卵巢早衰臨床特征探析

陸啟濱，陳聰

(江蘇省中醫(yī)院，南京 210029)

摘要：從卵巢早衰的病因病機(jī)、癥狀體征、性激素檢查以及治療探析本病的臨床特征。結(jié)果表明，卵巢早衰的病因與家族遺傳、性生活匱乏、過(guò)度操勞、不良生活習(xí)慣、失血性貧血、卵巢自身疾病以及醫(yī)源性因素等相關(guān)；病機(jī)主要為腎虧脾虛，其次與心腎不交、肝脾失調(diào)、痰濕瘀濁等因素相關(guān)。癥狀以月經(jīng)早閉為主，伴隨絕經(jīng)綜合征的臨床表現(xiàn)；體征為生殖器官的提前萎縮，促性腺激素水平升高，雌激素水平下降。治療以補(bǔ)腎健脾為主，調(diào)理心肝為輔，配合理氣活血，祛濕化痰，或中西醫(yī)結(jié)合治療。

關(guān)鍵詞：卵巢早衰；閉經(jīng)；促性腺激素；生殖器官；雌激素；理氣活血；祛濕化痰

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.05.005

中圖分類號(hào)：R711.75文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A

文章編號(hào)：1003-5699(2015)05-0449-04

基金項(xiàng)目:江蘇省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才研修項(xiàng)目課題(LJ200910)。

作者簡(jiǎn)介:陸啟濱(1959-)，女，主任醫(yī)師，教授、碩士，主要從事婦科臨床——絕經(jīng)綜合征和妊娠流產(chǎn)類疾病研究。

收稿日期:(責(zé)任編輯：張曄2014-10-17)

Clinical features of premature ovarian failure

LU Qibin,CHEN Cong

(Jiangsu Province Hospital of TCM,Nanjing 210029,China)

Abstract:Analysis of the clinical characteristics of premature ovarian failure etiology and pathogenesis,symptoms and signs,sex hormone examination and treatment.Draw the conclusion that the etiological factor of premature ovarian failure is related with the genetic family,lack of sexual life,overwork,unhealthy living habits,hemorrhagic anemia,ovarian autoimmunity diseases and iatrogenic factors;The TCM pathogenesis mainly lies in deficiency of spleen and kidney,disharmony between heart and kidney,imbalance with the liver and spleen,turbid phlegm and other factors.The main clinical manifestations are menopause,the reproductive organs atrophy,the high level of gonadotrophic hormone and the low level of estrogen.The treatment of premature ovarian failure is invigorating spleen and kidney,regulating with heart and liver,regulating qi and activating blood circulation,removing phlegm,or combined treatment of traditional Chinese and Western Medicine.

Keywords:premature ovarian failure;menostasis;gonadotrophin;reproductive organs;estrogen;manage qi and activating blood;removing dampness and dispelling phlegm

卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)一般指女性絕經(jīng)時(shí)間前移，大多在40歲前卵巢功能開(kāi)始衰退，雌激素水平下降，促性腺激素水平上升，出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)，甚至性器官萎縮等一系列絕經(jīng)綜合征的臨床表現(xiàn)。雖然目前尚無(wú)公認(rèn)客觀的診斷指標(biāo)，但臨床根據(jù)其發(fā)病年齡、癥狀、性激素水平和卵巢狀況等，基本可以診斷本病。近年來(lái)，卵巢早衰的發(fā)病率逐漸增高[1-2]，已成為威脅中年女性身心健康的重要疾病之一。筆者結(jié)合多年婦科診療實(shí)踐，現(xiàn)對(duì)卵巢早衰的病因病機(jī)、證治及臨床特征作以下探析。

1病因特征

卵巢早衰的病因極其復(fù)雜，包含了生理病理、精神心理和社會(huì)環(huán)境等多方面因素，就身體本身而言，還包括了全身性疾病和生殖器官局部病變等不同因素[3]。臨床常見(jiàn)的病因有如下方面。

