新形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)保工作面臨的問(wèn)題與對(duì)策

李中凱1,張淑云2,潘雯3,廖原3,于愛(ài)平1*

(1.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院醫(yī)保辦，烏魯木齊830001;2.新疆維吾爾自治區(qū)職業(yè)病醫(yī)院，烏魯木齊830091;3.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院，烏魯木齊830054)

[摘要]隨著國(guó)家新醫(yī)改的深化改革，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推進(jìn)和發(fā)展，各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)新政策的不斷出臺(tái)，醫(yī)院在醫(yī)保工作方面面臨更多、更嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。醫(yī)院醫(yī)保管理工作者需要主動(dòng)創(chuàng)新，分析醫(yī)院醫(yī)保管理面臨的挑戰(zhàn)和困難，制定出合理的對(duì)策，強(qiáng)化內(nèi)部管理，充分發(fā)揮醫(yī)保業(yè)務(wù)人員的職能作用，使醫(yī)院的醫(yī)保管理模式和工作運(yùn)行能夠讓患者滿(mǎn)意、讓政府放心。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)院;醫(yī)保;探討

[中圖分類(lèi)號(hào)]R 197.32[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[基金項(xiàng)目]新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院院內(nèi)科研項(xiàng)目“醫(yī)院醫(yī)保定額管理模式及其效果研究”(20150116)

[作者簡(jiǎn)介]李中凱，男，博士在讀,醫(yī)師;電話(huà)：13609915185

[通訊作者]于愛(ài)平，電話(huà)：0991-8562325

Hospital Medical Insurance Work under the New Situation: Problems and Countermeasures

LI Zhong-kai1,ZHANG Shu-yun2，PAN Wen3, LIAO Yuan3，YU Ai-ping1*(1. Office of Medical Insurance, North Branch, People’s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region, Urumqi830001； 2. Occupational Disease Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region, Urumqi830091; 3. North Branch, People’s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region, Urumqi830001)

Abstract[]As the deepen reform of national health system, and the development of medical insurance system, the new policy of all kinds of medical insurance were introduced gradually. The hospital has also encountered more severe challenges in healthcare work. Hospital health management workers need take initiative to innovation, and analyze the current challenges and difficulties of hospital management facing, and developed a reasonable countermeasures and measures. To strengthen internal management, and give full play to the function of medical insurance workers. In order to make the hospital medical insurance management mode and operation satisfy the patients and government.

[Key words]hospital; medical insurance; discuss

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(9)：886-888.

國(guó)家實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度至今，已經(jīng)形成以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療為基本醫(yī)療保障的三大主體。本院自2001年成為新疆首批城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以來(lái)，醫(yī)保工作由功能型逐步向管理型和智能型轉(zhuǎn)變，逐步實(shí)現(xiàn)制度化、規(guī)范化、信息化的精益管理模式。

1醫(yī)院醫(yī)保管理面臨的挑戰(zhàn)

1.1醫(yī)保管理難各地政府為解決民眾“看病難，看病貴”的問(wèn)題，對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)的投入力度逐年加大，基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋。為了規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)制度，把對(duì)民眾有益的政策落到實(shí)處，真正解決老百姓“看病難，看病貴”的實(shí)際問(wèn)題，國(guó)家相繼出臺(tái)一系列關(guān)于醫(yī)保方面的法律法規(guī)和支持政策，各醫(yī)保管理部門(mén)不斷加強(qiáng)內(nèi)部機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變，細(xì)化工作職責(zé)和流程，明確監(jiān)管責(zé)任，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稽查力度，使醫(yī)院醫(yī)保管理面臨著巨大而嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

1.2醫(yī)務(wù)人員全面知曉醫(yī)保政策難醫(yī)院醫(yī)保工作落實(shí)是否到位，不僅與醫(yī)院醫(yī)保管理人員有關(guān)，還關(guān)系到臨床醫(yī)保醫(yī)師。臨床醫(yī)保醫(yī)師只有及時(shí)準(zhǔn)確地掌握醫(yī)保政策，才能更好地服務(wù)于患者，減少醫(yī)保管理部門(mén)費(fèi)用拒付情況的發(fā)生。但是，在實(shí)際情況中，臨床醫(yī)務(wù)人員日常工作非常繁忙，再加上對(duì)醫(yī)保政策學(xué)習(xí)和理解的程度不同，難以做到讓每位醫(yī)務(wù)人員全面知曉并理解醫(yī)保政策。如果每位醫(yī)保醫(yī)師在校學(xué)醫(yī)期間，就接受醫(yī)科大學(xué)設(shè)有的醫(yī)保政策及相關(guān)社保專(zhuān)業(yè)知識(shí)的必修課或選修課，這樣培養(yǎng)出的醫(yī)學(xué)生走上工作崗位，就更容易理解和接受醫(yī)保政策和相關(guān)規(guī)定。因此，全國(guó)各類(lèi)醫(yī)學(xué)院校和含有醫(yī)學(xué)學(xué)科的高校給醫(yī)學(xué)生開(kāi)設(shè)并普及社會(huì)保障專(zhuān)業(yè)必修課程勢(shì)在必行。

