張橫柳辨治胃脘痛經(jīng)驗(yàn)*

★張毅之1*第一作者：張毅之(1979—)，男，博士研究生，主治醫(yī)師。研究方向：經(jīng)方治療脾胃肝膽疾病證治規(guī)律。馮偉勛1李巨奇2黃建略1沈創(chuàng)鵬3(1.清遠(yuǎn)市中醫(yī)院脾胃科廣東 清遠(yuǎn) 511500；2.深圳大學(xué)附屬羅湖醫(yī)院中醫(yī)科廣東 深圳 518001；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)一附院內(nèi)分泌科廣州 510405)

摘要：張橫柳教授立足中醫(yī)經(jīng)典著作，結(jié)合嶺南地域文化，明確闡釋了胃脘痛病位在脾胃，與其他臟腑密切相關(guān)。根據(jù)臨床實(shí)際，簡化證型，便于把握，臨證中善抓主證，提高辨證準(zhǔn)確率。因人制宜，擅用經(jīng)方，隨證加減治療胃脘痛，療效顯著。

關(guān)鍵詞：張橫柳；胃脘痛；脾胃；經(jīng)方

胃脘痛為胃脘部位發(fā)生疼痛為主要表現(xiàn)的常見疾病，中醫(yī)又稱之為“心痛”“心下痛”等，病位在脾胃，涉及肝、腎、膽等臟腑經(jīng)絡(luò)，包含現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的多種胃腸道疾病。廣州中醫(yī)藥大學(xué)張橫柳教授從事中醫(yī)教學(xué)、臨床、科研40余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，特別對《傷寒論》的研究頗具心得，臨證中擅用經(jīng)方治療各種病證，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對胃脘痛病經(jīng)方治療尤有其獨(dú)到之處。筆者有幸隨張橫柳教授侍診多年，現(xiàn)將張橫柳教授治療胃脘痛病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗讀者。

1臟腑相關(guān)，明辨病機(jī)

胃脘痛病病位主要在脾胃，脾胃位居中焦，主受納運(yùn)化水谷，化生氣血精微，以奉養(yǎng)五臟六腑，四肢百骸，正如《素問·靈蘭秘典》云：“脾胃者倉廩之官，五味出焉?！逼⑽肝痪又醒?，五行屬土，與其他臟腑生理功能上相互制化，共同完成人體營養(yǎng)物質(zhì)的代謝作用，其中與肝、膽、三焦、心、肺、腎等關(guān)系密切。

1.1　太陰陽明，虛實(shí)寒熱

張橫柳教授認(rèn)為脾胃雖為臟腑相連，互為表里，但二者具體生理功能及致病特征亦有所不同。脾為太陰濕土，喜燥惡濕，氣主升清，主運(yùn)化水谷精微，其致病多脾陽不足，易虛易濕；胃為陽明燥土，喜濕惡燥，氣主降濁，主受納腐熟水谷精微，其致病多胃陰不足，易濕易燥。故《素問·太陰陽明論》曰：“陰陽異位，更虛更實(shí)，更逆更從，或從內(nèi)，或從外，所從不同，故病異名也?！贝送?，張橫柳教授強(qiáng)調(diào)大小腸亦屬于胃，為胃功能的延伸，故《傷寒論》有調(diào)胃承氣湯、小承氣湯及大承氣湯之分，而均統(tǒng)屬于陽明病。

1.2　五臟相關(guān)，全面把握

張橫柳教授注重肝膽脾胃之間生理上相互滋生，相互協(xié)調(diào)作用，病理上的相互影響。肝膽對脾胃運(yùn)化功能有疏泄作用，可幫助脾胃運(yùn)化水谷，水谷精微又可滋養(yǎng)肝體，維持肝的正常生理功能，胃納入營養(yǎng)物質(zhì)，腐熟水谷后，精微由脾氣輸送至肝，通過肝膽的升發(fā)作用，散布于全身各臟腑，故《素問·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，散精于肝?！蓖瑫r，肝膽對脾胃也有克制作用，所謂“肝病及脾”。此外，因脾“散精于肝”，故對于肝陰血不足者，張橫柳教授在滋補(bǔ)肝腎的同時，又注重健脾胃而養(yǎng)肝的治療作用。另外，張橫柳教授重視少陰心腎對脾胃的作用。心為手少陰，腎為足少陰，二者內(nèi)藏君相二火，心主血，腎藏精，對脾胃有溫煦滋養(yǎng)的作用，促進(jìn)脾胃正常功能。

