蘇世芳，黃正谷

(重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心 400036)

?

·論 著·

結(jié)核性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎的臨床特征研究

蘇世芳，黃正谷△

(重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心 400036)

目的 探討結(jié)核性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎的臨床特征，為臨床診療提供參考。方法 選取2012年7月至2013年11月重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心收治的結(jié)核性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎的患者30例，回顧性分析其臨床特征、眼底檢查等病理資料。結(jié)果 30例結(jié)核性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎病變以單眼多見(jiàn)，且多累及視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜的周邊部，視力下降者少見(jiàn)。眼底以黃白色或者灰白色邊界不清結(jié)節(jié)樣改變?yōu)橹鳎?jīng)積極抗結(jié)核治療效果較好。結(jié)論 結(jié)核病變廣泛及免疫力低下者易合并結(jié)核相關(guān)性眼底改變，對(duì)指導(dǎo)臨床診療有重要意義。

結(jié)核； 視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎； 眼底

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性感染性疾病,是一種在發(fā)展中國(guó)家相當(dāng)常見(jiàn)的傳染病。結(jié)核病通常累及肺和淋巴系統(tǒng)，但全身多個(gè)系統(tǒng)和器官(腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、骨骼、關(guān)節(jié)、眼睛等)均可受到感染，因此屬于全身多器官多系統(tǒng)感染性疾病[1]。與結(jié)核病相關(guān)的眼部并發(fā)癥在臨床上并不少見(jiàn)，眼部組織除晶狀體外均可被結(jié)核分枝桿菌感染，常見(jiàn)的疾病類型包括葡萄膜炎(以后葡萄膜炎為主,其次是前葡萄膜炎、全葡萄膜炎、中間葡萄膜炎)、間質(zhì)性角膜炎、視網(wǎng)膜炎、鞏膜炎、眶內(nèi)膿腫,視神經(jīng)病變和顱神經(jīng)麻痹等[2-3]。結(jié)核病眼部并發(fā)癥對(duì)于結(jié)核病診斷及療效判斷有一定指導(dǎo)性意義，然而其臨床意義易被內(nèi)科醫(yī)師和眼科醫(yī)師忽視。本研究回顧性分析了2012年7月至2013年11月重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心收治的結(jié)核病合并結(jié)核性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎確診病例30例及其數(shù)碼眼底照相檢查結(jié)果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 選取2012年7月至2013年11月重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心診斷為肺結(jié)核合并結(jié)核性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎患者30例，其中男13例，占43%(13/30)；女17例，占57%(17/30)，17名女性患者中有3名為孕產(chǎn)婦患者?；颊吣挲g18～54歲，平均(32.2±3.0)歲，30歲及以下者20例，占67%(20/30)。在30例患者中，血行播散性肺結(jié)核合并結(jié)核性腦膜炎以及其他肺外結(jié)核(脊椎、生殖器、腎上腺結(jié)核等)患者21例，占70%(13/30)，繼發(fā)性肺結(jié)核合并結(jié)核性腦膜炎以及其他肺外結(jié)核(脊椎、生殖器、腎上腺結(jié)核等)患者9例占30%(10/30)。以上30例患者均存在多部位結(jié)核病變，無(wú)單純繼發(fā)性肺結(jié)核病例。初治27例(90%)，復(fù)治3例(10%)，30例患者均排除合并糖尿病、高血壓病、艾滋病等其他慢性疾病。以上所有患者均經(jīng)異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗結(jié)核治療。

1.2 眼底檢查 使用康華瑞明生產(chǎn)的APS-AER彩色數(shù)字眼底照相檢查儀，主要使用技術(shù)參數(shù)：照相數(shù)碼彩色感應(yīng)器1 200萬(wàn)像素、視野范圍最大53°、紅外光光源、工作距離40 mm、雙圓點(diǎn)輔助對(duì)焦。檢查時(shí)進(jìn)行單眼拍攝，每拍攝一次，囑患者閉目休息3 s，然后每眼多部位視野進(jìn)行照相，檢查結(jié)束后對(duì)采集的圖片進(jìn)行眼底照相拼圖并進(jìn)行閱讀。在檢查中對(duì)瞳孔過(guò)小圖像不清晰者進(jìn)行散瞳后眼底照相。

