★ 尤金擱 劉彩云 (中寧縣中醫(yī)醫(yī)院 寧夏 中寧755100)

董菊萍，主任醫(yī)師，寧夏回族自治區(qū)第二批名老中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床和教學(xué)近30載，理論基礎(chǔ)堅實、臨床經(jīng)驗豐富，擅長運(yùn)用中藥治療慢性心力衰竭，療效顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)兩年有余，多獲啟發(fā)，現(xiàn)整理董菊萍主任醫(yī)師治療心力衰竭的經(jīng)驗，以饗同道。

1 病因、病機(jī)

董菊萍在精研經(jīng)典及歷代醫(yī)家著述基礎(chǔ)上，認(rèn)為本病病位雖在心，但與肺、脾、腎密切相關(guān)，基本病機(jī)是本虛標(biāo)實，以心、肺、脾、腎氣虛為本，痰飲、瘀血內(nèi)停為標(biāo)?！督饏T要略·水氣病》中早已提出“血不利則為水”，《圣濟(jì)總錄》曰“虛勞驚悸者，心氣不足，心下有停水也”。董菊萍認(rèn)為，心肺脾腎氣虛是心力衰竭的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是病理產(chǎn)物“痰”與“瘀”產(chǎn)生的重要因素，氣虛日久，影響血脈津液運(yùn)行，久之必致血瘀痰凝;血瘀痰凝又使心陽郁遏，如此惡性循環(huán)，病情逐漸加重，癥瘕積聚而成痞塊。

2 治則、方藥

脾胃為后天之本，氣血生化之源。鄧鐵濤教授認(rèn)為，治脾胃可以安六腑，調(diào)四臟可以治一臟［1］。董菊萍總結(jié)先輩經(jīng)驗強(qiáng)調(diào)，要從氣虛之本、痰飲瘀血之標(biāo)的病因病機(jī)出發(fā)，辨證施治，主張慢性心力衰竭的主要治療原則為益氣溫陽、活血利水，同時兼顧脾胃，臨證需將各種治法融會貫通。在此基礎(chǔ)上，董菊萍潛心擬定了“心衰方”，主要由附子、人參、桂枝、黃芪、炒白術(shù)、丹參、三七、川芎、益母草、澤瀉、炙甘草等組成。心力衰竭從氣虛之本著手，首先要溫振元陽。方中附子，歸心脾腎經(jīng)，有峻補(bǔ)元陽、益火消陰翳之效，走而不守，有斬關(guān)奪隘之能，內(nèi)達(dá)外散，能升能降，為補(bǔ)助元陽之主藥，故作為首選;人參大補(bǔ)元氣、益氣固脫，參附兩藥相伍，既補(bǔ)先天命門之火，又補(bǔ)后天真元之氣。又心力衰竭由于氣虛不能化水，常出現(xiàn)雙下肢水腫、胸水、腹水及尿少等癥狀，桂枝不僅可溫通經(jīng)脈、通陽化氣利水，還能平氣降逆活血，對心力衰竭來說是一劑良藥，其重要性不亞于附子、人參。黃芪、炒白術(shù)健脾益氣培正，利水消腫，脾氣旺而痰濁自消。丹參、三七、川芎活血化瘀行氣。益母草、澤瀉活血利水消腫。甘草調(diào)和諸藥。全方補(bǔ)而不滯，滋而不膩，共奏溫陽活血、健脾利水之功效。

3 辨證分型

根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗，董菊萍將心力衰竭中醫(yī)證候分型為心腎陽虛、水濕內(nèi)停、氣虛血瘀三種。具體證候特點及用藥如下:

(1)心腎陽虛證:心悸，氣短乏力，動則氣喘、甚至端坐呼吸，面色蒼白，形寒肢冷，腹脹，下肢水腫或周身浮腫，尿少或無尿，便溏，唇舌紫黯，舌淡胖或有齒痕，苔白膩，脈滑或者脈微細(xì)欲絕。在心衰方基礎(chǔ)上加干姜、細(xì)辛、薤白、肉桂、全瓜蔞等。

