中醫(yī)藥對(duì)急性心肌梗死預(yù)后的干預(yù)作用

盧振峰1，沈建平2*

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210028;2.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，南京 210028)

摘要：為觀察中醫(yī)藥對(duì)急性心肌梗死再灌注預(yù)后的干預(yù)作用，對(duì)近5年來中醫(yī)藥治療急性心肌梗死再灌注后相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果表明，采用中成藥、湯劑、注射劑等中醫(yī)特色療法，能明顯減少急性心肌梗死再灌注后的并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。中醫(yī)認(rèn)為，急性心肌梗死的病機(jī)主要在于本虛標(biāo)實(shí)，氣虛血瘀是發(fā)病基礎(chǔ)，心絡(luò)痹阻是本病發(fā)病的重要因素。

關(guān)鍵詞：急性心肌梗死;中醫(yī)藥治療;預(yù)后;心室重構(gòu);心律失常

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.05.004

中圖分類號(hào)：R714文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A

文章編號(hào)：1003-5699(2015)05-0446-04

基金項(xiàng)目:江蘇省中醫(yī)藥局項(xiàng)目(LZ11051)。

作者簡(jiǎn)介:盧振峰(1989-)，男，碩士研究生，主要從事中西醫(yī)結(jié)合心血管病的治療。

收稿日期:(責(zé)任編輯：張曄2014-10-04)

*通信作者:沈建平，電話-13372018737,電子信箱-luzf25@126.com

Effect of prognosis to acute myocardial infarction by TCM

LU Zhenfeng1,SHEN Jianping2*

(1.Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210028,China;

2.Integrated Chinese and Western Medicine Hospital of Jiangsu Province,Nanjing 210028,China)

Abstract:To find out the prognosis of patients with acute myocardial infarction after reperfusion who have taken traditional Chinese medicine.The prognoses of acute myocardial infarction after reperfusion by Chinese medicine were reviewed by reading literature for the past 5 years.The result show the use of medicine,decoction and injections on AMI patients can significantly reduce the incidence of complications after reperfusion and improve the quality of life of patients.Chinese medicine belieus,The basic pathogenesis of acute myocardial infarction is deficiency in origin and excess in superficiality.qi deficiency with blood stasis is the basis of the incidence and heart vessel obstruction pattern is an important factor in the pathogenesis of this disease.

Keywords:acute myocardial infarction;traditional Chinese medicine treatment;prognosis;ventricular remodeling;arrhythmia

急性心肌梗死(AMI)是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上由于冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌發(fā)生急性缺血而導(dǎo)致的心肌缺血性壞死。隨著人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)及社會(huì)環(huán)境的不斷變化，本病在我國(guó)的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，是一種致命、致殘的疾病。雖然近年來溶栓、PCI、CABG等再灌注方法在臨床上廣泛開展,但再灌注及常規(guī)抗血小板、降脂、擴(kuò)冠等治療并不能顯著地改善AMI患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。近年來，中醫(yī)藥在AMI預(yù)后領(lǐng)域有了新的進(jìn)展。本文就近年來中醫(yī)藥治療對(duì)AMI預(yù)后的研究進(jìn)展闡述如下。

1病因病機(jī)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)中早有類似AMI的記載?！鹅`樞·厥病》中“真心痛,手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”與現(xiàn)代急性循環(huán)衰竭或心臟驟停等表現(xiàn)描述相似?，F(xiàn)代大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，本病的基本病機(jī)為“陽微陰弦”，即本虛標(biāo)實(shí)。王朝陽等[1]認(rèn)同了本虛標(biāo)實(shí)的病因病機(jī)，認(rèn)為氣虛血瘀是本病的發(fā)病基礎(chǔ)，心絡(luò)痹阻是本病發(fā)病的重要因素。鑒于過去還尚未有溶栓、PCI、CABG等再灌注方法，中醫(yī)對(duì)AMI再灌注后的病因病機(jī)探討甚少。劉寨華等[2]認(rèn)為，本病再灌注預(yù)后不良的主要病機(jī)為“陽虛痰瘀”。急性心肌缺血后心陽暴衰，心血瘀阻，引致臟腑功能、水液等代謝失調(diào)，產(chǎn)生痰瘀等病理產(chǎn)物，內(nèi)阻脈道致絡(luò)脈瘀阻。白曉君等[3]認(rèn)為，“伏痰阻絡(luò)”為其主要病機(jī)，是造成PCI療效及預(yù)后較差的根本原因。一方面，痰濁直接附著于脈壁，影響氣血正常運(yùn)行，血液滯而為瘀，痰瘀互結(jié)，則心脈痹阻。另一方面，痰濁作為伏邪的一種，是導(dǎo)致機(jī)體臟腑功能失調(diào)潛在的致病因素，使機(jī)體更易于受到外邪侵襲而誘發(fā)或加重?fù)p傷。吳寶等[4]認(rèn)為，本病再灌注預(yù)后不佳，應(yīng)屬中醫(yī)絡(luò)脈病變，絡(luò)脈絀急與絡(luò)脈瘀阻為其主要病機(jī)。

