發(fā)育及非優(yōu)勢卵泡閉鎖的作用，LH則在卵泡發(fā)育、卵子成熟及排卵過程中起著非常重要的作用，故當二者值過高、過低或其間比例異常時，即會引起卵泡發(fā)育異常及排卵障礙。

2臨床治療

2.1中醫(yī)辨證論治卵泡發(fā)育不良患者主要表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)。“種子之法，即在于調(diào)經(jīng)之中”(《女科要旨》)?！杜普凇吩疲骸澳芯珘讯?jīng)調(diào)，有子之道也。”《丹溪心法》也指出：“經(jīng)水不調(diào)，不能成胎。”因此，經(jīng)水的通調(diào)與腎氣的充沛是卵泡生長發(fā)育的前提。目前普遍將月經(jīng)周期分為行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期，4個時期陰陽消長的動態(tài)平衡形成了月經(jīng)的周期性和規(guī)律性，從而促進了卵泡的生長成熟，為胎孕的形成提供先決條件。醫(yī)家[5]普遍認為，卵泡發(fā)育不良患者的證候多為虛實夾雜，以腎虛為主，兼夾肝郁、血瘀、痰濕等。故在治療上多以補腎為基礎(chǔ)，同時辨證論治，輔以疏肝理氣、活血化瘀、燥濕化痰等法[6]。

夏老在中醫(yī)“腎主生殖”的理論基礎(chǔ)上，治以“補腎”，同時結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學認識，提出了獨特的中藥周期療法，即“補腎調(diào)周法”，達到促進卵泡發(fā)育，恢復排卵功能，健全黃體功能，最終受孕的治療目的。按照月經(jīng)周期的陰陽消長規(guī)律，順應(yīng)自然周期，分期調(diào)治，達到陰陽調(diào)和，調(diào)整腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸機能，來治療卵泡發(fā)育不良綜合征，取得突破性進展。行經(jīng)期治以益腎行氣、活血通經(jīng)，取益腎通經(jīng)湯加減：赤芍、懷牛膝、澤蘭、柏子仁、當歸、續(xù)斷、熟地黃、制香附、益母草、紅花等；經(jīng)后期治以補腎滋陰養(yǎng)血，佐以助陽，方用養(yǎng)陰奠基湯加減：當歸、炒白芍、山藥、熟地黃、牡丹皮、茯苓、澤瀉、山茱萸、續(xù)斷、菟絲子、合歡皮、夜交藤等；經(jīng)間期治以補腎養(yǎng)血助陽兼調(diào)氣血，取夏老“促排湯”加減：當歸、赤芍、白芍、山藥、牡丹皮、茯苓、澤瀉、續(xù)斷、菟絲子、桂枝、紅花等；經(jīng)前期治以補腎養(yǎng)血溫陽，取張景岳之方“毓麟珠”加減：當歸、白芍、茯苓、續(xù)斷、菟絲子、鹿角片、紫石英、紫河車、柴胡、黨參、白術(shù)等[7]。經(jīng)后期補腎滋陰養(yǎng)血奠定物質(zhì)基礎(chǔ)，經(jīng)間期補腎調(diào)氣血以促排卵，為治療中的關(guān)鍵。

傅老認為，腎虛與血瘀關(guān)系密切。腎虛日久，必夾雜血瘀，因腎氣欠盛，無法鼓動陽氣，血液運行從而滯緩。祛瘀而新生，活血亦有助于腎陰、腎陽的化生及轉(zhuǎn)化。故在非經(jīng)期均酌加活血藥物。即腎虛血瘀是本病的基本病機，補腎活血是本病的治療大法[7]。行經(jīng)期治以活血通經(jīng)，以利經(jīng)血排泄，方選五味調(diào)經(jīng)散加減：炒當歸、丹參、牛膝、益母草、失笑散、貫眾炭、黨參、黃芪、制香附等；經(jīng)后期治以滋腎養(yǎng)血和絡(luò)，方用歸芍地黃湯加減：當歸、生地黃、熟地黃、赤芍、白芍、山藥、山茱萸、茯苓、川芎、雞血藤、制香附等；經(jīng)間期治以滋腎助陽、活血通絡(luò)，方選杞紅飲子加減：潼蒺藜、桑椹子、枸杞子、何首烏、當歸、紅花、川芎、生山楂、路路通、三棱、莪術(shù)等；經(jīng)前期治以養(yǎng)血補陽，毓麟珠加減：續(xù)斷、菟絲子、補骨脂、當歸、丹參、制香附、川芎、桂枝、茯苓等。

辛明蔚等[8]臨床使用溫腎養(yǎng)血顆粒(由柴胡、澤蘭、益母草、牛膝、淫羊藿、菟絲子、枸杞子等組成)治療卵泡發(fā)育不良獲得顯著療效。孟玉紅等[9]亦證實暖宮孕子丸[由熟地黃、杜仲(炒)、續(xù)斷、香附(醋制)、當歸、川芎、阿膠、白芍(酒炒)等組成]可促進卵泡發(fā)育并排出。

腎氣是月經(jīng)產(chǎn)生、正常排卵的原動力，腎氣充盛是卵巢功能正常的基礎(chǔ)。故譚新開等[10]運用中醫(yī)補腎益氣法治療卵泡發(fā)育不良患者。藥物組成：淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉、覆盆子、杜仲、枸杞子、補骨脂、熟地黃、山茱萸、太子參、菟絲子、炙黃芪、山藥、鹿角霜、紫河車粉，有明顯的促進卵泡發(fā)育的效果。

