★ 宋利芳 張秀娟 祖文月 (呼和浩特市中蒙醫(yī)院心病科 呼和浩特010010)

慢性穩(wěn)定性心絞痛為冠心病中最常見、治療效果相對(duì)較好的一類心血管疾病，積極治療可防止本病進(jìn)一步發(fā)展為不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死等嚴(yán)重病變。中醫(yī)治療本病在改善臨床癥狀及防止疾病進(jìn)一步惡化取得了顯著療效。筆者特將本病臨床中常見證型總結(jié)如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 316例患者均為2012年1月—2015年1月在我科住院患者，按診斷標(biāo)準(zhǔn)《中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診療及治療指南(2007年)》［1］明確診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛，男性174例，女142例。年齡45～75歲，病程3月～10年。其中合并糖尿病患者12例，合并高血壓病患者76例，合并高脂血癥患者90例。

1．2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷:參照2002年修訂的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］及國家“十五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［3］，符合“胸痹”中醫(yī)診斷患者。

西醫(yī)診斷:參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)制定的《中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診療及治療指南(2007年)》［1］，并結(jié)合加拿大心血管學(xué)會(huì)(CCS)心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)。

1．3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不穩(wěn)定心絞痛或心臟支架術(shù)后患者。(2)年齡在45歲以下或75歲以上病例;妊娠或哺乳期婦女。(3)精神病患者。(4)合并心衰、嚴(yán)重心率失常、頑固性高血壓病等病情嚴(yán)重的病例。(5)穩(wěn)定性心絞痛不是第一診斷病例。

2 觀察方法

患者入院后醫(yī)生在2位主任醫(yī)師指導(dǎo)下按照中醫(yī)傳統(tǒng)的望、聞、問、切四診手段對(duì)患者詳細(xì)采集病史并診治。參照中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)慢性穩(wěn)定性心絞痛進(jìn)行辨證分型并歸納總結(jié)。

3 結(jié)果

通過對(duì)我科3年來316例慢性穩(wěn)定性心絞痛患者進(jìn)行臨床治療觀察并累計(jì)，總結(jié)出胸痹證型的分布規(guī)律，如表1所示。心血瘀阻證為104例，痰濁閉阻證為88例，氣陰兩虛證為83例，氣滯心胸證為28例，心腎陽虛證為8例，心腎陰虛型為5例。從以上數(shù)據(jù)可以明顯看出，心脈瘀阻證為慢性穩(wěn)定性心絞痛患者發(fā)病最多的證型，能夠達(dá)到總證型的32．91%(Entry 1);其次為痰濕閉阻證及氣陰兩虛證，且證型比例大致相當(dāng)，分別為27．85%及26.27%(Entries 2，3);其它3種證型(氣滯心胸證、心腎陽虛證、心腎陰虛證)的患者非常少見，分別僅占8．86%、2．53%、1．58%(Entries 4，5，6)。

表1 胸痹證型的分布規(guī)律

在臨床治療過程，參照加拿大心血管學(xué)會(huì)(CCS)心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者病情嚴(yán)重度進(jìn)行分級(jí)。6種證型的分級(jí)情況見圖1?？傮w上，Ⅱ級(jí)嚴(yán)重度患者在前四種證型(心脈瘀阻、痰濕閉阻、氣陰兩虛、氣滯心胸)中所占例數(shù)最多(85，70，75，20);Ⅲ級(jí)嚴(yán)重度患者也較為常見(12，10，4，3);而Ⅰ級(jí)(6，5，3，2)及Ⅳ級(jí)(1，3，3，2)患者較少見。后兩種證型(心腎陽虛、心腎陰虛)例數(shù)非常少見，且主要為Ⅱ級(jí)(3，4)及Ⅲ級(jí)(2，2)嚴(yán)重度患者。此外，Ⅳ級(jí)(1，1)患者出現(xiàn)的幾率明顯增大，而Ⅰ級(jí)患者幾乎沒有。

圖1 證型的分級(jí)情況

4 討論

古醫(yī)籍中并沒有“慢性穩(wěn)定性心絞痛”病名，根據(jù)其臨床特點(diǎn)歸屬于“胸痹”范疇，其臨床表現(xiàn)最早見于《內(nèi)經(jīng)》。古醫(yī)籍對(duì)于胸痹的病因病機(jī)的探討及治療也是在不斷地進(jìn)行完善?！督饏T要略》歸納病因病機(jī)為“陽微陰弦”，至明清時(shí)期提出胸痹有虛、實(shí)之分以及至今沿用的《醫(yī)林改錯(cuò)》血府逐瘀湯治療本病。后世中醫(yī)名家在總結(jié)前人的經(jīng)驗(yàn)后，逐漸認(rèn)識(shí)到本病為本虛標(biāo)實(shí)，病位在心及心脈，心之氣血陰陽虧虛為本，痰濁、血瘀、熱毒為標(biāo)［4］。

飲食、情志、久病等諸多因素導(dǎo)致血行不暢，痹阻心脈，乃見心脈瘀阻證，本證最多，占(32．91%)。隨著人們生活水平提高，飲食結(jié)構(gòu)改變，或過食肥甘厚味或嗜煙酒成癖，或平素體胖，以致脾胃損傷，運(yùn)化失司，痰濕痹阻心脈，見痰濕閉阻證，所以本證發(fā)病率也比較多，占(27．85%)，尤其合并高脂血癥患者本證型尤為多見。郁怒傷肝，肝失疏泄，肝氣瘀滯，阻滯心胸，發(fā)為本病，本證多見情緒比較激動(dòng)猝然心痛欲窒，多為新發(fā)病，女性相對(duì)較多，臨床見到28例，女性占22例，正如《雜病源流犀燭·心病源流》曰:“總之七情之由作心痛，七情失調(diào)可致氣血耗逆，心脈不暢，痹阻不通而發(fā)心痛。”氣陰兩虛證常見久病體虛，氣陰虧虛，心脈失養(yǎng)，臨床上多見長(zhǎng)期藥物治療，脾胃虛弱或平素體弱患者。本證遷延不愈累及腎臟，或見心腎陽虛證或見心腎陰虛證，兩者多見于本病后期或合并糖尿病患者，易發(fā)展為心衰病，臨床治療尤為重要。臨床上所見比較少，分別為8例和6例。

5 結(jié)論

316例臨床觀察結(jié)果顯示:心脈瘀阻證臨床最多見，痰濕中阻及氣陰兩虛也較多見，其氣滯心胸多為新發(fā)病及女性患者，而心腎陰虛及心腎陽虛多見于本病后期。慢性穩(wěn)定性心絞痛證候分布總體規(guī)律為:心脈瘀阻＞痰濕中阻＞氣陰兩虛＞氣滯心胸＞心腎陽虛＞心腎陰虛。在臨床上治療上要重視化瘀治療的重要性，并應(yīng)祛濕化痰或益氣養(yǎng)陰，且顧護(hù)陽氣和陰精也必不可少，辨證施治同時(shí)辨病治療。本文通過臨床觀察總結(jié)出慢性穩(wěn)定性心絞痛的分布規(guī)律，并期望能夠?yàn)楸静〉闹嗅t(yī)證候?qū)W規(guī)范化提供借鑒。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)．慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南［S］．中華心血管雜志，2007，35(3):195－206．

［2］鄭筱萸．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)［M］．北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:69．

［3］周仲英．中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2003:146－149．

［4］盧紅蓉，杜松．冠心病病因病機(jī)理論研究概述［J］．環(huán)球中醫(yī)藥，2015，8(2):186－189．