★ 封麗華 陳陽 王河寶 (．石家莊市第三醫(yī)院康復(fù)科 石家莊0500;．南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 南昌330006;3．江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌330006)

假性球麻痹，主要由于急性腦卒中所引起，其中吞咽困難、飲水嗆咳等吞咽功能障礙臨床治療較為困難，筆者采用針刺人迎、扶突穴為主治療假性球麻痹吞咽障礙臨床取得了顯著療效，并與單純進(jìn)行吞咽康復(fù)治療的假性球麻痹吞咽障礙患者進(jìn)行了臨床對照觀察。在此和同道探討。

1 臨床資料

1．1 一般資料 共觀察來自神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科病房的120例患者，均經(jīng)腦CT或MRI檢查確診為腦卒中假性球麻痹。所有患者均具有假性球麻痹引起的吞咽功能障礙，均意識清楚能配合治療。根據(jù)隨機(jī)分組法，分為觀察組和對照組各60例。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)處理，無顯著性差異，P＞0．05。其中觀察組中男性49例，女性11例;年齡38～76歲，平均(42±6．5)歲;病程7天～6個(gè)月，平均(4±0．26)個(gè)月;腦梗塞者46例，腦出血者14例。對照組中男性45例，女性15例;年齡36～78歲，平均(45±3.7)歲;病程10天～7個(gè)月，平均(4±1．1)個(gè)月;腦梗塞者50例，腦出血者10例。所有患者。部分患者存在一側(cè)肢體偏癱，肌力0～Ⅳ級。均有不同程度的吞咽功能障礙，臨床確診為。治療時(shí)間2周～3個(gè)月。

其中男性87例，女性33例;其中年齡最小36歲，最大78歲;腦梗塞91例，腦出血29例;病程7天～6個(gè)月。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］參照1995年全國第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會議通過的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有飲水嗆咳、吞咽困難等臨床癥狀者的假性球麻痹患者。1．3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合上述假性球麻痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有吞咽障礙臨床癥狀;(2)經(jīng)常規(guī)治療，生命體征平穩(wěn)，意識清楚，能配合治療，病程在6個(gè)月之內(nèi)者;(3)洼氏飲水試驗(yàn)評分在4分以上。(4)無其他局部神經(jīng)肌肉損傷等造成的吞咽困難。

1．4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)腦干或其他原因造成的球麻痹;(2)存在其他系統(tǒng)嚴(yán)重合并癥或其他原因疾病不能配合治療者;(3)各種原因造成不能堅(jiān)持完成治療觀察者。

2 治療方法

兩組均采用常規(guī)內(nèi)科治療，有偏癱者進(jìn)行常規(guī)偏側(cè)肢體功能康復(fù)治療。對于吞咽功能障礙，對照組采用康復(fù)訓(xùn)練方法，觀察組采用針灸治療。每組均每日針刺或康復(fù)治療1次，治療1個(gè)月時(shí)進(jìn)行功能評價(jià)1次，共治療3個(gè)月結(jié)束觀察，治療不到3個(gè)月而痊愈者可提前退出觀察。

對照組:對吞咽功能障礙進(jìn)行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。吞咽功能康復(fù)治療包括:(1)咽部冰棒刺激;(2)牽舌器或墊紗布徒手牽拉舌體;(3)口腔及咽部肌群肌力的訓(xùn)練;(4)漸進(jìn)式吞咽練習(xí);(5)頸部低頻脈沖刺激。

觀察組:不進(jìn)行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，僅采取針刺治療吞咽功能障礙。取穴:人迎(雙側(cè)取穴)、扶突(雙側(cè)取穴)、天突、舌下系帶。痰濕較盛者可配合豐隆、陰陵泉，合并肢體偏癱者同時(shí)常規(guī)體針取穴治療。針刺方法:根據(jù)患者胖瘦，人迎、扶突進(jìn)針1～1．5寸，天突進(jìn)針1．5～2寸，以上3穴得氣后留針30分鐘;舌下系帶用三棱針點(diǎn)刺，從系帶左右兩側(cè)向中心點(diǎn)刺。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

3．1 臨床療效評定 治愈:吞咽功能恢復(fù)，飲食基本正常;顯效:吞咽功能基本正常，飲水偶有嗆咳;有效:吞咽功能有所改善，可不用鼻飼保證入量:無效:治療前后無變化，仍用鼻飼維持營養(yǎng)所需，不能進(jìn)食或進(jìn)食嗆咳。

