張鐵山,侍朋舉,張文龍,劉會(huì)仁,蔡海峰 綜述,趙 剛 審校

(河北省唐山市第二醫(yī)院外科 063000)

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吻合神經(jīng)腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣在乳房再造中的應(yīng)用

張鐵山,侍朋舉,張文龍,劉會(huì)仁,蔡海峰 綜述,趙 剛△審校

(河北省唐山市第二醫(yī)院外科 063000)

吻合神經(jīng)； 腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣； 乳房再造

乳腺癌是當(dāng)前社會(huì)的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，其發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的第1位。手術(shù)治療是乳腺癌綜合治療的重要環(huán)節(jié)，乳腺癌手術(shù)有保留乳房手術(shù)(下稱(chēng)保乳手術(shù))和全乳房切除術(shù)。目前還做不到所有的乳腺癌患者都能進(jìn)行保乳手術(shù)。對(duì)不適合保乳手術(shù)的乳腺癌患者需要切除乳房，但乳房缺損往往給患者形體及心理造成巨大創(chuàng)傷，甚至產(chǎn)生失望、羞愧、自卑、壓抑、自閉等不良心態(tài)，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。2010年美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南已經(jīng)將乳腺癌術(shù)后乳房重建再造納入乳腺癌綜合治療的一部分。乳房重建不但可修復(fù)乳腺癌術(shù)后的胸壁缺損，重塑胸壁外形，還能增強(qiáng)患者自信，避免因乳房缺失造成的心理壓力，其不僅能恢復(fù)女性的身體曲線美，也能重塑原來(lái)的形體美，修復(fù)患者心靈上的缺失感，有益于心理及疾病的康復(fù)。1994年，Allen和Treece[1]首先應(yīng)用腹壁下動(dòng)脈穿支(DIEP)皮瓣成功完成乳房重建，重建后的乳房具有自然的外觀、柔軟的質(zhì)地，達(dá)到了很好的臨床效果。此后，DIEP皮瓣被越來(lái)越多的醫(yī)生應(yīng)用于乳房再造。但是以往關(guān)注的是乳房形態(tài)的恢復(fù)問(wèn)題，對(duì)于功能的恢復(fù)重建關(guān)注甚少，其中哺乳功能因結(jié)構(gòu)復(fù)雜及腺體無(wú)法重建等原因目前還不能解決，感覺(jué)恢復(fù)是目前臨床關(guān)注的問(wèn)題，再造乳房沒(méi)有感覺(jué)或皮膚感覺(jué)麻木、遲鈍、高度敏感等，患者會(huì)認(rèn)為再造后的乳房不是自己身體的一部分，沒(méi)有本體感覺(jué)，心理上產(chǎn)生排斥的暗示作用，使再造手術(shù)的滿意度降低。再造乳房如果感覺(jué)遲鈍或缺失還會(huì)使乳房遭受意外傷害，沒(méi)有感覺(jué)功能的再造乳房對(duì)外界刺激不能及時(shí)傳導(dǎo)，神經(jīng)中樞就不會(huì)對(duì)刺激作出及時(shí)的反應(yīng)，致使其遭受意外損傷。皮瓣移植如果不吻合神經(jīng)，則會(huì)出現(xiàn)失神經(jīng)支配的一系列表現(xiàn)，包括皺紋消失、表面光滑無(wú)張力、無(wú)汗、皮溫降低，對(duì)外界物理刺激反應(yīng)消失，易受傷不易愈合，容易形成慢性潰瘍[2]。作為女性性征的器官之一，乳房還有性感覺(jué)，在性興奮時(shí)具有性反應(yīng)能力,DIEP皮瓣再造的乳房因其沒(méi)有神經(jīng)支配，所以本體感覺(jué)喪失。因此，只有重建具備良好外形和感覺(jué)的乳房才能讓患者接受和認(rèn)可，隨時(shí)都能夠感覺(jué)到是自己的器官，增強(qiáng)與疾病抗?fàn)幍男判摹?/p>

皮膚或器官(如肢體)失神經(jīng)支配最大的缺點(diǎn)就是對(duì)外界的刺激反應(yīng)消失，不能及時(shí)傳導(dǎo)外界的異常狀況，無(wú)法作出反應(yīng)，從而使其受到損傷。重建后的乳房損傷國(guó)外偶有報(bào)道，患者采用的是背闊肌肌皮瓣、假體、橫行腹直肌(TRAM)皮瓣等手術(shù)方法行乳房重建，因其再造乳房沒(méi)有感覺(jué)或感覺(jué)恢復(fù)不完全分別在手術(shù)后6 d至5年出現(xiàn)了不同程度的損傷，大多需要外科治療，大部分創(chuàng)面經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間換藥愈合，嚴(yán)重創(chuàng)面植皮后愈合[3-9]。因文化差異、生活習(xí)慣等原因，在我國(guó)日光灼傷不是主要致傷原因，大多是直接接觸等物理?yè)p傷。對(duì)患者而言擁有一個(gè)再造后完美的乳房是每一個(gè)乳房再造患者最大的愿望，也是臨床醫(yī)生的責(zé)任。

