膿毒癥腸功能障礙的中醫(yī)外治法研究進(jìn)展*

★張利娟*第一作者：張利娟(1989—)，女，在讀研究生。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理。張廣清*通信作者：張廣清(1966—)，女，學(xué)士，主任護(hù)師。研究方向:中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理。吳巧媚彭鹿(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院廣州 510405)

摘要：本文將近年來關(guān)于膿毒癥腸功能障礙的中醫(yī)外治法進(jìn)行了綜述，詳細(xì)總結(jié)介紹了針灸、中藥灌腸、穴位貼敷、熱熨療法等四種中醫(yī)外治法在膿毒癥腸功能障礙患者中的應(yīng)用。以期在治療上，為一些需禁飲食或口服給藥困難且難以吸收的膿毒癥腸功能障礙患者提供指導(dǎo)和幫助，以充分發(fā)揮中醫(yī)外治法在膿毒癥胃腸功能障礙防治中的獨特優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞：膿毒癥；腸功能障礙；中醫(yī)外治法

膿毒癥(sepsis)是機(jī)體對感染的一種全身炎癥反應(yīng)(SIRS)，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致膿毒癥休克和多器官功能障礙綜合征(MODS)，病死率在20%～50%，是ICU危重病患者死亡的首位原因[1]。其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，研究表明[2]，腸道功能障礙所致的菌群失調(diào)和細(xì)菌移位是MODS發(fā)生機(jī)制的關(guān)鍵始動環(huán)節(jié)，也是引起和加重膿毒癥病情及死亡的原因。目前危重患者，特別是膿毒癥患者，大多伴有胃腸功能障礙，其發(fā)生率約34～55%[3]。如何通過防治胃腸功能障礙來阻斷膿毒癥的發(fā)生發(fā)展，降低其病死率已成為膿毒癥防治的關(guān)鍵。目前，西醫(yī)學(xué)對其尚缺乏有效的治療，而中醫(yī)卻有著獨特的優(yōu)勢，本文就中醫(yī)外治法防治膿毒癥胃腸功能障礙患者的現(xiàn)狀進(jìn)行如下綜述，為臨床解決膿毒癥腸功能障礙患者鼻飼或口服給藥困難且難以吸收的難題提供指導(dǎo)和幫助，以充分發(fā)揮中醫(yī)外治法在膿毒癥胃腸功能障礙防治中的獨特優(yōu)勢。

1針灸療法

針灸是以通經(jīng)脈，調(diào)氣血，使陰陽歸于相對平衡，臟腑功能趨于調(diào)和，從而達(dá)到防治疾病的目的。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為十二經(jīng)脈是氣血運行的通路，內(nèi)屬臟腑,外絡(luò)肢節(jié),是人體臟腑機(jī)能的聯(lián)絡(luò)調(diào)節(jié)和反應(yīng)系統(tǒng)。針刺對消化系統(tǒng)機(jī)能活動具有多方面的調(diào)節(jié)作用,而調(diào)節(jié)作用是否發(fā)揮得好,關(guān)鍵在于經(jīng)絡(luò)穴位的選擇。結(jié)合臟腑及經(jīng)絡(luò)辯證，針灸治療膿毒癥腸功能障礙取穴重在手足陽明經(jīng)及足太陰經(jīng)，如：足三里穴，為足陽明胃經(jīng)穴位，《靈樞》認(rèn)為其以健胃和中，降逆調(diào)理氣機(jī)為主，有雙向調(diào)節(jié)作用，凡脾胃之病無論陰陽、寒熱、虛實皆可取足三里調(diào)理脾胃、平調(diào)陰陽。因其取穴方便，操作相對安全為臨床廣泛應(yīng)用。

吳建濃等[4]研究證實電針足三里、天樞、上巨虛、下巨虛每次60 min，早晚各1次，連續(xù)治療3天，能改善膿毒癥患者的腸道通透性，幫助患者盡快恢復(fù)腸道功能，早期實現(xiàn)目標(biāo)喂養(yǎng)。蔡莉娟等[5]采用同樣的針刺療法，連續(xù)治療5天,結(jié)果顯示電針能增加患者腸鳴音，恢復(fù)腸道功能，改善腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性。王晶晶等[6]研究證實針刺雙足三里30min，每日1次，連續(xù)7天，可降低膿毒癥胃腸功能障礙患者的腹腔壓力，改善胃液潴留，及促進(jìn)胃腸蠕動。胡森等[7]研究證明電針膿毒癥大鼠足三里穴能改善胃腸黏膜血流量，促進(jìn)胃腸動力，有助于減輕膿毒癥引起的腸黏膜缺血、水腫、炎癥和腸麻痹，對于防治腸道細(xì)菌和毒素移位、腸源性膿毒癥及MODS有積極的作用。王磊[8]研究發(fā)現(xiàn)電針足三里能顯著改善胃腸粘膜的血流量,改善胃腸道功能障礙和減輕病理損害，這可能與電針發(fā)揮胃腸保護(hù)作用的主要機(jī)制之一為膽堿能抗炎通路有關(guān)。