3．2 功能評分標(biāo)準(zhǔn) 飲水試驗(yàn)評分［2－3］:1級(0分)，順利地一次咽下;2級(2分)，分兩次以上、能不嗆地咽下;3級(4分)，能一次咽下但有嗆咳;4級(6分)，分兩次以上咽下，有嗆咳;5級(8分)，嗆咳嚴(yán)重、咽下困難。

3．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS18．0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示，療效評定用卡方檢驗(yàn)。

4 結(jié)果

4．1 兩組臨床療效比較 見表1。由表1可以看出，針灸觀察組與康復(fù)對照組臨床療效比較有顯著性差異，觀察組總有效率顯著高于對照組。

表1 觀察組與對照組臨床療效比較(n=60) 例(%)

4．2 兩組治療前后飲水試驗(yàn)評分比較 見表2。

表2 觀察組與對照組飲水試驗(yàn)評分比較(n=60)分

由表2可以看出，針灸觀察組治療前后評分比較有非常顯著性差異，針灸觀察組與康復(fù)對照組治療后評分比較有顯著性差異，說明針灸觀察組吞咽功能障礙較康復(fù)對照組療效有明顯差異。

5 討論

舌咽、迷走、副、舌下神經(jīng)皆發(fā)源于延髓部位，相互關(guān)系密切，總稱為延髓神經(jīng)，這些神經(jīng)由于各種原因的病損而發(fā)生麻痹，稱為延髓麻痹。延髓麻痹根據(jù)病因又可分為下運(yùn)動神經(jīng)元性延髓麻痹(又稱球麻痹)和上運(yùn)動神經(jīng)元性延髓麻痹(又稱假性球麻痹)，假性球麻痹臨床多見，且治療效果相對于球麻痹(即真性球麻痹)略好。假性球麻痹系兩側(cè)皮質(zhì)腦干束損害，使舌咽部肌群功能受影響，出現(xiàn)吞咽困難、伸舌困難、飲水嗆咳等臨床癥狀，最多見于多次腦卒中患者。假性球麻痹以飲水嗆咳、吞咽困難、構(gòu)音障礙、聲音嘶啞為主要臨床表現(xiàn)，臨床飲水嗆咳、吞咽困難治療棘手，嚴(yán)重影響患者正常進(jìn)食，經(jīng)常嗆咳會引起吸入性肺炎等并發(fā)癥。

中醫(yī)學(xué)將假性球麻痹歸于“中風(fēng)”“音痱”“喉痹”等范疇，病變部位與咽、喉、舌有關(guān)。其病機(jī)多為肝腎虧虛、風(fēng)痰阻絡(luò)、氣虛血瘀等所致絡(luò)脈不通、氣機(jī)不利。針灸治療應(yīng)辨證、辨病、辨經(jīng)相結(jié)合，辨證循經(jīng)取穴結(jié)合局部取穴。經(jīng)脈所過，主治所及，任督二脈、手足陽明經(jīng)循行均經(jīng)過咽喉部，是治療選穴的主要依據(jù)。人迎穴屬于足陽明胃經(jīng)經(jīng)穴，足陽明胃經(jīng)“其支者，從大迎前，下人迎，循喉嚨，入缺盆”;扶突穴為手陽明大腸經(jīng)腧穴，而手陽明大腸經(jīng)“其支者，從缺盆上頸，貫頰，入下齒中”;天突穴屬于任脈經(jīng)穴，“任脈者，起于中極之下，……上關(guān)元，至咽喉。”故人迎、扶突、天突取穴既是循經(jīng)取穴，也是局部取穴法，能疏通頸咽部氣機(jī)，調(diào)暢氣血。舌下系帶為局部取穴，點(diǎn)刺后能立即改善局部氣血運(yùn)行，治療舌強(qiáng)、喉閉、失語等病癥效果較好;人迎、扶突穴由于緊鄰大動脈及氣管，進(jìn)針時(shí)全憑指下感覺，如出現(xiàn)激烈疼痛及手下頂指感應(yīng)退針改換針尖方向，針刺得氣時(shí)患者會有喉部憋脹的感覺，此時(shí)安慰患者，不必緊張;舌下系帶治療效果同金津、玉液，點(diǎn)刺后少量出血，能直接改善舌體靈活性，是治療球麻痹的要穴。

［1］王衛(wèi)強(qiáng)，李麗，劉越清，等．綜合方法治療假性球麻痹療效觀察［J］．實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2010，1(26):20－21．

［2］周洪飛，趙輝．項(xiàng)從刺治療中風(fēng)吞咽障礙臨床觀察［J］．實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2003，17(2):127－128．

［3］楊青蘭，黃志偉，劉峰，等．針刺及舌下放血治療假性延髓麻痹的臨床療效觀察［J］．中國針灸，2001，21(11):651－652．