再造后的乳房除了完美和更接近原來(lái)外形的同時(shí)還要具有原來(lái)乳房的功能。所以，應(yīng)用攜帶感覺(jué)神經(jīng)的DIEP皮瓣行乳房再造同時(shí)行感覺(jué)神經(jīng)吻合，重建再造乳房皮膚感覺(jué)及皮膚神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支配，是目前臨床治療乳腺癌乳房再造的新方向。

1 乳房的神經(jīng)支配

乳房的神經(jīng)支配主要來(lái)自2～6肋間神經(jīng)的前皮支和外側(cè)皮支，小部分胸上部皮膚受鎖骨上神經(jīng)支配。肋間神經(jīng)內(nèi)側(cè)支配胸骨旁出胸大肌，支配乳房?jī)?nèi)側(cè)皮膚，肋間神經(jīng)外側(cè)支在腋前線前鋸肌穿出，支配乳房外側(cè)皮膚。肋間神經(jīng)的皮支呈階段性、重疊性分布，不同肋間的皮神經(jīng)從相應(yīng)肋間隙穿出，與肋間平行走行，支配上下各一個(gè)肋間區(qū)域，外側(cè)皮支與前皮支支配區(qū)以鎖骨中線為界。Jaspars等[10]通過(guò)測(cè)量乳房、乳頭、乳暈中各皮支所占面積百分比后用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析，結(jié)果外側(cè)皮支及前皮支在乳房的神經(jīng)支配上發(fā)揮同等重要的作用。乳房下的肋間神經(jīng)在走形過(guò)程中沿途發(fā)出細(xì)小分支支配腺體和皮膚。第4肋間神經(jīng)外側(cè)皮支和前皮支是支配乳頭、乳暈的惟一神經(jīng)。第4肋間神經(jīng)外側(cè)皮支的前支，在乳腺后方距邊緣1.5～2.0 cm處進(jìn)入乳腺，定位點(diǎn)位于第4肋間與胸大肌外緣的交叉點(diǎn)。第4肋間神經(jīng)外側(cè)皮支由外緣進(jìn)入乳房的位置恒定且雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，位于左右乳房外下方，均與乳頭垂直線呈60°角朝向乳頭走行，行至乳頭與外緣中點(diǎn)時(shí)發(fā)出淺支分布于乳暈和乳頭。

2 腹部肋間神經(jīng)支配

腹壁神經(jīng)支配來(lái)源于T6～L1，而與DIEP皮瓣相關(guān)的腹壁區(qū)域由T9～T12支配，屬于混合神經(jīng)。肋間神經(jīng)與相應(yīng)的肋間血管伴行，于肋間內(nèi)外肌之間走行，在腋中線附近發(fā)出外側(cè)皮支，外側(cè)皮支穿出腹肌后于深筋膜淺層向前下走行，支配外側(cè)腹壁。肋間神經(jīng)本干于腹內(nèi)斜肌腹橫肌之間繼續(xù)走行，自后上至前下，經(jīng)半月線進(jìn)入腹直肌鞘外側(cè)角，在腹直肌與后鞘之間向前下走行，在距離腹直肌外緣1～4 cm處穿入腹直肌。行程中發(fā)出大量肌支和感覺(jué)神經(jīng)穿支，肌支支配肌肉組織，細(xì)小量多，相鄰神經(jīng)節(jié)段主干及其各分支之間存在程度不等的互相吻合，相互交叉重疊，從而形成網(wǎng)狀神經(jīng)支配區(qū)。肋間神經(jīng)感覺(jué)支與DIEP大多呈伴行關(guān)系，血管主干外側(cè)稱(chēng)為外側(cè)感覺(jué)支，血管主干內(nèi)側(cè)稱(chēng)為內(nèi)側(cè)感覺(jué)支，外側(cè)感覺(jué)支進(jìn)入腹直肌鞘后即發(fā)出，在肌內(nèi)走行一段后與DIEP伴行，組成神經(jīng)血管束，穿過(guò)前鞘進(jìn)入皮下組織，本干與腹壁下動(dòng)脈交叉后繼續(xù)下行，進(jìn)入腹直肌內(nèi)后行進(jìn)一段發(fā)出內(nèi)側(cè)感覺(jué)支，與血管穿支伴行穿出前鞘進(jìn)入皮下組織，支配下腹壁皮膚。