1.1家族遺傳追溯病史，卵巢早衰患者約半數(shù)以上其母或姨母、姑母等直系或旁系親屬中有早絕經(jīng)家族史。患者往往和她們的長(zhǎng)輩一樣，在35～38歲左右即開(kāi)始月經(jīng)紊亂，并逐漸閉經(jīng)，陰道分泌物也減少，出現(xiàn)一系列烘熱汗出、心煩焦慮、失眠多夢(mèng)、關(guān)節(jié)酸痛等絕經(jīng)綜合征的臨床表現(xiàn)。有研究[4]表明，約10%的POF患者姐妹數(shù)人或祖孫三代可共同發(fā)病，均表現(xiàn)為染色體的核型異?；蚧蛲蛔?。由此可見(jiàn)，這部分卵巢早衰患者的發(fā)病原因與家族遺傳密切相關(guān)。

1.2性生活匱乏卵巢早衰患者的性生活頻度一般較正常生育期婦女為低，她們常為單身未婚或離異，或長(zhǎng)期夫婦雙方兩地分居，或雖然同居，但因雙方或一方疾病等多種原因致性生活匱乏，長(zhǎng)期性功能處于壓抑或非用狀態(tài)，日久性欲逐漸下降，導(dǎo)致卵巢早衰。

1.3營(yíng)養(yǎng)不良卵巢早衰中約有三分之一患者是貧困群體或體力勞動(dòng)者。由于經(jīng)濟(jì)收入較低，或長(zhǎng)期從事辛苦勞累的體力勞動(dòng)，或一貫生活節(jié)儉，長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良，或營(yíng)養(yǎng)不均衡，蛋白及肌酐含量下降，往往出現(xiàn)卵巢早衰癥狀。不僅表現(xiàn)為容顏體膚蒼老，而且性功能減退，月經(jīng)早閉。

1.4急慢性失血急性失血常由于分娩、引產(chǎn)、人工流產(chǎn)，或藥物流產(chǎn)，或功血時(shí)，或內(nèi)科疾病如胃腸潰瘍穿孔等，短暫性大量失血，又一時(shí)未能及時(shí)輸血補(bǔ)充，使人體全身缺血缺氧，生殖器官包括卵巢等也處于血供不足狀態(tài)，甚至出現(xiàn)席漢氏綜合征等不可逆轉(zhuǎn)的卵巢早衰表現(xiàn)。慢性失血常由于慢性胃炎腸炎、慢性消耗性疾病等造成人體消化吸收障礙，或肛裂、痔瘡等導(dǎo)致慢性貧血，亦可致卵巢供血供養(yǎng)不足，激素分泌下降而致早衰。

1.5不良生活習(xí)慣有些卵巢早衰患者由于長(zhǎng)期偏食、挑食、過(guò)度節(jié)食減肥，造成營(yíng)養(yǎng)不均衡，卵巢長(zhǎng)期供給不足，致卵巢分泌性激素功能下降；還有些患者有抽煙、酗酒、吸毒等不良嗜好，有毒有害物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)，直接損害卵巢功能[3];或長(zhǎng)期上網(wǎng)熬夜，陰陽(yáng)顛倒，內(nèi)分泌紊亂，排卵障礙，月經(jīng)稀發(fā)，卵巢由多囊性改變逐漸發(fā)展到卵泡閉鎖、萎縮，逐漸功能下降而早衰。

1.6卵巢自身疾病常見(jiàn)卵巢自身性疾病如多囊卵巢綜合征、卵巢囊腺瘤、卵巢畸胎瘤、卵巢巧克力囊腫等卵巢腫瘤，或慢性盆腔炎、盆腔子宮內(nèi)膜異位囊腫等疾病長(zhǎng)期不愈，直接影響卵巢功能，造成卵巢損傷，導(dǎo)致卵巢早衰。病毒感染如單純性皰疹病毒、腮腺炎病毒引起卵巢炎癥或免疫性損害，或卵巢抗體異常等免疫性疾病[5],或無(wú)明顯誘因的特發(fā)性原因引起卵巢早衰[6]。

1.7醫(yī)源性因素手術(shù)損傷：常因卵巢良性腫瘤行剝離、打孔、成形等各種手術(shù)，雖然去除了病灶，但同時(shí)多少對(duì)正常卵巢組織也造成了損傷，影響了卵巢的功能，縮短了卵巢的生殖周期。藥物損傷：常因多囊卵巢綜合征、功血、試管嬰兒等原因，醫(yī)生可能會(huì)長(zhǎng)期大量地應(yīng)用激素類藥物，如促排卵、建黃體、調(diào)周期等治療，抑制了卵巢的自身分泌功能，或提前過(guò)度釋放了儲(chǔ)備卵泡，使卵巢儲(chǔ)備不足，功能下降，引起早衰。絕經(jīng)前子宮切除可能也有增加卵巢功能早衰的風(fēng)險(xiǎn)[7]。