1.3　按腹望舌，診道畢矣

在臨證中，張教授注重腹診的應(yīng)用，上腹部有固定壓痛者為實(shí)，或虛中夾實(shí)，主要病變臟腑多在胃、大小腸及膽，或?yàn)闈駸幔驗(yàn)闅鉁?，或?yàn)轲鲅委熞詾a實(shí)為主，注重大黃的應(yīng)用；無明顯壓痛者為虛，主要病變臟腑多為脾、腎，或?yàn)闅馓摗⒒驗(yàn)檠?、或?yàn)殛柼?。此外，張橫柳教授在臨證中重視望舌，認(rèn)為舌象的診斷意義主要在于可直接反映脾胃寒熱虛實(shí)，津液的盈虧，對臨床遣方用藥有積極的指導(dǎo)意義。

2執(zhí)簡馭繁，善抓主證

現(xiàn)通常將胃脘痛病的常見證候分型分為濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、肝氣犯胃證、瘀血阻絡(luò)證、脾胃氣虛證、脾胃虛寒證、胃陰不足證、宿食阻滯證等多種分型。張橫柳教授在臨床實(shí)踐中，結(jié)合嶺南地區(qū)的地域氣候特征，生活飲食習(xí)慣的特異性，在多年臨床實(shí)踐中不斷對證候進(jìn)行簡化，突出常見證型，簡化臨床辨證應(yīng)用，提高療效。

張橫柳教授認(rèn)為，嶺南地區(qū)有其特殊的氣候特點(diǎn)，常年以濕熱氣候?yàn)橹?，物產(chǎn)豐饒，人民群眾生活質(zhì)量較高。平素飲食以甘甜及肥膩之品為主，加之氣候濕熱，日久可致脾胃功能失常，運(yùn)化無力，導(dǎo)致宿食濕熱之邪內(nèi)蘊(yùn)為其常見證候，故張橫柳教授首先強(qiáng)調(diào)濕熱內(nèi)蘊(yùn)脾胃導(dǎo)致胃脘痛為常見證型。此外，隨著我國社會經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，人民群眾的生活工作壓力日益增大，情志失調(diào)所致肝氣不暢，肝氣郁結(jié)，導(dǎo)致肝郁克犯脾胃，從而胃脘部疼痛亦日趨多見，為臨床常見證型。張橫柳教授強(qiáng)調(diào)，濕熱中阻及肝氣犯胃為臨床最為常見的兩種類型。濕熱日久不解，或肝郁日久不解，氣郁化火，或嗜食辛辣之品，日久均可損傷胃陰，從而導(dǎo)致胃陰虧虛，故胃陰不足亦為臨床常見證型。此外，嶺南地區(qū)氣候炎熱，人們動則汗出，汗出過多，日久可傷心陽，少陰陽虛，火不生土，可致脾胃陽虛。另外，人們使用空調(diào)過度，長期飲用涼茶、冷飲等寒涼冰凍之品，均可損傷脾胃陽氣。脾胃陽氣虧虛，寒濕內(nèi)生，從而形成脾胃虛寒型胃脘痛較為常見。故張橫柳教授認(rèn)為胃脘痛病的常見證型為濕熱中阻型、肝氣犯胃型、胃陰不足型、脾胃虛寒型等四個基本證型。其他證型均可在此四種基本證型基礎(chǔ)上，通過藥物加減進(jìn)行兼顧。

3分證論治，擅用經(jīng)方

3.1　濕熱中阻型

張橫柳教授強(qiáng)調(diào)此型患者大多體質(zhì)較為壯實(shí)或肥胖，平素胃口較佳，平素擅飲或喜好肥膩飲食，體育活動或體力勞動較少。胃脘部疼痛，按之痛劇，有固定壓痛點(diǎn)，常有飽食后或酒后疼痛加重，上腹部有壓痛，常伴有胃脘部痞滿不適，大便較為粘膩不暢，舌淡或紅，苔黃膩或舌根黃膩，脈象一般滑數(shù)或弦滑。日久不愈，濕熱侵入血脈，導(dǎo)致血行不暢，血敗肉腐，遂致胃瘍和出血。

