★ 戴玥 (金壇市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科 江蘇 金壇213200)

術(shù)后胃輕癱綜合征(postsurgical gastroparesis syndrome，PGS)是指手術(shù)后繼發(fā)的以功能性胃排空障礙為特征的胃動(dòng)力紊亂綜合征［1］。它以餐后上腹部飽脹感、噯氣泛酸、惡心、發(fā)作性嘔吐等為主要臨床表現(xiàn)，是胸腹部術(shù)后相對少見的并發(fā)癥，發(fā)病率為2%～4%［2－3］。惡性腫瘤手術(shù)后，由于患者體質(zhì)較差、手術(shù)范圍較大以及淋巴結(jié)清掃等因素，PGS的發(fā)生率相對更高［4］。由于惡性腫瘤患者術(shù)后常常需要及時(shí)聯(lián)合放化療等輔助治療，PGS的發(fā)生不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而且常導(dǎo)致術(shù)后輔助治療的延遲，從而對患者生存期造成影響，因此其治療更顯迫切。筆者2012年—2015年用半夏瀉心湯加針刺治療惡性腫瘤術(shù)后出現(xiàn)胃輕癱的病人26例，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1．1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考相關(guān)文獻(xiàn)［5－6］，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:除有上腹部飽脹不適、惡心、嘔吐等癥狀外，符合以下五點(diǎn)即可診斷PGS。①經(jīng)一項(xiàng)或多項(xiàng)檢查提示無胃出口機(jī)械性梗阻;②每天胃液引流量超過600～800mL，持續(xù)6～10d或更久;③無明顯水、電解質(zhì)、酸堿失衡;④無引起胃輕癱的基礎(chǔ)性疾病，如甲狀腺功能減退、糖尿病等;⑤無應(yīng)用影響平滑肌收縮的藥物史等。

1．2 一般資料 26例病人來自本科2012年7月—2015年3月期間的住院患者，均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男16例，女10例;年齡31～77歲;PGS發(fā)生于胃癌根治術(shù)后15例，胰腺癌行胰十二指腸切除術(shù)后5例，結(jié)腸癌根治術(shù)后4例，直腸癌根治術(shù)后2例。將患者隨機(jī)分為兩組各13例，兩組一般資料具有可比性，見表1。

表1 病例一般資料

2 治療方法

2．1 一般治療 ①禁食，胃腸減壓，完全胃腸外營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡;②心理治療。充分和患者溝通，緩解其焦慮、緊張心情，鼓勵(lì)病人下床多活動(dòng)，積極配合治療。

2．2 觀察組 在一般治療基礎(chǔ)上，給予半夏瀉心湯加減加針刺治療。中藥處方:半夏12g，黨參、黃芩各10g，干姜、炙甘草各6g，黃連3g，大棗10枚。每日1劑，由本院自動(dòng)煎藥機(jī)濃煎至100 mL，抽空胃管后分3次從胃管注入，每次30mL左右，夾管2h再開放胃管引流。隨癥加減:熱多寒少，重用黃連、黃芩;寒多熱少，重用干姜;氣機(jī)節(jié)滯較甚，腹脹痛明顯者，加枳實(shí)10g、佛手6g;夾濕濁者，加厚樸、蒼術(shù)各10g;胃脘灼熱、口干甚者，加石斛10g、蒲公英30g;泛酸者，加烏賊骨20g、白及10g。同時(shí)給予穴位針刺治療:取患者雙側(cè)足三里、中脘、內(nèi)關(guān)(雙側(cè))穴，常規(guī)皮膚消毒后，用一次性毫針針刺各穴位，采用平補(bǔ)平瀉法，留針30min，每日1次。

2．3 對照組 除一般治療外，將多潘立酮粉末(西安楊森制藥有限公司生產(chǎn))10mg溶入生理鹽水30mL，從胃管注入，一日3次。

兩組均10d為一療程，1個(gè)療程后評價(jià)療效。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。對于描述性統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用ˉx±s表示，計(jì)數(shù)資料以例描述。計(jì)量資料符合正態(tài)分布用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布則采用非參數(shù)檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4．1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考相關(guān)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)［7］。治愈:腹脹消失，無惡心，胃管引流量＜300 mL/24 h，夾管無不適則拔除胃管，拔去胃管無惡心、嘔吐，可進(jìn)流食或半流食;好轉(zhuǎn):腹脹減輕，24h胃管引流量在300 mL以上，夾閉胃管后又出現(xiàn)腹脹、嘔吐等癥狀，胃管不能拔除;無效:癥狀無明顯緩解，胃管引流量沒有明顯減少，仍需胃腸減壓?？傆行?治愈率+有效率。

4．2 兩組治療結(jié)果 觀察組治愈11例，好轉(zhuǎn)2例，治愈率76．92%、總有效率92．31%，明顯高于對照組(P＜0．05)，見表2。

表2 兩組治療結(jié)果比較(n=13) 例(%)