2病機(jī)特征

卵巢早衰的病機(jī)主要與腎、脾兩臟相關(guān)，腎虛脾弱是病機(jī)關(guān)鍵，同時(shí)常兼夾心腎不交、心肝火旺、肝脾失調(diào)等病理變化，病理產(chǎn)物還與氣滯、血瘀、濕熱、寒濕、痰濁、脂膜等因素相關(guān)[8]。

2.1腎虛證腎虛包括腎陰(精)虛、腎陽(yáng)(氣)虛和腎陰陽(yáng)兩虛的3種情況。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎為五臟六腑之大主，腎主生殖、生長(zhǎng)發(fā)育和衰老。腎虛不僅使生殖生長(zhǎng)發(fā)育功能受限，而且使人體衰老提前[9]。腎陰、腎精是人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，也是生殖軸分泌性激素的物質(zhì)基礎(chǔ)。物質(zhì)基礎(chǔ)的過(guò)度消耗，或產(chǎn)生不足或補(bǔ)充不夠，均能使腎陰虧虛，腎精匱乏，女性經(jīng)帶胎產(chǎn)成無(wú)本之源。腎氣、腎陽(yáng)是人體生命活動(dòng)的功能所用，腎氣不足，不能推動(dòng)胞宮沖任氣血運(yùn)行和暢達(dá)，亦不能升舉和固攝沖任胞宮；腎陽(yáng)不足，不能鼓舞、振奮和溫煦沖任胞宮[10]。腎氣腎陽(yáng)兩虛，直接影響胞宮的周期性藏瀉，包括月經(jīng)的周期性來(lái)潮以及妊娠胎兒的養(yǎng)育和分娩。女性生殖功能一般持續(xù)30年左右，這期間卵巢功能的盛衰均取決于腎之功能的強(qiáng)弱。

2.2脾虛證中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾為后天之本,氣血生化之源。脾虛包括脾氣(陽(yáng))虛和脾陰(血)虛兩個(gè)方面。脾虛胃弱，運(yùn)化無(wú)權(quán)，水谷精微不能化生氣血，氣血生化乏源,全身臟腑經(jīng)絡(luò)包括女性沖任、胞宮、胞脈均失去氣血充養(yǎng)，則生殖生長(zhǎng)發(fā)育功能逐漸下降，生殖器官也逐漸萎縮，帶下減少，月經(jīng)停閉。此外，脾所化生之氣血除供養(yǎng)全身外，還要源源不斷地補(bǔ)充給先天，使腎氣盛，腎精充，腎陰足，腎陽(yáng)旺。脾腎兩臟相互依存，相互制約，相互補(bǔ)充。若脾虛日久，必傷及腎，脾腎兩虛，必致卵巢功能早衰。

2.3兼夾證卵巢早衰常見(jiàn)的兼夾證有心肝火旺證、心腎不交證、肝脾失調(diào)證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、氣滯血瘀證和痰濁阻滯證。分析腎陰不足，水不濟(jì)火，則心腎不交；腎陰不足，水不涵木，則肝火上炎。腎陰不足，肝木失養(yǎng)，腎陽(yáng)不足，脾失溫煦，腎陰陽(yáng)兩虛則導(dǎo)致肝脾失調(diào)。腎為水臟，脾主運(yùn)化水濕，脾腎兩虛，則水濕內(nèi)蘊(yùn)，或?yàn)闈駸帷⒒驗(yàn)楹疂?、或?yàn)樘禎?。濕阻氣滯，則血行不暢，氣滯血瘀，胞脈不通。虛實(shí)夾雜，日久不愈，則卵巢早衰。

3證候特征

3.1臨床癥狀患者首先出現(xiàn)的癥狀是月經(jīng)異常，在月經(jīng)將絕之前1～2年內(nèi)，常常表現(xiàn)為月經(jīng)先期，20～25 d一行，量明顯減少，色暗紅，血塊減少，無(wú)痛經(jīng)或痛經(jīng)較以往減輕。也有部分患者月經(jīng)周期紊亂，先后無(wú)定期，或量少淋漓不凈，偶發(fā)突然大出血。其他伴隨癥狀，大多表現(xiàn)為絕經(jīng)期綜合征的臨床癥狀，如烘熱出汗、面部潮紅、心煩易怒、失眠多夢(mèng)、神疲乏力、腰骶酸痛、尿頻尿急、帶下減少、性欲下降等卵巢激素水平降低、垂體激素水平升高的血管舒縮癥狀和植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀。