此類證型，張橫柳教授以半夏瀉心湯作為主方隨證加減。本方在《傷寒論》中用于治療寒熱錯雜的胃痞病，方中半夏、干姜辛溫開散，黃芩、黃連苦寒降瀉，人參、大棗、炙甘草健脾益胃，具有寒熱平調(diào)，消痞散結(jié)的功效。張橫柳教授強(qiáng)調(diào)本方在《傷寒論》中主證并非胃脘痛，但本方辛開苦降，辛溫治濕，苦寒療熱，佐以甘味以復(fù)脾胃，促進(jìn)中焦氣機(jī)升降，增強(qiáng)脾胃運(yùn)化能力，故與中焦脾胃濕熱互結(jié)，氣機(jī)阻滯所致的胃脘疼痛甚為合拍。張橫柳教授常加入陳皮、白術(shù)、蒼術(shù)、薏苡仁、車前草加強(qiáng)清熱化濕功效。若脾胃虛弱明顯者，加黃芪、白術(shù)以益氣健脾；上腹脹不適明顯，食物不化者，合平胃散，加焦三仙，以降氣除滿，消食化滯；大便粘滯不爽者，合白頭翁湯以清腸化濕；若伴痰熱濕熱擾心者，患者常心煩心悸者，納差者，合溫膽湯加龍骨、牡蠣以清化痰熱，失眠明顯者，前藥再加淡豆豉、梔子(即梔子豉湯)以清熱除煩；脅脹胸滿者，去大棗，合四逆散加生龍骨、牡蠣；若胃鏡提示胃瘍者，可加入三棱、莪術(shù)以降逆活血，并可酌情加入三七粉、白芨以加強(qiáng)活血化瘀之效；若合并幽門螺旋桿菌感染者，加入蒲公英、連翹、苦參等清熱殺蟲之品。

3.2　肝氣犯胃型

張橫柳教授認(rèn)為證型患者多為腦力工作者，或青中年女性較為常見，此類患者往往思慮過度，所愿不遂，諸情違逆，日久導(dǎo)致肝氣不暢，氣機(jī)阻滯，橫逆克犯脾胃，從而引起胃脘部疼痛。胃脘部疼痛，或脹痛，或絞痛，或綿綿而痛，痛有定處，大多患者上腹部有固定壓痛點(diǎn)，疼痛多為發(fā)作性疼痛，與情緒波動關(guān)系密切。此類患者肝氣郁結(jié)日久不解，多發(fā)展為氣郁化火，有心肝火旺，心火旺者多伴有失眠易醒，睡著亦多夢，寸脈浮數(shù)；肝火旺者多心煩易怒，大便多不調(diào)，脈弦滑。女性多見有月經(jīng)不調(diào)，月經(jīng)提前，經(jīng)色紫黑或有血塊。

張橫柳教授多以四逆散作為主方，隨證加減。四逆散為《傷寒論》名方，用于治療氣郁所致的厥證。方中柴胡辛苦微寒入氣分，具有疏肝解郁，推陳致新的作用；芍藥酸微寒入血分，有“主邪氣腹痛，除血痹”，可養(yǎng)血和血，補(bǔ)肝理脾，于土中瀉木，又可解痙止痛；枳實(shí)行氣散結(jié)，甘草調(diào)中，四藥合用，可疏理氣血郁滯，調(diào)和肝膽脾胃，用于肝氣犯胃型胃脘痛甚為合拍。張橫柳教授在臨床應(yīng)用中常在四逆散基礎(chǔ)上加入醋香附、青皮等增強(qiáng)疏肝理氣作用。此外，張橫柳教授強(qiáng)調(diào)肝體陰而用陽，肝氣郁結(jié)者多有肝體不足，故多加當(dāng)歸、雞血藤等養(yǎng)血之品以補(bǔ)肝體。若肝郁化火者，加入夏枯草、桑白皮等；心火亢盛者，加黃連、生地黃等；失眠者，合酸棗仁湯；心煩不安者，合梔子豉湯；合并肝火上逆者，合奔豚湯；脾胃氣虛者，合四君子湯；氣郁化火，火熱傷陰，胃陰不足者，合加重白芍用量，加麥冬、生地等。

3.3　胃陰不足型

張橫柳教授認(rèn)為此類證型患者多有津液不足，素體陰虛，平素嗜食辛辣刺激之品，內(nèi)生火熱，加重胃陰的損害；或?yàn)榇蟛【貌≈?，藥物損傷胃陰；或?yàn)闈駸醿?nèi)蘊(yùn)脾胃日久不化，濕從火化，或肝氣郁結(jié)，氣郁化火，日久不解，均可火熱傷及胃陰而成此型。胃脘部多為灼熱疼痛，或綿綿而痛，多伴有燒心反酸，胃納較差，食后痛劇，脈多見弦細(xì)而數(shù)，或虛數(shù)，舌多紅，可有膩苔。