2 結(jié) 果

2．1 入院時(shí)眼底檢查結(jié)果 所有病例中，結(jié)核性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎病變累及單眼者22例(73%)，其中右眼10例(33%)，左眼12例(40%)；病變累及雙眼者8例(27%)。病變范圍1/8 PD～3 PD大小不等，多分布在視網(wǎng)膜周邊部，僅1例分布在黃斑附近；30例患者除病灶在黃斑附近者有視力改變外，其余29例視力無(wú)任何變化。以上30例患者眼底病變以黃白色團(tuán)球型改變者21例(70%)，灰白色邊界不清晰的結(jié)節(jié)樣或滲出斑改變者8例(27%)，兩者混合存在者1例(3%)。

2.2 復(fù)查結(jié)果 上述30例患者經(jīng)抗結(jié)核治療1～2個(gè)月后復(fù)查，視網(wǎng)膜病變均有不同程度的吸收好轉(zhuǎn)，其中病變波及黃斑者視力明顯提高。在30例患者中，病變范圍廣和病變密度高者吸收差、病變范圍小和病變密度淺淡者吸收效果好，以上30例患者均治療好轉(zhuǎn)出院。出院后眼科門診定期者隨訪5例，其余患者全部失訪。

3 討 論

近20年來(lái)，結(jié)核病在全世界范圍內(nèi)出現(xiàn)死灰復(fù)燃的趨勢(shì)，肺外結(jié)核的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，眼部組織除晶狀體以外均可被結(jié)核分枝桿菌感染，大約2%的結(jié)核患者可出現(xiàn)眼部結(jié)核分枝桿菌感染[2-3]。眼部結(jié)核感染可以是原發(fā)性也可以是繼發(fā)性，原發(fā)結(jié)核分枝桿菌感染多因眼瞼皮膚外傷后結(jié)核分枝桿菌直接侵入所致，繼發(fā)感染多是因血行播散傳染。眼部結(jié)核在結(jié)核分枝桿菌感染中是相對(duì)少見(jiàn)的肺外結(jié)核病，相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道不多。張笑哲等[4]曾作過(guò)結(jié)核性視網(wǎng)膜血管炎的疾病研究，其他眼部結(jié)核臨床上多以個(gè)案報(bào)道為主，由于眼部結(jié)核臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，因此臨床上常易導(dǎo)致誤診和漏診。結(jié)核性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎任何年齡均可發(fā)病，但以青年和兒童為多見(jiàn)，起病緩慢，刺激癥狀較輕，極少數(shù)患者可引起眼內(nèi)組織的嚴(yán)重炎性反應(yīng)，出現(xiàn)眼內(nèi)炎的臨床表現(xiàn)，在臨床眼病的診斷及鑒別診斷中，尤其免疫機(jī)制異常者，應(yīng)警惕結(jié)核感染的可能[5]。

結(jié)核病變的臨床過(guò)程，與結(jié)核分枝桿菌的數(shù)量多少、毒力大小、機(jī)體的抵抗力及機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌的免疫反應(yīng)性有關(guān)[6-7]。由于脈絡(luò)膜血液供應(yīng)豐富，流量大，血流比較緩慢，血液中的病原體易經(jīng)脈絡(luò)膜擴(kuò)散，所以結(jié)核分枝桿菌累及眼球后段的脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜較為多見(jiàn)，是眼部結(jié)核病變的易發(fā)部位[8]。結(jié)核性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎感染途徑多通過(guò)血行傳播，當(dāng)結(jié)核分枝桿菌首次侵入身體時(shí)，機(jī)體早期以非特異的巨噬細(xì)胞殺菌，2～4周內(nèi)機(jī)體免疫應(yīng)答尚未出現(xiàn)，該時(shí)期可出現(xiàn)一定程度的結(jié)核分枝桿菌血行播散，侵及肺尖、腎、骨、腦膜、眼等其他肺外器官，而成為將來(lái)復(fù)燃發(fā)病的根源，損傷的基本病理變化可以歸結(jié)為幾種類型：(1)以滲出病變?yōu)橹?，炎性反?yīng)早期或病灶惡化時(shí)，可表現(xiàn)為充血、水腫和中性粒細(xì)胞滲出；(2)以增殖病變?yōu)橹?，以結(jié)核結(jié)節(jié)(肉芽腫)形成為特征，有類上皮細(xì)胞、Langhans細(xì)胞及淋巴細(xì)胞參與形成；(3)以變性病變?yōu)橹鳎憩F(xiàn)為組織的干酪壞死。以上三種病變往往同時(shí)存在，而以一種病變?yōu)橹?，且可以相互轉(zhuǎn)變；結(jié)核病灶可播散，或轉(zhuǎn)歸為吸收消散僅殘留疤痕或纖維化、鈣化等[9]。