兼夾證：兼夾心肝火旺時(shí)表現(xiàn)以頭痛頭暈、心煩易怒為主。兼夾心腎不交時(shí)表現(xiàn)以失眠多夢(mèng)、抑郁焦慮為主。兼夾肝脾失調(diào)時(shí)表現(xiàn)為上熱下寒，五心煩熱和腹脹腹瀉并存或交替出現(xiàn)。兼夾濕熱蘊(yùn)結(jié)時(shí)表現(xiàn)為腹痛、腰酸，帶多色黃、質(zhì)地黏稠，舌紅苔膩，或表現(xiàn)為寒濕阻滯胞宮胞脈，除腹痛腰酸外，帶下量多質(zhì)稀，畏寒肢冷，舌苔白膩。兼夾氣滯血瘀時(shí)表現(xiàn)為腹部脹痛刺痛，觸及包塊，以經(jīng)期或經(jīng)間期癥狀加重，舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀。兼夾痰濁脂膜瘀血時(shí)表現(xiàn)為形體肥胖，腹部腰圍脂肪堆積，面部痤瘡增多，月經(jīng)稀發(fā)至閉經(jīng)。

3.2體征患者婦科檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)外陰開(kāi)始逐漸萎縮，大小陰唇縮小，陰毛稀疏，陰道分泌物減少而干澀，宮頸糜爛好轉(zhuǎn)或變得光滑，子宮正?；蚵孕?，附件未及異常。若原有子宮肌瘤或附件囊腫可能變小或消失。盆腔B超檢查提示,雙側(cè)卵巢大小較以往縮小，肌瘤或囊腫亦有縮小趨勢(shì)，卵巢間質(zhì)血流不夠豐富，竇卵泡數(shù)明顯減少。

3.3基礎(chǔ)體溫曲線觀察患者的基礎(chǔ)體溫(BBT)曲線是自我檢測(cè)卵巢性激素周期性變化的簡(jiǎn)便方法之一。卵巢早衰患者的BBT曲線變化一般表現(xiàn)為周期縮短，低相期和高相期均短;排卵期前移，排卵后溫度上升緩慢；高低溫差縮小，往往小于0.3度；高溫相不穩(wěn)定，表現(xiàn)為爬坡?tīng)?、起伏狀、馬鞍狀或滑梯狀;BBT逐漸變化為無(wú)明顯雙相曲線，甚至失去周期的規(guī)律性。不同臨床證型的BBT曲線也不盡相同:陰虛型者基線偏高，夾心肝火旺者高低相起伏均明顯，夾痰瘀者高低相溫差極小，夾濕熱者高溫相常出現(xiàn)多個(gè)脈沖峰，起伏不穩(wěn)，陽(yáng)虛型者整個(gè)基線偏低，高低溫相波動(dòng)較小。

3.4性激素水平卵巢早衰的性激素變化主要反應(yīng)于E2、FSH、LH 3項(xiàng)指標(biāo)。E2水平逐漸下降，F(xiàn)SH和LH水平逐漸升高，兩次測(cè)定血FSH值大于40 MIU/mL，LH值亦大于20 MIU/mL，與絕經(jīng)綜合征患者的激素水平相似。早衰患者一般最早表現(xiàn)為E2水平下降,然后FSH值隨之升高，LH值早期無(wú)明顯變化，隨著FSH值的進(jìn)一步升高,LH值才開(kāi)始逐漸升高。當(dāng)E2值持續(xù)處于低水平而FSH和LH值處于較高水平時(shí)，月經(jīng)將不再來(lái)潮。

4治療方法

卵巢早衰的治療主要從健脾益腎入手，同時(shí)要兼顧心肝。然在補(bǔ)益的基礎(chǔ)上，亦不可忽視氣滯、痰瘀、濕濁等病理產(chǎn)物。嚴(yán)重早衰患者，中藥治療的同時(shí)，還可結(jié)合西藥激素替代療法以及飲食、起居、環(huán)境、心理、運(yùn)動(dòng)、保健等多環(huán)節(jié)調(diào)整，才能充分發(fā)揮治療優(yōu)勢(shì)，延緩早衰。