2辨證分型

目前，中醫(yī)對(duì)AMI的辨證分型眾多。郭秀文等[5]將AMI急性期證型分為瘀毒阻絡(luò)、氣陰兩虛、陽虛欲脫，緩解期證型分為痰濁痹阻、氣虛血瘀、陰寒凝滯、陰血虛、陽氣虛。王磊等[6]將本病的基本證候要素歸納為血瘀>氣虛>痰濁>陰虛>陽虛>寒凝>氣滯，辨證治療方面歸納為氣虛血瘀>氣虛痰瘀>痰濁痹阻>瘀血閉阻>寒凝心脈>氣陰兩虛>心陽不振。其中氣虛血瘀證為AMI的基本證型,痰濁證、陰虛證、陽虛證是重要的證候要素。再灌注后的中醫(yī)治法歸納為活血>益氣>化痰>溫陽>養(yǎng)陰>祛寒>清熱解毒。趙璐等[7]認(rèn)為,AMI的中醫(yī)證候分布為血瘀證(92%)、痰濁證(61.6%)、氣虛證(57.6%)、陰虛證(20%)、陽虛證(7.2%)、風(fēng)證(1.6%),中醫(yī)證候組合中以痰瘀互阻、氣虛血瘀證為AMI基本證型。張辰浩[8]認(rèn)為，痰瘀互阻、寒凝血瘀、氣滯血瘀、心血瘀阻為主要證型，血瘀是AMI發(fā)病的關(guān)鍵因素，且AMI再灌注后的中醫(yī)證候有一定的演變規(guī)律，多演變?yōu)闅怅巸商摗?/p>

3證型與預(yù)后

有研究發(fā)現(xiàn),AMI中醫(yī)辨證分型與冠脈病變、心律失常、心力衰竭等相關(guān)，對(duì)判斷預(yù)后有一定的指導(dǎo)意義。尹克春等[9]分析56例AMI患者的辨證分型與預(yù)后的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)AMI的中醫(yī)辨證分型中痰濁閉塞證、氣滯血瘀證、氣陰兩虛證、陽氣虛證構(gòu)成比依次為30.77%，53.83%，12.31%，3.07%；心律失常構(gòu)成比依次為34.88%，46.51%，18.61%，0；心力衰竭構(gòu)成比依次為9.09%，18.18%，54.55%，18.18%；心源性休克構(gòu)成比依次為0.20%，40%，40%。4個(gè)證型病死率依次為10.00%，8.75%，12.50%，0%。提示心律失常發(fā)生率為痰濁閉塞>氣滯血瘀>氣陰兩虛>陽氣虛證，心力衰竭以氣陰兩虛證最高,心源性休克以陽氣虛證、氣陰兩虛最高，病死率則以陽氣虛證最少。林飛宇等[10]將142例AMI患者分為痰濁閉塞、氣滯血瘀、氣陰兩虛、陽氣虧虛4組。結(jié)果發(fā)現(xiàn),氣滯血瘀組惡性心律失常的發(fā)生率(58.7%)最高;4組中心力衰竭的發(fā)生率陽氣虧虛組較高(63.6%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；陽氣虧虛組住院病死率較其他組明顯升高(P<0.05)，表明氣滯血瘀型易發(fā)生心律失常,陽氣虧虛患者住院期間死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高。吳丹等[11]探討不同證型AMI患者的臨床特征及手術(shù)治療效果，發(fā)現(xiàn)寒凝心脈及瘀血痹阻型AMI較常見,其對(duì)應(yīng)的治療效果也較明顯(P<0.01)。

4中醫(yī)藥干預(yù)與預(yù)后

4.1溶栓后中醫(yī)藥干預(yù)李舒健[12]隨機(jī)將AMI溶栓成功后出現(xiàn)心功能不全或原有心功能不全加重的59例患者分為治療組28例、對(duì)照組31例。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用中藥益心復(fù)脈湯口服,2組患者性別、年齡、溶栓治療時(shí)間、梗死部位范圍、心衰程度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過30 d治療后，治療組患者中醫(yī)證候改善明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，左室舒張末內(nèi)徑(LVEDV)治療組明顯小于對(duì)照組。楊娜等[13]選擇60例AMI溶栓治療后患者,分為治療組30例、對(duì)照組30例。治療組根據(jù)患者辨證分型，給予靜脈中成藥注射及中藥湯劑治療。結(jié)果疾病療效總有效率:治療組96.67%，對(duì)照組90.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；中醫(yī)證候療效總有效率：治療組86.67%，對(duì)照組63.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明AMI溶栓治療中及早地采用中醫(yī)藥干預(yù)治療可以更快地改善AMI患者的癥狀，減少合并癥的發(fā)生，增加溶栓療效,改善心功能。周冰[14]將AMI溶栓治療后的病人隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各48例，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合四妙勇安湯合失笑散治療。1個(gè)療程后,觀察組心血管不良事件(MACE)發(fā)生率14.58%，較對(duì)照組的35.42%明顯降低;治療后觀察組丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)血清水平均較對(duì)照組改善更為明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明四妙勇安湯合失笑散治療AMI可減輕患者心肌損傷程度，減少M(fèi)ACE發(fā)生,改善患者預(yù)后。