3 攜帶感覺(jué)神經(jīng)的DIEP皮瓣

下腹部皮瓣都可以設(shè)計(jì)成攜帶感覺(jué)神經(jīng)的皮瓣，其中DIEP皮瓣包含有T9～T12肋間神經(jīng)，可根據(jù)皮瓣需要保留任意肋間神經(jīng)作為神經(jīng)蒂。對(duì)于感覺(jué)神經(jīng)蒂的切取部位有2個(gè)：第1種自肋間神經(jīng)本干任意部位切取，優(yōu)點(diǎn)是能夠最大限度地保留更長(zhǎng)的神經(jīng)蒂，便于術(shù)中操作，同時(shí)因其主干比較粗大，所以吻合操作相對(duì)簡(jiǎn)便。但是此種切取方式同時(shí)也破壞了支配腹直肌的運(yùn)動(dòng)支，造成腹直肌的失神經(jīng)支配，肌肉的失神經(jīng)支配可造成其功能喪失，肌肉萎縮。造成的不良后果可能大于TRAM皮瓣。第2種切取部位是在感覺(jué)神經(jīng)支的發(fā)出處，此處切取的是純感覺(jué)神經(jīng)蒂，不會(huì)損傷營(yíng)養(yǎng)腹直肌的運(yùn)動(dòng)支神經(jīng)，能最大限度地保留腹直肌的功能。但是此處切取神經(jīng)蒂的長(zhǎng)度有限，應(yīng)用受到一定限制。楊紅巖等[11]應(yīng)用乳膠血管灌注的方法對(duì)18側(cè)DIEP皮瓣進(jìn)行顯微解剖研究，觀察與DIEP皮瓣相關(guān)的T9～T12肋間神經(jīng)走行，以及DIEP與肋間神經(jīng)感覺(jué)支的伴行關(guān)系，得出DIEP均有肋間神經(jīng)感覺(jué)支伴行的結(jié)論。同時(shí)，解剖測(cè)得感覺(jué)神經(jīng)蒂長(zhǎng)(27.6±12.2)mm，最長(zhǎng)80.0 mm，最短8.0 mm。實(shí)際上27.6 mm完全可以滿足術(shù)中吻合操作的需要。

4 皮膚的感覺(jué)

皮膚感覺(jué)是由皮膚感受器所產(chǎn)生的反應(yīng)，包括觸覺(jué)、壓覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、痛覺(jué)、冷覺(jué)和溫度覺(jué)。人的皮膚感受器中的神經(jīng)感受器有3種[12]:(1)Meissner小體(MC，觸覺(jué)小體)；(2)Pacinian小體(PC,環(huán)層小體)；(3)Merkel細(xì)胞-神經(jīng)軸索復(fù)合體(MC-NC)。感受器距皮膚表面的深度各不相同，在形態(tài)上也有差別。皮膚感覺(jué)具有本體感覺(jué)的特性，與深部感覺(jué)協(xié)同，參與內(nèi)部的辨別，特別是體部的相互位置和運(yùn)動(dòng)的感覺(jué)。觸覺(jué)發(fā)生麻痹時(shí)，便會(huì)失去正常的位置感。皮膚上能分辨出來(lái)的感覺(jué)包括觸覺(jué)、壓覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、溫覺(jué)、冷覺(jué)和痛覺(jué)。刺激作用于皮膚，未引起皮膚變形時(shí)產(chǎn)生的是觸覺(jué)，引起皮膚變形時(shí)便產(chǎn)生壓覺(jué)。觸覺(jué)、壓覺(jué)都是被動(dòng)的觸覺(jué)；觸覺(jué)和振動(dòng)覺(jué)結(jié)合產(chǎn)生的觸摸覺(jué)則是主動(dòng)的觸覺(jué)。

5 皮瓣感覺(jué)恢復(fù)的順序和影響因素

1968年，Parry和Salter[13]開(kāi)始研究周?chē)窠?jīng)中慢、快反應(yīng)纖維的組織學(xué)及神經(jīng)生理行為對(duì)感覺(jué)能力的影響，并對(duì)周?chē)窠?jīng)損傷后的康復(fù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。研究認(rèn)為感覺(jué)恢復(fù)的模式為：薄髓鞘和無(wú)髓鞘神經(jīng)纖維首先恢復(fù)，患者表現(xiàn)為痛覺(jué)和溫度覺(jué)感知恢復(fù)，隨后觸覺(jué)開(kāi)始恢復(fù)，可以進(jìn)一步分為以下幾個(gè)階段。首先是對(duì)30CPS振動(dòng)覺(jué)的感知，然后是移動(dòng)觸覺(jué)的感知，再其次是連續(xù)觸覺(jué)感知的恢復(fù)，最后是256CPS振動(dòng)覺(jué)的恢復(fù)。未吻合神經(jīng)的皮瓣感覺(jué)恢復(fù)順序是痛覺(jué)、觸壓覺(jué)、溫度覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)，從周?chē)蛑醒胫饾u恢復(fù)[14]。皮瓣移植后感覺(jué)功能的恢復(fù)受多種因素的影響，如皮瓣自身的大小、供區(qū)原來(lái)的神經(jīng)敏感程度(神經(jīng)分布密度)、受區(qū)軟組織床有無(wú)瘢痕或損傷、受區(qū)的血運(yùn)程度、個(gè)體的再生能力、全身狀況等。