2中藥灌腸

中藥灌腸最早見于《傷寒論》中的導(dǎo)法，“陽明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖硬不可攻之，當(dāng)須自欲大便，宜蜜煎導(dǎo)而通之，若土瓜根及與大豬膽汁，當(dāng)可為導(dǎo)”。研究顯示，灌腸療法通過直腸給藥，藥物可經(jīng)腸道黏膜直接吸收入血，相比口服給藥途徑減少了肝臟的首過效應(yīng)，所以直腸給藥吸收入血后，外周血藥物濃度達(dá)到峰值的高度和時間都較口服方式有較大的優(yōu)勢[9]，同時也能夠克服膿毒癥腸功能障礙患者經(jīng)常不能口服給藥的不足。中醫(yī)認(rèn)為，肺與大腸相表里，“肺朝百脈”，灌腸給藥其藥物可由大腸至肺，再通過經(jīng)脈布散全身，發(fā)揮整體治療作用[10]。實踐證實，此療法具有操作簡便，吸收迅速，作用持久的作用，還可明顯改善胃腸功能。對于一些禁飲食或口服給藥困難且難以吸收的胃腸功能障礙患者,不失為一種有效的給藥途徑。

李蘭等[11]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加以早期辨證運用通腑理肺方(大黃3g，芒硝10g，連翹10g，黃芩10g，杏仁10g，白芨5g，三七1.5g，厚樸3g，伴有虛證者加黃芪10g，嚴(yán)重腹瀉者調(diào)整大黃用量)，進(jìn)行直腸滴入，每日2次，7d為1個療程，結(jié)果顯示通腑理肺湯直腸滴入能夠有效地提高胃液pH值，改善及調(diào)節(jié)嚴(yán)重膿毒癥MODS患者胃腸功能，其機(jī)制可能與其可降低血CRP水平、減輕炎癥反應(yīng)及降低腹腔內(nèi)壓力等密切相關(guān)。楊憶熙等[12]在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，治療組給予大黃甘草湯類方(生大黃30g，生甘草15g，生黃芪30g)辨證灌腸治療，每天1次，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療7天后大黃甘草湯類方辨證灌腸可改善膿毒癥腸功能障礙患者的癥狀和預(yù)后，提高腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性；降低病死率，延長患者生存時間。魯召欣等[13]在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合益氣通腑逐瘀方(由黃芪、生地、桃仁、大黃、枳實、丹參、當(dāng)歸等藥物組成)灌腸治療，每日2次，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療14天后益氣通腑逐瘀方灌腸能改善患者的腸道黏膜屏障功能,降低腸道細(xì)菌、內(nèi)毒素移位,并能降低ARDS和MODS的發(fā)生率。姚坤等[10]在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予大承氣湯灌腸劑(大黃12克、厚樸15克、枳實12克、芒硝9克)，每日一次，7天為一療程，結(jié)果顯示大承氣湯灌腸療法能改善患者的腸功能障礙；減輕炎癥反應(yīng)；緩解患者的病情嚴(yán)重程度。

3穴位貼敷

穴位敷貼療法是以傳統(tǒng)針灸醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)，應(yīng)用中藥作用于腧穴，通過經(jīng)絡(luò)腧穴對機(jī)體的調(diào)整作用，而達(dá)到防治疾病的一種方法。清代徐靈胎云:“用膏貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠理，通經(jīng)貫絡(luò)，或提而出之，或攻而散之，較之服藥尤有力，此至妙之法也”。穴位敷貼主要通過皮膚滲透吸收和經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)發(fā)揮作用，藥物經(jīng)皮膚或黏膜表面吸收后，可直達(dá)病所，具有解毒化瘀、調(diào)和氣血、行氣通腑，重新調(diào)整和改善陰陽平衡，從而促進(jìn)機(jī)體功能的恢復(fù)的作用。對于膿毒癥胃腸功能障礙患者，目前貼敷穴位多選用神闕穴，因其為沖脈循行之地，元氣歸藏之根，“陰脈之?！?，與六陰經(jīng)均有聯(lián)系，具有調(diào)節(jié)全身陰經(jīng)經(jīng)氣的作用。且現(xiàn)代理論研究證實，臍的表皮角質(zhì)層最薄，且臍下沒有脂肪組織，具有豐富的神經(jīng)末梢、血管及大量淋巴管，故臍部給藥滲透力強(qiáng)且快，易于穿透、彌散而被吸收[14]。研究證明，該方法操作方便，毒副作用小，且可達(dá)到升清降濁、促進(jìn)膿毒癥患者胃腸氣機(jī)運行的作用，具有良好的應(yīng)用前景。