2.2西醫(yī)治療西醫(yī)治療主要手段為藥物促排，促排卵藥物可提高體內(nèi)促性腺激素水平，從而調(diào)控下丘腦—垂體—卵巢軸的功能活動，最終促使卵泡發(fā)育成熟及排卵。目前常見的藥物為是克羅米芬(CC)、人絨毛膜促性腺激素(HCG)、人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)、促性腺激素釋放激素(GnRH)。

王建磐教授師從中國著名數(shù)學家曹錫華教授，于1982年在華東師范大學獲理學博士學位，是新中國首批自己培養(yǎng)的18名博士之一，是中國最早涉獵代數(shù)群與量子群領(lǐng)域的數(shù)學家之一，是代數(shù)群表示的國內(nèi)領(lǐng)軍人物．作為數(shù)學家，除了做數(shù)學研究和培養(yǎng)基礎(chǔ)數(shù)學的博士生之外，他十分關(guān)注數(shù)學教育學科的建設(shè)與發(fā)展，積極推動中國數(shù)學教育研究國際化．從1999年起，在王建磐和顧泠沅的呼吁和積極組織下，建立了中國第一批數(shù)學教育博士培養(yǎng)點，培養(yǎng)了數(shù)學教育方面的博士．王建磐教授曾任華東師范大學校長，是中國著名的數(shù)學家和教育家．

2.2.1克羅米芬(CC)克羅米芬是臨床最常使用的促排卵藥物。其藥理作用是與內(nèi)源性雌激素競爭處于下丘腦部位的雌激素受體，從而使得雌激素對下丘腦的負反饋作用受阻，促使垂體分泌FSH及LH，有利于卵泡進一步發(fā)育為成熟卵泡,避免優(yōu)勢卵泡的閉鎖。但克羅米芬同時也對子宮內(nèi)膜、宮頸和陰道上皮有抗雌激素作用，使得子宮內(nèi)膜的發(fā)育受阻，成熟延遲，最終導致卵泡的發(fā)育和子宮內(nèi)膜的發(fā)育無法同步，從而受精卵順利著床的概率降低，影響妊娠率。同時宮頸黏液缺少雌激素化而變黏稠，精子不易穿入，不易形成胎孕，有學者統(tǒng)計用克羅米芬后排卵率為76%，妊娠率為38%[11]。郭玉琪等[12]認為，克羅米芬通過抑制子宮內(nèi)膜細胞，特別是腺上皮細胞雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)的合成，導致細胞核內(nèi)DNA合成受阻，子宮內(nèi)膜發(fā)育不良。研究[13]表明,可以通過聯(lián)合運用克羅米芬及人絕經(jīng)期促性腺激素治療，使妊娠率提高，流產(chǎn)率降低。

2.2.2人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)由等量的FSH、LH組成，為天然制劑，是不孕癥患者誘發(fā)排卵或超排卵治療中的一種常用且重要的藥物[13]。由于個體差異，使用該方案促排時，需要預先了解患者對藥物的敏感度，故用藥過程中需密切進行卵泡監(jiān)測，調(diào)整用量。臨床治療中，常常需要在卵泡發(fā)育成熟后使用HCG促排，達到更理想的治療效果。

2.2.3促性腺激素釋放激素(GnRH)其作用為模仿月經(jīng)周期中下丘腦脈沖式分泌GnRH，促使垂體分泌FSH、LH，從而使卵泡生長發(fā)育，直到成熟排卵。

2.2.4人絨毛膜促性腺激素(HCG)主要應(yīng)用于誘發(fā)排卵和維持黃體功能，其藥理作用類似LH，在卵母細胞的最后成熟階段特別是核的成熟和排卵的過程需要LH峰激發(fā)時,使用HCG模擬LH峰，以誘發(fā)排卵[14]。

2.3非藥物療法有研究[15]使用電針治療對患者內(nèi)分泌具有一定的調(diào)節(jié)作用。經(jīng)過一定療程的治療，促進成熟卵泡的排出，同時促進子宮內(nèi)膜的發(fā)育，彌補了藥物促排的不足，顯著提高了受孕率。梅花針[16]循經(jīng)叩刺沖、任、督、帶脈。經(jīng)治療后患者卵泡直徑增大，BBT高溫相持續(xù)時間延長，宮頸黏液評分亦優(yōu)于克羅米芬(CC)/人絨毛膜促性腺激素(HCG)治療組。證明梅花針叩刺沖、任、督、帶脈治療法可以促進卵泡發(fā)育成熟,改善宮頸黏液性狀，利于精子穿透，從而提高受孕率。

3小結(jié)

中醫(yī)著眼于腎主生殖，利用獨特的補腎調(diào)周法，運用中藥補腎填精，促進卵泡生長發(fā)育，獲得良好的治療效果。但中醫(yī)治療周期長，缺乏統(tǒng)一的治療規(guī)范。西藥在促排卵方面有較大的優(yōu)勢，但因為卵泡的發(fā)育與子宮內(nèi)膜的發(fā)育不能同步，導致排卵率大于妊娠率這一現(xiàn)象的出現(xiàn)。同時西藥促排卵常常導致各種不良反應(yīng)。有研究[14]表明，西藥促排卵易引起的不良反應(yīng)有卵巢過度刺激綜合征、自然流產(chǎn)、多胎妊娠、胎兒畸形、卵巢腫瘤等。故筆者認為，在采用西藥促排的同時使用天然補腎中藥，著手于整體調(diào)理，使得腎氣充沛，經(jīng)水調(diào)暢，改善下丘腦—垂體—卵巢軸的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，為卵泡的發(fā)育與成功妊娠打下良好的物質(zhì)基礎(chǔ)。

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