(2)水濕內(nèi)停證:心悸氣短，咳喘不能平臥，痰色稀白，胸脘痞悶，或有肝脾腫大，形寒肢冷，食欲不振或兼嘔惡，倦怠乏力，頭暈?zāi)垦?，尿少、便溏，浮腫，舌淡胖、苔白滑膩，脈沉細(xì)。在心衰方基礎(chǔ)上加車前子、葶藶子、法半夏、茯苓、桑白皮、白芥子等。

(3)氣虛血瘀證:體質(zhì)虛弱，面色黧黑，心悸、氣短、懶言，動則喘促加重，重者夜不能臥，心胸刺痛，脅肋疼痛或脅下痞塊，下肢浮腫，失眠多夢，頸部青筋暴露，唇甲青紫，舌質(zhì)紫黯或有瘀點、瘀斑，脈澀或結(jié)代。在心衰方基礎(chǔ)上加桃仁、紅花、琥珀、水蛭、地龍、黃精等。

4 典型病例

張某，男，53歲。2013年1月6日入院。主訴:活動后氣短3年，加重并伴雙下肢浮腫6天。

患者7年前因活動后氣短、不能平臥在外院就診，診斷為擴(kuò)張型心肌病，長期予利尿、強(qiáng)心藥物治療，病情反復(fù)。入院時患者咳嗽喘促，端坐呼吸，不能平臥，動則加重，咯白色泡沫痰，量多不易咳出，胸脅脹痛，雙下肢浮腫，背寒怕冷，納食減少，食后腹脹加重，小便不利，大便溏，褐黑色，面色黧黑，頸部青筋暴露，唇甲紫紺，舌質(zhì)紫黯，邊有瘀點、瘀斑，舌苔白，脈澀。查體:血壓110/60mmHg，雙肺底可聞及濕性啰音，心音低鈍，心率100次/分，房顫律，雙下肢中度壓陷性浮腫。輔助檢查:超聲心動圖提示擴(kuò)張型心肌病，尿常規(guī)蛋白(+)，胸片示雙肺底感染。西醫(yī)診斷:擴(kuò)張型心肌病;心衰III度;肺部感染。中醫(yī)診斷:水腫(氣虛血瘀證)。治法:益氣活血，通陽利水。方用心衰方加味。處方:附子10g先煎，人參20g，桂枝12g，黃芪30g，炒白術(shù)20g，丹參30g，三七粉6g吞服，川芎10g，益母草10g，澤瀉10g，白芥子8g，法半夏10g，厚樸15g，白果6g，炙甘草6g。7劑。每日1劑，水煎服。

二診:雙下肢浮腫較前減輕，痰多易咯，喘促明顯好轉(zhuǎn)，可以平臥，胸脅脹痛減輕，胃不脹，小便多，大便通暢。效不更方，繼服上方10劑。

三診:浮腫基本消失，咯少量白痰，其它癥狀較前減輕。繼以原方鞏固治療1個月，隨訪3個月，病情平穩(wěn)、無反復(fù)。

按:該患者慢性心力衰竭病史3年，辨證屬心之陽氣不足，氣血瘀阻、水濕泛濫，故重用益氣溫陽利水之劑，以制附子、人參、桂枝為君藥;人參、黃芪、白術(shù)、澤瀉健脾利水消腫為臣藥;丹參、三七、益母草、川芎活血化瘀利水;半夏、厚樸、白果化痰平喘;甘草調(diào)和諸藥為使藥?？v觀全方，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，標(biāo)本兼顧，故取得良好治療效果。