4．3 兩組不良反應(yīng) 兩組均沒有不良反應(yīng)的發(fā)生，表明兩組治療安全性較高。

5 討論

PGS確切的發(fā)生機(jī)制尚不十分清楚，普遍認(rèn)為其發(fā)生是由多種因素引起的。目前認(rèn)為主要與以下原因有關(guān):①胃腸交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)。手術(shù)激活抑制性交感神經(jīng)反射系統(tǒng)，激活的交感神經(jīng)纖維一方面通過抑制胃腸神經(jīng)叢的興奮神經(jīng)元抑制胃動(dòng)力，另一方面通過交感神經(jīng)末梢釋放的兒茶酚胺直接作用于胃平滑肌細(xì)胞，從而延緩胃的排空。②胃迷走神經(jīng)損傷。研究表明，高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)較迷走神經(jīng)干切斷和胃竇切除術(shù)后PGS的發(fā)生率大大降低，提示PGS的發(fā)生與胃去神經(jīng)支配有關(guān)［8］。③胃電起搏細(xì)胞(Cajal間質(zhì)細(xì)胞)數(shù)量減少［9］。Cajal間質(zhì)細(xì)胞主要分布在胃大彎側(cè)中上三分之一交界區(qū)域(距賁門5～7cm)，它是胃腸道的起搏細(xì)胞，具有控制胃腸自主節(jié)律性運(yùn)動(dòng)的功能。如果手術(shù)導(dǎo)致Cajal細(xì)胞數(shù)量減少，則會影響胃腸道慢波電位的產(chǎn)生和傳播，造成胃腸動(dòng)力不足。④惡性腫瘤患者全身情況較差，營養(yǎng)不良以及平均年齡較高，免疫力較低下，恢復(fù)能力較弱。⑤胃腸肽類激素分泌功能改變或調(diào)節(jié)紊亂，從而影響胃腸動(dòng)力。⑥患者精神緊張、機(jī)體代謝紊亂和藥物等因素也可能參與胃輕癱的發(fā)病。

目前西醫(yī)治療主要采用促進(jìn)胃腸動(dòng)力的藥物，其中包括:①多巴胺受體拮抗劑，如胃復(fù)安和嗎丁啉，兩者均屬多巴胺D2受體拮抗劑。胃復(fù)安作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，多潘立酮不通過血腦屏障，不良反應(yīng)較少，被認(rèn)為是較好的胃腸動(dòng)力促動(dòng)劑。②呱啶苯酰胺衍生物，代表藥物為西沙必利。這是一種5－HT4受體激動(dòng)劑，直接作用于胃腸壁，促進(jìn)乙酰膽堿的釋放，從而增強(qiáng)胃動(dòng)力，促進(jìn)胃排空。但西沙必利血藥濃度過高可延長QT間期引起低血壓、昏厥、猝死等。③大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，主要為紅霉素及其衍生物。紅霉素主要通過促進(jìn)胃動(dòng)素的分泌來加強(qiáng)胃蠕動(dòng)，但其易引起藥物耐受，不宜長期使用。此外還有手術(shù)治療，包括胃電起搏器、造口手術(shù)和胃切除術(shù)等。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖然治療藥物較多，但單獨(dú)應(yīng)用作用有限，且長期應(yīng)用存在一定的副作用。中醫(yī)療法在本病的治療中療效顯著，為PGS的治療開拓了新的思路。

術(shù)后胃癱屬中醫(yī)“痞滿”“嘔吐”范疇，是由于腹部手術(shù)后脾胃受損，致脾失健運(yùn)，胃失和降，腸失傳化，加之刀針攻伐損傷脈絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，中焦氣機(jī)受阻，不降反升，從而出現(xiàn)上腹飽脹、呃逆、惡心嘔吐等癥。病機(jī)為中焦受阻，升降失職，屬虛實(shí)夾雜之證。本病的治療當(dāng)從運(yùn)脾和胃、降逆止嘔為則。半夏瀉心湯是張仲景的名方，本方原治小柴胡湯因誤下而成的痞癥。其主癥為“心下痞，但滿而不痛，或嘔吐，腸鳴下利”。心下即指胃脘，痞指氣機(jī)塞滯，滿而不痛，按之濡軟，頗合開腹手術(shù)后胃輕癱的癥候。方中用干姜、半夏之辛溫開結(jié)散寒，黃芩、黃連之苦寒清降瀉熱，人參、甘草、大棗益氣補(bǔ)虛生津液，七味相合，使寒熱得除，氣機(jī)得暢，升降復(fù)常，痞、嘔、利等癥自愈。對病機(jī)為虛實(shí)夾雜的術(shù)后PGS乃對證下藥，故臨床應(yīng)用，療效滿意。現(xiàn)代藥理研究表明［10］，本方對胃腸道有雙向調(diào)節(jié)、保護(hù)胃黏膜、增強(qiáng)體液免疫及殺滅HP、抗缺氧等作用。

本研究配合傳統(tǒng)針刺療法。足三里乃足陽明胃經(jīng)合穴，又是下合穴，具有調(diào)理脾胃的作用，刺足三里可促進(jìn)胃正常電節(jié)律恢復(fù)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。中脘是胃經(jīng)的募穴，八會穴之腑會，與胃有著密切的關(guān)系，主治消化系統(tǒng)疾病。內(nèi)關(guān)為八脈交會穴，具有開胸、和胃之功效。三穴相配，有和胃降逆、寬中理氣之功，與半夏瀉心湯合用共奏升清降濁、調(diào)中健脾之效，對術(shù)后胃癱病人胃腸的功能恢復(fù)有良好的效果。本次研究中，觀察組治療效果明顯優(yōu)于對照組，且治療過程中未見明顯的不良反應(yīng)，耐受性好。綜上所述，半夏瀉心湯加針刺治療腫瘤術(shù)后胃輕癱療效滿意，安全性高，值得臨床推廣。

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