4.2PCI術(shù)后中醫(yī)藥干預(yù)

4.2.1中成藥中成藥以其源于自然、服用方便、療效顯著、不良反應(yīng)小、價(jià)格相對(duì)低廉等優(yōu)勢(shì)被廣泛用于臨床。田昭濤等[15]將60例行PCI術(shù)的AMI患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各30例，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加服通心絡(luò)膠囊。3個(gè)月后觀察組LVEDD、左室收縮末內(nèi)徑(LVESD),并測(cè)算LVEF及每搏輸出量(SV)的改善均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)；觀察組血清NT-proBNP、TNF-α,IL-6及hs-CRP水平均低于對(duì)照組(P<0.01)；觀察組氣虛血瘀證評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)，SQA評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)；觀察組主要不良心臟事件累積發(fā)生率為13.3%,低于對(duì)照組的30.0%(P<0.01)。表明通心絡(luò)膠囊改善了PCI術(shù)后患者的心功能和心室重構(gòu)，減輕了臨床癥狀,降低了不良心臟事件的發(fā)生率。王永剛等[16]將直接PCI治療成功后的病例隨機(jī)分為對(duì)照組、治療組,治療組加雙參通冠膠囊。6個(gè)月后治療組與對(duì)照組比較，中醫(yī)證候積分明顯降低(P<0.05)，中醫(yī)證候改善的療效增高(P<0.05)，負(fù)荷態(tài)的LVEF和正常心肌百分比明顯增加(P<0.05),微循環(huán)血流灌注k值增加的前壁心肌梗死節(jié)段數(shù)增多(P<0.05),西雅圖心絞痛量表的總積分以及治療滿意程度與疾病認(rèn)識(shí)程度的積分顯著增高(P<0.05)。表明雙參通脈膠囊能夠改善AMI直接PCI術(shù)后患者的心絞痛癥狀，提高心功能，具有一定的改善心肌微循環(huán)血流灌注的作用，改善了患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

4.2.2中藥湯劑湯劑是中醫(yī)治療疾病所用藥物的主要?jiǎng)┬椭?具有隨證加減、應(yīng)用靈活等特點(diǎn)，能有的放矢地治療疾病，具有其他劑型難以比擬的優(yōu)勢(shì)。龍衛(wèi)平等[17]觀察益心飲(黃芪、黨參、丹參、降香、赤芍、川芎、五味子、麥冬、瓜蔞皮、葛根、薤白、桂枝、炙甘草)對(duì)行PCI術(shù)的AMI患者左心功能的影響，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加益心飲。3個(gè)月后治療組中醫(yī)證候積分、LVEF及SV均有改善(P<0.05，P<0.01)，表明益心飲能改善AMI患者PCI術(shù)后左室收縮功能。洪永敦等[18]觀察溫陽解毒活血中藥湯劑(柴胡、桂枝、黃芪、連翹、黨參、半夏、薤白、川芎、丹參、炙甘草)對(duì)AMI PCI術(shù)后患者的臨床干預(yù)作用,治療組加用溫陽解毒活血中藥湯劑。2周后治療組及對(duì)照組的臨床療效均達(dá)到較高的有效率，分別為96.67%，93.33%，治療組在降低炎癥因子及改善癥狀方面顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)。表明溫陽解毒活血中藥能有效降低AMI患者的炎癥反應(yīng)，改善臨床癥狀,對(duì)AMI具有干預(yù)治療作用。

4.2.3中藥注射劑中藥注射劑是我國(guó)獨(dú)創(chuàng)的新劑型,具有作用迅速、生物利用度高等特點(diǎn),在治療急病重癥方面發(fā)揮著重要作用。郭勝[19]分析AMI合并心源性休克患者在接受PCI同時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用中藥參麥注射劑對(duì)患者預(yù)后的影響。結(jié)果治療組PCI術(shù)后心肌再灌注、心功能分級(jí)情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較均低于對(duì)照組。提示聯(lián)合應(yīng)用參麥注射劑治療AMI可有效改善患者心肌微循環(huán)再灌注，改善心功能情況和預(yù)后。

5小結(jié)

綜上所述，中醫(yī)藥對(duì)于AMI的臨床預(yù)后有其整體作用的優(yōu)勢(shì)，尤其是在AMI后出現(xiàn)心力衰竭、再灌注無復(fù)流、心律失常等方面，能明顯改善患者的預(yù)后，減少心血管不良事件的發(fā)生率，提高心梗后患者的生活質(zhì)量，具有獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值。但是相比西醫(yī)而言，中藥制劑藥性緩和，在處理臨床急癥危癥方面還是缺乏自己的優(yōu)勢(shì)，適宜作為二級(jí)預(yù)防用藥長(zhǎng)期服用。故在今后的臨床研究中，我們不僅要關(guān)注中醫(yī)藥在再灌注損傷、無復(fù)流、慢血流、再狹窄以及心室重構(gòu)等方面的研究，更要深入中醫(yī)在急病重癥方面的研究，讓中醫(yī)展示出更強(qiáng)大的生命力。

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