5 體會

慢性心力衰竭不僅是一種慢性臨床綜合征，也是大多數(shù)心血管疾病的最終轉(zhuǎn)歸。中醫(yī)學(xué)雖無“心力衰竭”病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸于中醫(yī)學(xué)的“喘證”“心悸”“痰飲”“水腫”范疇。中醫(yī)以“整體觀念、辨證論治”為核心，《素問·生氣通天論》曰:“陽氣者，若與天日，失其所，則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明?！彼裕掌甲顬橹匾暼酥苌黻枤?，認(rèn)為心力衰竭的患者久病失養(yǎng)，心陽不足，溫煦氣化功能減退，陽不制水而致水邪泛濫，從而導(dǎo)致陰寒性病理產(chǎn)物(如水濕、痰飲等)積聚或停滯;陽虛寒凝，血流遲緩，形成心血瘀阻，從而發(fā)生心力衰竭的一系列病理變化。董菊萍的“心衰方”通過溫補(bǔ)陽氣治其本，使陽氣得復(fù);通過活血利濕治其標(biāo)，使痰凝血瘀得化，標(biāo)本兼治。心陽振奮方能運(yùn)行氣血，氣血通暢則五臟安康，心衰得愈。董菊萍常說，古今藥學(xué)知識亦為心衰方治療心力衰竭提供了臨床依據(jù)。《本草綱目》曰:“人參補(bǔ)五臟，定魂魄，主五勞七傷，補(bǔ)五臟六腑?！爆F(xiàn)代研究認(rèn)為，人參有效成分為人參皂甙，人參皂甙能明顯提高心肌細(xì)胞的耐缺氧能力，促進(jìn)心肌細(xì)胞DNA的合成，對勞損心肌超微結(jié)構(gòu)有保護(hù)作用［2］?！侗静菡x》曰:“附子，本是辛溫大熱，其性善走，故為通十二經(jīng)純陽之要藥?！眳⒏阶⑸湟嚎煽s小左室收縮末內(nèi)徑，增加左室短軸縮短率，增加快速充盈期和心房收縮期二尖瓣血流速度比值，增加射血分?jǐn)?shù)，對心功能的改善有一定作用［3］?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰:“黃芪能補(bǔ)氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷?！秉S芪中的皂苷治療心衰的機(jī)制與改善心臟泵血功能、干預(yù)心室重塑和調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)等有關(guān)［4］?！侗窘?jīng)》謂丹參“心主腹邪……破癥除瘕，止煩滿，益氣”。丹參可以抑制血小板的粘附和聚集，阻止了血小板的粘附，從而抑制了微血栓的形成;丹參還可促進(jìn)纖溶酶活性，能夠加速已經(jīng)形成的微血栓的溶解，起到改善微循環(huán)的作用。對于肺循環(huán)來說，丹參可以解除肺血管的痙攣，提高肺血管容量;對于冠脈循環(huán)來說，丹參可以降低冠脈阻力，增加冠脈的供血量［5］。川芎中的川芎嗪可抑制AngII對心肌細(xì)胞ANP和肌動蛋白－β(β－action)基因表達(dá)的增加，具有防止心肌細(xì)胞肥大的作用，從而改善心功能［6］。澤瀉，《本草綱目》謂其“最善滲泄水道，專能通行小便……惟其滑利，故可消痰”。澤瀉有利尿作用，其“利水消腫”可明顯減輕心臟前負(fù)荷。

［1］賴旭峰，單赤軍．鄧鐵濤教授從脾論治慢性充血性心力衰竭經(jīng)驗［J］．河北中醫(yī)，2001，23(12):909－910．

［2］范立華，李慶海．李慶海教授治療慢性心衰經(jīng)驗［J］．光明中醫(yī)，2009，24(5):819－820．

［3］黃芳，徐宏彬．參附注射液治療心力衰竭的系統(tǒng)評價［J］．中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2011，31(13):1 103－1 108．

［4］黃健瑩，梁健健，陳振宇．黃芪皂苷對慢性心衰大鼠心室重塑及血漿腦鈉肽水平的影響［J］．廣東藥學(xué)院學(xué)報，2014，30(4):479－481．

［5］李志超．丹參酮IIA聯(lián)合培哚普利治療慢性心力衰竭的臨床觀察［J］．中國社區(qū)醫(yī)師，2013，15(8):183－184．

［6］高美華，張麗，李冰，等．川芎嗪對AngII誘導(dǎo)的大鼠心肌肥大細(xì)胞JAK－STAT通路作用［J］．細(xì)胞與分子免疫學(xué)雜志，2011，27(5):519－524．