張橫柳教授以麥門冬湯合芍藥甘草湯作為基本方，隨證加減。麥門冬湯出自《金匱要略·肺痿咳嗽病》具有滋養(yǎng)肺胃，降逆和中的作用。主治胃陰虧虛，虛火灼肺所致的肺痿病。方中麥冬甘寒主治“傷中傷飽，胃絡(luò)脈絕，羸瘦短氣”，具有滋陰降火，補(bǔ)虛強(qiáng)壯的作用，用量較大，一般起始用量50g以上，為主藥；半夏辛苦溫，主和降胃氣，燥濕化痰，用量較小，一般為5～10g，與大量麥冬相配伍，可用于和胃氣而無傷陰之弊；人參、炙甘草、大棗、粳米益氣健脾，以滋化源。芍藥甘草湯為酸甘化陰，可增強(qiáng)滋陰之效，芍藥又可“除血痹”，可于土中瀉木，止痛效果較佳。臨證中，張教授常加入墨旱蓮、女貞子以滋補(bǔ)肝腎，從而增強(qiáng)療效。若腎陰虧虛明顯者，加入干地黃、山藥等；肝血不足者，加入枸杞子、雞血藤、當(dāng)歸等；兼肝火旺者，加夏枯草、桑白皮等；兼心火旺者，加入黃連、梔子等。

3.4　脾胃虛寒型

張橫柳教授認(rèn)為嶺南地區(qū)常年濕熱，氣候炎熱，此地居民汗出較多，多汗傷陽，日久心陽受損，火不生土，導(dǎo)致脾胃陽虛；此外本地居民喜飲涼茶等寒涼之品，日久可治寒濕傷及脾胃陽氣，導(dǎo)致脾胃陽虛，寒濕內(nèi)停而致胃脘部疼痛。此類患者平素多胃脘部綿綿而痛，感受寒涼邪氣后多見胃脘部發(fā)作性絞痛，平素喜溫喜按，寒邪內(nèi)聚成實(shí)者拒按，平素大便多溏，亦可因寒邪內(nèi)阻而便秘，大便初硬后溏，寒邪較重者亦可見到大便干結(jié)。

張橫柳教授以理中湯為主方治療此證，隨證加減。理中湯為《傷寒論》中焦虛寒的主方，以人參、干姜、白術(shù)、炙甘草組成，方中人參甘溫補(bǔ)氣，溫補(bǔ)元陽，為主藥，張教授一般用太子參，若虛寒較重者，則用紅參；干姜甘溫，溫補(bǔ)脾胃中焦陽氣，增強(qiáng)溫中之效；脾胃虛寒，寒濕內(nèi)生，水氣不行，故加白術(shù)健脾化濕；炙甘草益氣。四者協(xié)同，共同溫中散寒。張教授強(qiáng)調(diào)手足少陰之陽為脾胃之母，故常加入熟附子以溫少陰，以增強(qiáng)溫中之效。若寒濕較重者，合茯苓桂枝白術(shù)甘草湯以散寒降逆；若胃脘部絞痛較重者，加入制川烏、白芍以加強(qiáng)散寒解痙止痛；胃脘部痞硬，按之有固定壓痛，加少量大黃配合姜附以瀉寒邪結(jié)；大便溏薄者，合五苓散；大便初硬后溏，加重白術(shù)用量；大便密結(jié)者，加大黃、厚樸。

4體會

張橫柳教授為嶺南當(dāng)代傷寒大家，從醫(yī)40余年，年屆不惑，仍努力進(jìn)取，考取廣州中醫(yī)學(xué)院(現(xiàn)為廣州中醫(yī)藥大學(xué))《傷寒論》碩士研究生，畢業(yè)后留校從教，孜孜汲汲，一直致力于傷寒學(xué)的教學(xué)、臨床、科研。張教授繼承了仲景“保胃氣”的基本觀點(diǎn)，重視調(diào)攝脾胃后天之本在養(yǎng)生、防病、治病中的積極作用，強(qiáng)調(diào)“五臟六腑皆以胃氣為本，胃氣虛則五臟六腑之氣皆虛”的基本觀點(diǎn)，臨床中善于治療脾胃功能失調(diào)所致的多種病證。張教授重視《內(nèi)經(jīng)》的異法方宜論，重視地域、氣候、民俗等因素在疾病發(fā)生發(fā)展中的作用。在闡釋病機(jī)時，善于結(jié)合社會因素、體質(zhì)因素、患者個人生活習(xí)慣等，使得對于疾病的發(fā)生發(fā)展有了全面把握，有助于指導(dǎo)患者調(diào)整生活心理習(xí)慣，提高臨床療效，促進(jìn)疾病康復(fù)。在臨證中，擅用經(jīng)方治療各種病證，療效卓著，認(rèn)為“六經(jīng)鈐百病”是經(jīng)方臨床應(yīng)用的前提；“方證對應(yīng)”是經(jīng)方應(yīng)用的依據(jù)；隨證加減，靈活應(yīng)對，提高療效為經(jīng)方應(yīng)用的目標(biāo)。

(收稿日期：2014-07-21)編輯：王河寶

中圖分類號：R256.3

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

* 基金項(xiàng)目：清遠(yuǎn)市科技計(jì)劃項(xiàng)目(00083131320729021)。