結(jié)核性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎的眼底表現(xiàn)可分為滲出性、慢性粟粒性結(jié)核、急性粟粒性結(jié)核和脈絡(luò)膜結(jié)核瘤,臨床上眼部結(jié)核很難以確診，尤其脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜結(jié)核活檢標(biāo)本無(wú)法取得，臨床上診斷較為困難[10-12]。

本次30例確診并進(jìn)行治療的結(jié)核患者中，有21例患者是血行播散性肺結(jié)核合并結(jié)核性腦膜炎及合并有其他肺外結(jié)核(生殖器、腎上腺、脾等)，血行播散性肺結(jié)核及肺外結(jié)核發(fā)病機(jī)會(huì)大于其他類型的結(jié)核患者，且發(fā)病年齡多為中青年患者，尤其是20歲左右的為最多。在上述21例中有3例為人流術(shù)后和產(chǎn)后的患者，30例患者免疫力檢查大都低下，肺部病灶廣泛，CT或MRI檢查提示顱內(nèi)多有結(jié)核瘤。30例患者眼底大都表現(xiàn)為黃白色結(jié)節(jié)樣改變，部分視網(wǎng)膜血管從脈絡(luò)膜病灶上穿行，結(jié)核病灶大小不一，為1/6 PD～4 PD不等，少部分表現(xiàn)為灰白色圓形或橢圓形滲出斑或結(jié)節(jié)，極少部分上述病灶混合存在，上述患者經(jīng)抗結(jié)核治療后病灶不同程度的吸收好轉(zhuǎn)，由于病灶大部分在視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜周邊部分，患者生活視力無(wú)明顯變化，除1例患者病灶在黃斑附近，病灶較大，有視力下降外，其他患者眼部均為無(wú)任何不適，這可能是患者不主動(dòng)就醫(yī)的主要原因，也是結(jié)核患者不容易發(fā)現(xiàn)眼底的病變，被內(nèi)科醫(yī)師和眼科醫(yī)師容易忽略的地方。除上述原因外，結(jié)核患者眼部并發(fā)癥容易漏診和誤診的原因可能還與以下原因有關(guān)：綜合性的眼科醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然有眼科醫(yī)師及檢查設(shè)備，但結(jié)核患者因眼部癥狀不典型或者沒(méi)有任何不適，所以不會(huì)首診到眼科就醫(yī)，在結(jié)核的專科醫(yī)院又缺乏相應(yīng)眼底篩查的技能培訓(xùn)及相關(guān)的醫(yī)療設(shè)備。所以，極易導(dǎo)致結(jié)核眼部并發(fā)癥的漏診及誤診，本研究的30例患者，經(jīng)系統(tǒng)抗結(jié)核治療，全部病例均吸收好轉(zhuǎn)，由于患者可以直觀的了解病灶吸收情況，極大地增強(qiáng)了治療的信心，同時(shí)也加強(qiáng)了抗結(jié)核治療的依從性，對(duì)臨床醫(yī)師的循證醫(yī)學(xué)也提供了依據(jù)。