1.3醫(yī)?；颊叱鲈弘y新疆各大醫(yī)院存在不同程度醫(yī)?；颊叱鲈弘y的情況。按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，為了保證醫(yī)療資源合理配置和使用，三級(jí)醫(yī)院應(yīng)該主要收治急危重癥和疑難雜病的患者，而病情較輕的患者應(yīng)在一、二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行救治。現(xiàn)在很多三級(jí)醫(yī)院，醫(yī)保患者自身在疾病達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)后又找各種理由拒絕出院。由于醫(yī)?；颊咴谧≡浩陂g使用的藥品和診療項(xiàng)目大部分在醫(yī)保三大目錄內(nèi)，費(fèi)用主要由醫(yī)保中心支付，一些絕癥及生活無(wú)法自理的患者，家屬寧可將其放在醫(yī)院也不愿意接回家，造成大醫(yī)院醫(yī)保患者出院難的現(xiàn)象。而大醫(yī)院的床位有限，醫(yī)?；颊叱鲈弘y導(dǎo)致醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)率偏低，使急需住院治療的危重患者無(wú)法及時(shí)得到救治。雖然醫(yī)保政策規(guī)定達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)?；颊撸羝鋱?jiān)決不予出院，則后續(xù)治療費(fèi)用按照自費(fèi)收取。但醫(yī)院擔(dān)心轉(zhuǎn)自費(fèi)后患者惡意欠費(fèi)不付，因此這項(xiàng)規(guī)定也不好輕易執(zhí)行。

1.4醫(yī)?；颊咿D(zhuǎn)院難醫(yī)?；颊咿D(zhuǎn)院難也是困擾各大醫(yī)院的難題之一。一方面由于患者交納入院起付金之后，住院期間使用的藥品和診療項(xiàng)目大部分在醫(yī)保三大目錄內(nèi)，產(chǎn)生的費(fèi)用主要由統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)，三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)院自付的費(fèi)用差別不大；另一方面大醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)、環(huán)境和服務(wù)比基層醫(yī)院好，造成患者不愿意轉(zhuǎn)院。烏魯木齊市醫(yī)保管理部門(mén)通過(guò)調(diào)整不同級(jí)別醫(yī)院的起付線(xiàn)和自付比例的方法，引導(dǎo)病情穩(wěn)定或患小病的醫(yī)?；颊咔叭セ鶎俞t(yī)院就醫(yī)，醫(yī)保管理部門(mén)也積極推動(dòng)不同級(jí)別醫(yī)院之間的“雙向轉(zhuǎn)診”制度，通過(guò)拉開(kāi)不同級(jí)別醫(yī)院之間的起付線(xiàn)、自付比例的差距，完善相關(guān)制度，確保醫(yī)療資源的合理應(yīng)用[1]。此做法在一定程度上可以緩解醫(yī)?；颊咿D(zhuǎn)院難的問(wèn)題，但沒(méi)有得到很好的實(shí)施。

1.5醫(yī)院醫(yī)?；颊叽尉≡嘿M(fèi)用控制難醫(yī)保的基本政策是“低水平、廣覆蓋”，醫(yī)保主要按照“總額預(yù)付，定額控制，彈性決算，超支分擔(dān)”的方式支付。醫(yī)保政策及支付方式與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)高新技術(shù)的廣泛應(yīng)用、寬泛和高價(jià)的醫(yī)保用藥范圍，形成突出的矛盾，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為此承擔(dān)很大的超支風(fēng)險(xiǎn)[2]。但有些患者缺乏對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及報(bào)銷(xiāo)比例的認(rèn)識(shí)，一味地要求醫(yī)務(wù)人員藥品用貴的、材料用好的，給醫(yī)院合理控制費(fèi)用帶來(lái)很大的壓力。再加上大醫(yī)院收治的危重患者比例較高，醫(yī)院若不能有效地控制醫(yī)療成本，勢(shì)必造成嚴(yán)重的虧損。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，還需要醫(yī)保醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況選擇適應(yīng)的處理方案，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，合理診療，盡可能較少過(guò)度醫(yī)療和過(guò)度服務(wù)，從而控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)[3]。合理控制醫(yī)保次均住院費(fèi)用也是醫(yī)院醫(yī)保管理工作的重點(diǎn)之一。