4.1從腎論治補(bǔ)腎填精是治療卵巢早衰的最主要和最根本的治法[11-12]，臨床適用于有家族遺傳病史，且先天腎虛，后天失養(yǎng)之卵巢早衰者。臨床應(yīng)根據(jù)腎陰偏虛和腎陽(yáng)偏虛的不同采用不同的治法。補(bǔ)腎時(shí)尤其要重視陰陽(yáng)的互根關(guān)系，了解“獨(dú)陰不生，孤陽(yáng)不長(zhǎng)”的理論，掌握“善補(bǔ)陰者必于陽(yáng)中求陰；善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)”的原則。一般早期以滋補(bǔ)腎陰為主，佐以助陽(yáng)，中期滋陰助陽(yáng)并重，晚期重在補(bǔ)陽(yáng)以益陰，使“陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮，陰得陽(yáng)升而泉源不竭”。

4.2從脾論治有慢性消化系統(tǒng)疾病而致卵巢早衰者，往往納少，便溏，神疲乏力，面色少華，形體消瘦，查血色素及鐵蛋白均偏低，肌苷下降。中醫(yī)認(rèn)為，脾胃為后天之本，氣血生化之源，有消化系統(tǒng)疾病患者，長(zhǎng)期消化吸收障礙，營(yíng)養(yǎng)不良，食入的水谷精微不能順利轉(zhuǎn)化為氣血，奉養(yǎng)五臟六腑，當(dāng)然也不能正常供養(yǎng)卵巢，而使卵巢的激素分泌功能逐漸下降，卵巢對(duì)垂體的負(fù)反饋?zhàn)饔靡仓饾u減弱，日久必然影響女性生殖生理軸的正常調(diào)節(jié)，致人未老而經(jīng)先閉。健脾和胃，不僅促進(jìn)脾胃的消化吸收，化水谷為氣血，而且還有助氣血輸布于全身臟腑脈絡(luò)，并營(yíng)養(yǎng)卵巢。

4.3兼調(diào)心肝卵巢早衰患者由于生活、工作壓力增大，或人際關(guān)系不睦，或精神因素刺激，長(zhǎng)期情志不遂、心肝氣郁，必然影響到女性腎—天癸—沖任—胞宮軸的功能，或見(jiàn)心腎不交，水火不濟(jì)，或見(jiàn)肝腎陰精虧耗，胞宮沖任失養(yǎng)，以致月事早閉，地道不通。調(diào)理生殖生理軸的功能，務(wù)必要重視心肝二臟。心主血，肝藏血；心藏神，肝藏魂。補(bǔ)腎健脾時(shí)，還需配合調(diào)理心肝，養(yǎng)心血，安心神，疏肝氣，養(yǎng)肝陰。肝氣得舒，心神得寧，才能保證胞宮沖任氣血的流暢，陰陽(yáng)任督二脈的貫通[13-14]。

4.4佐化痰瘀復(fù)雜性卵巢早衰患者，在脾腎虧虛基礎(chǔ)上必夾有氣滯、血瘀、痰濕、脂膜等多種病理產(chǎn)物，故治療時(shí)當(dāng)掌握個(gè)性化治療原則，全面分析，綜合考慮。若兼夾氣滯血瘀者，當(dāng)疏肝理氣，活血化瘀；若兼夾痰濕蘊(yùn)結(jié)者，當(dāng)健脾化痰祛濕，痰濕偏熱者清熱，痰濕偏寒者溫化；肝脾失調(diào)者，當(dāng)上清肝火，下溫脾土，寒溫并用，補(bǔ)瀉結(jié)合。

4.5中西醫(yī)結(jié)合對(duì)于中藥治療一時(shí)難以奏效，又有月經(jīng)按月來(lái)潮的迫切愿望者，可考慮中西醫(yī)結(jié)合療法。

綜上所述，卵巢早衰的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)均有其一定的特殊性，我們只有在充分認(rèn)識(shí)和掌握本病特征的基礎(chǔ)上，才能準(zhǔn)確診斷本病，按照個(gè)性化治療原則，選擇恰當(dāng)而有效的方法治療本病。同時(shí)還要結(jié)合心理調(diào)節(jié)、環(huán)境改善、勞逸結(jié)合、運(yùn)動(dòng)鍛煉等多途徑、多環(huán)節(jié)的協(xié)調(diào)配合，才能預(yù)防早衰。

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