6 再造后感覺(jué)恢復(fù)評(píng)測(cè)

由于某些疾病的原因迫使某些女性不得不切除乳房，由此導(dǎo)致一系列心理問(wèn)題及社會(huì)問(wèn)題，從而嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，對(duì)于年輕女性，乳房再造則可明顯減輕上述痛苦，其方法有假體植入和自體組織再造等。應(yīng)用自體組織再造的乳房形態(tài)自然、柔軟、美學(xué)效果持久，能避免假體植入后的并發(fā)癥。利用TRAM皮瓣行乳房再造問(wèn)世后即成了自體組織乳房再造的首選方法，隨后出現(xiàn)的DIEP皮瓣因其供區(qū)并發(fā)癥少，同時(shí)對(duì)中年婦女和肥胖者可起到腹部整形的作用，因而被廣大醫(yī)生和患者所青睞。乳房作為女性特有的器官，除了維持完美的形體外，還有第二性征的作用，再造后感覺(jué)功能的恢復(fù)不可忽視。對(duì)神經(jīng)吻合感覺(jué)重建的乳房再造患者隨訪中發(fā)現(xiàn)，感覺(jué)恢復(fù)程度比未吻合神經(jīng)的乳房再造者更顯著，最后結(jié)論為：神經(jīng)吻合在乳房再造時(shí)有臨床意義[15-16]。Liew等[17]隨訪21例應(yīng)用TRAM皮瓣重建乳房患者，其中86%有感覺(jué)的恢復(fù)，95%認(rèn)為再造側(cè)乳房接近真正的乳房。Shaw等[18]報(bào)道33側(cè)再造乳房，11%的患者認(rèn)為有性感覺(jué)。Blondeel等[19]對(duì)65側(cè)乳房隨訪，15%認(rèn)為有性感覺(jué)。國(guó)內(nèi)黃磊等[20]在應(yīng)用DIEEP皮瓣乳房再造7例，采用神經(jīng)保護(hù)措施，但未做神經(jīng)吻合，皮瓣全部成活。4～6年后隨訪再造乳房均不同程度對(duì)皮膚刺激產(chǎn)生了感覺(jué)，1例甚至產(chǎn)生了性感覺(jué)。皮瓣轉(zhuǎn)移或游離皮瓣，包括神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣術(shù)后早期均有感覺(jué)缺失，隨恢復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)，幾乎都有自發(fā)的感覺(jué)恢復(fù)，乳房再造也是一樣，雖然再造的是一個(gè)器官，但是也相當(dāng)于一個(gè)特殊的游離皮瓣。Slezak等[15]于1992年首次行腹部肋間神經(jīng)與第Ⅳ肋間神經(jīng)吻合乳房再造術(shù)。Blondeel等[19]在1999年第1次分離腹部肋間神經(jīng)感覺(jué)支與第Ⅳ肋間神經(jīng)吻合，應(yīng)用于乳房再造，使吻合神經(jīng)的乳房再造進(jìn)入了一個(gè)新的時(shí)代。綜上報(bào)道，乳房再造吻合神經(jīng)與不吻合神經(jīng)相比，術(shù)后感覺(jué)恢復(fù)更早、程度更高、本體感覺(jué)更真實(shí)。

7 結(jié) 語(yǔ)

醫(yī)學(xué)在社會(huì)中的作用是維護(hù)和促進(jìn)人類(lèi)健康，社會(huì)在發(fā)展，健康的理念也在發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的作用已經(jīng)不單是救治患者身體的痛苦，而更加注重患者的生存質(zhì)量和心理健康。因文化、歷史和地域風(fēng)俗的差異在我國(guó)醫(yī)生和患者對(duì)乳房再造的要求和期望值普遍不高，大部分僅限于外觀的改善和再造。一個(gè)再造的乳房或器官，沒(méi)有感覺(jué)就不會(huì)被主體所認(rèn)知，會(huì)對(duì)患者造成心理上的障礙，不利于其疾病和精神康復(fù)。神經(jīng)吻合應(yīng)用于乳房再造是臨床迫切需要解決的問(wèn)題，對(duì)再造乳房本體感覺(jué)和患者心理的康復(fù)能發(fā)揮巨大的作用，因此值得臨床上進(jìn)一步推廣。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.03.046

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1672-9455(2015)03-0398-02

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