張曉璇等[15]的研究，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，用酒將吳茱萸粉與丁香粉各2g調(diào)成糊狀，敷于神闕穴上，每次6h，每日1次，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療7天后能促進(jìn)患者腸鳴音及胃腸功能的恢復(fù)，改善嚴(yán)重膿毒癥患者的預(yù)后，且該方法安全可靠。潘衛(wèi)紅等[3]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用醋調(diào)吳茱萸粉貼敷臍部，10g/d，每8小時更換1次，3天為1個療程，結(jié)果發(fā)現(xiàn)醋調(diào)吳茱萸粉貼敷臍部能提高膿毒癥胃腸功能障礙患者的喂養(yǎng)耐受性，可避免或減少患者胃腸功能障礙的發(fā)生發(fā)展。蘇玉杰等[16]在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上用雞蛋清將中藥如意散5g(由大黃、姜黃、黃柏等藥物組成)調(diào)成糊狀，貼敷神闕穴，每次12h，每天1次，連用5d，結(jié)果發(fā)現(xiàn)如意散貼敷神闕穴能促進(jìn)膿毒癥胃腸功能障礙患者腸鳴音及胃腸功能的恢復(fù)，在一定程度上還可改善患者的預(yù)后。王琛琛[17]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上將2～3粒藿香正氣軟膠囊內(nèi)膏體加入消脹貼(由吳茱萸、沉香、乳香等藥物組成)中，用溫水調(diào)成膏狀，外敷神闕穴，每日更換一次，7天為一療程，結(jié)果發(fā)現(xiàn)消脹貼外敷對膿毒癥患者的胃腸功能障礙評分和腹腔內(nèi)壓均有明顯改善。李麗娟[18]的研究，在常規(guī)治療與護(hù)理的基礎(chǔ)上，取生大黃粉20g以蜂蜜、黃酒調(diào)勻成膏狀，敷貼神闕穴，每次4h，每日2次，結(jié)果發(fā)現(xiàn)生大黃粉臍敷可改善膿毒癥患者的胃腸功能,降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險,改善患者的預(yù)后。

4熱熨療法

熱熨療法是將加熱好的中藥制成中藥藥包置于身體的患病部位或身體的某一特定位置(如穴位上)，通過熱奄包的熱蒸氣使局部的毛細(xì)血管擴(kuò)張，血液循環(huán)加速，又可通過熱蒸氣促使奄包內(nèi)中藥內(nèi)離子滲透到患者病痛所在，利用其溫?zé)徇_(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和氣血、祛濕驅(qū)寒的目的。制作熱奄包的中藥藥材很多，比如：吳茱萸、厚樸、大腹皮、廣木香、佛手等中草藥，中藥奄包外敷腹部對膿毒癥腸功能障礙的治療不僅可以通過熱奄包內(nèi)藥物發(fā)揮治療作用，還可以通過熱奄包的腹部運動刺激，促進(jìn)胃腸蠕動，改善胃腸功能。如：吳茱萸入肝脾胃腎經(jīng)，有溫中散寒、降逆止嘔、行氣消脹的作用，據(jù)此臨床上用吳茱萸250g加粗鹽250g炒熱后外敷腹部治療膿毒癥腸功能障礙，因制作、操作方便，療效尚可為廣大病患所喜愛。

陳凱達(dá)[19]在參照2012年版美國《膿毒癥治療指南》的基礎(chǔ)上給予吳茱萸熱奄包熱敷(溫度以患者最大耐受程度為準(zhǔn)，若昏迷患者則根據(jù)實驗者手背部感覺進(jìn)行調(diào)整)神闕穴治療，每次30min，每天2次，治療7天后發(fā)現(xiàn)吳茱萸熱奄包熱敷神闕穴治療，能有效的改善膿毒癥患者腸功能障礙的癥狀，減輕腹腔壓力，促進(jìn)腸鳴音的恢復(fù)，并對患者整體狀況的康復(fù)有改善作用。

5小結(jié)

中醫(yī)外治法在膿毒癥腸功能障礙的治療中具有獨特優(yōu)勢，其有效性已得到臨床驗證，具有操作簡便易行、毒副作用少、安全可靠等特點。但不可否認(rèn)，現(xiàn)有的研究仍存在許多不足:缺乏大樣本、多中心的隨機(jī)對照研究；治療上多局限于簡單的療效觀察且觀察指標(biāo)缺乏規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，研究結(jié)果雖然有療效，但對其產(chǎn)生療效的機(jī)制闡述尚不夠清楚，基礎(chǔ)理論探討較少，故其研究結(jié)果的可信度不高，尚需進(jìn)一步研究。因此，如何利用好現(xiàn)代科研手段，遵循循證醫(yī)學(xué)的研究方法，深入開展中醫(yī)外治法治療膿毒癥腸功能障礙的臨床及基礎(chǔ)理論研究，并制定出客觀統(tǒng)一的療效評價標(biāo)準(zhǔn)，以利于中醫(yī)外治法的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化研究及在臨床中的應(yīng)用推廣，將具有重要的現(xiàn)實意義。

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(收稿日期：2015-07-28)編輯：曾文雪

中圖分類號：R278

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*基金項目：廣東省建設(shè)中醫(yī)藥強(qiáng)省科研項目(20152145)。