由于全世界及我國(guó)人群的結(jié)核病發(fā)病率明顯上升，尤其是在獲得性免疫缺陷綜合征的患者，結(jié)核病發(fā)病率較高。因而，眼結(jié)核應(yīng)引起眼科醫(yī)師和內(nèi)科醫(yī)師的高度重視。在排除其他病原體感染的同時(shí)，對(duì)于眼底有典型表現(xiàn)的患者，可給予系統(tǒng)抗結(jié)核治療，如眼底病變明顯改善者，則可明確脈絡(luò)膜炎為結(jié)核感染所致[13]。同時(shí)，通過(guò)眼底的觀察，可以直觀地判斷患者治療效果，為臨床診療提供依據(jù)，對(duì)治療和預(yù)后有重要意義。

[1]Zumla A,Raviglione M,Hafner R,et al.Tuberculosis[J].N Engl J Med,2013,368(7149):1962-1964.

[2]劉春林，徐紅云，李紅,等.老年性左眼結(jié)核1例[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2011,12(2)：82.

[3]朱贅，馮學(xué)兵，孫凌云.結(jié)核性脈絡(luò)膜炎誤診為狼瘡視網(wǎng)膜炎一例辨析[J].臨床誤診誤治，2010，23(4):370.

[4]張笑哲，常青.擬診的結(jié)核性視網(wǎng)膜血管炎九例[J].中華眼底病雜志，2013,29(6)：571-574.

[5]王卉芳，張妍春，蔡鳳梅,等.眼結(jié)核誤診5例病理分析[J].國(guó)際眼科雜志，2007,7(3)：865-866.

[6]陳瑩迪，李世迎.結(jié)核性脈絡(luò)膜炎一例[J].中華眼底病雜志，2011,27(3)：292-294.

[7]王靜波，張橋，趙娜,等.脈絡(luò)膜結(jié)核瘤1例[J].臨床眼科雜志，2012,20(4):377-378.

[8]徐錦堂，吳靜.脈絡(luò)膜結(jié)核瘤的診斷與鑒別診斷[J].中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2011，11(2)：69-71.

[9]儲(chǔ)昭節(jié)，惠延年.結(jié)核性葡萄膜炎的研究進(jìn)展[J].中華眼科雜志，2010,46(9)：861-864.

[10]張承芬．眼底病學(xué)[M]．2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：725-726．

[11]Ching WL,Chong MS,Mohtar I.Ocular tuberculosis-a blinding eye infection[J].Int Eye Sci，2012,12(5)：817-818.

[12]王文瑩，張軍軍.結(jié)核性脈絡(luò)膜炎[J].中華眼底病雜志，2002,18(2)：164-166.

[13]魏來(lái)，盧國(guó)強(qiáng)，劉祥龍.結(jié)核性脈絡(luò)膜炎一例[J].中華眼底病雜志，2009,25(4)：312-313.

Research on clinical features of tubercular retinochoroiditis

SUShi-fang,HUANGZheng-gu△

(ChongqingPublicHealthMedicalCenter,Chongqing400036,China)

Objective To investigate the clinical features of tuberculous retinochoroiditis to provide reference for its clinical diagnosis and treatment.Methods 30 patients with tuberculous retinochoroiditis admitted into our center from July 2012 to November 2013 were selected and performed the analysis on the clinical features and the pathological data of fundus examination results and so on.Results In 30 cases of tuberculous retinochoroiditis,the lesion was dominated by single eye,involved in the peripheral part of retina choroid,and the vision decrease was rare.The fundus mainly had the yellowish-white or grey white nodule lesions with unclear margin. The active anti-tuberculous treatment could obtain the better curative effect.Conclusion The patients with extensive tuberculous lesions and hypoimmunity individuals are easy to complicate with tuberculosis related retinochoroiditis,which has important significance for guiding clinical diagnosis and treatment.is a common fundus lesion among tuberculosis patients and can serve as a diagnostic clue clinically.

tuberculosis; tuberculous retinochoroiditis; fundus

蘇世芳，女，主治醫(yī)師，本科，主要從事眼科臨床工作?！?/p>

，E-mail：1619669812@qq.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.15.023

A

1672-9455(2015)15-2198-02

2015-02-15

2015-05-05)