1.6醫(yī)院醫(yī)保定額控制難醫(yī)院醫(yī)保定額是社保部門(mén)通過(guò)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議分配給定點(diǎn)醫(yī)院的“蛋糕”。這對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院來(lái)講，是承擔(dān)相應(yīng)的社保部門(mén)分配的全年醫(yī)療工作量的目標(biāo)和任務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)院按照醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的條款和要求，對(duì)全年的醫(yī)保定額用足、用夠、用完。一方面，醫(yī)院要保證年底醫(yī)保決算時(shí)超定額的醫(yī)?；鸩槐簧绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)分擔(dān)；另一方面，醫(yī)院根據(jù)歷年各臨床科室的醫(yī)療業(yè)務(wù)工作量將醫(yī)保定額二次拆分，分配到各臨床科室，將定額控制獎(jiǎng)懲措施放進(jìn)醫(yī)保定額運(yùn)行協(xié)議書(shū)中，杜絕拒收醫(yī)?；颊叩牟涣际录l(fā)生。臨床科室要合理控制好每個(gè)月的醫(yī)保定額，對(duì)超定額的醫(yī)療費(fèi)用，按季度進(jìn)行平衡，也不是件易事。

2強(qiáng)化醫(yī)保管理的對(duì)策

2.1轉(zhuǎn)變觀念樹(shù)立正確的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)受競(jìng)爭(zhēng)主體多元化及患者分流影響，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)更加激烈。隨著民營(yíng)資本流入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，大批民營(yíng)醫(yī)院相繼成立，且硬件設(shè)施、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平、管理層次都逐步提高，社會(huì)聲譽(yù)明顯好轉(zhuǎn)，大量的民營(yíng)醫(yī)院成為醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)院。公立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院既要面對(duì)市場(chǎng)的激烈競(jìng)爭(zhēng)，又要面對(duì)新增加的定點(diǎn)醫(yī)院和藥店分?jǐn)傆邢薜尼t(yī)保基金的壓力[4]。所以各大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有增強(qiáng)內(nèi)部管理，才能吸引更多的參保人員就診。

一是教育全體醫(yī)務(wù)人員認(rèn)清形勢(shì)，吃透政策，不斷引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，積極投入競(jìng)爭(zhēng)當(dāng)中，以精湛技術(shù)、優(yōu)良環(huán)境、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)作為競(jìng)爭(zhēng)的主要手段，提高醫(yī)院的品牌價(jià)值，樹(shù)立良好的社會(huì)形象，提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力。二是加強(qiáng)醫(yī)院重點(diǎn)專(zhuān)科的建設(shè)，不斷開(kāi)展新業(yè)務(wù)和新技術(shù)，提升醫(yī)院的知名度，立足于“人無(wú)我有，人有我專(zhuān)”的理念，從而進(jìn)一步增加醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)能力[5]。

2.2完善制度形成良好的政策氛圍充分利用現(xiàn)代化信息系統(tǒng)，在醫(yī)院OA系統(tǒng)里開(kāi)設(shè)醫(yī)保專(zhuān)欄，及時(shí)公布醫(yī)保制度及醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容，傳遞各種醫(yī)保資訊。由于醫(yī)保政策的復(fù)雜多樣，醫(yī)保政策的管理與落實(shí)存在一定的困難。為方便醫(yī)務(wù)人員查閱醫(yī)保政策，醫(yī)保辦將最新的醫(yī)保政策編寫(xiě)成《醫(yī)保政策應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)》，發(fā)放到各臨床科室醫(yī)保醫(yī)師及醫(yī)技人員手中，使全院形成“學(xué)醫(yī)保、懂醫(yī)保、用醫(yī)?！钡牧己梅諊３酥?，還應(yīng)建立醫(yī)保預(yù)警機(jī)制，對(duì)醫(yī)保檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題對(duì)相關(guān)科室及時(shí)提出預(yù)警，限期整改。

2.3加強(qiáng)培訓(xùn)提高醫(yī)務(wù)人員服務(wù)質(zhì)量醫(yī)保政策的最終執(zhí)行者是各臨床科室的醫(yī)保醫(yī)師，平日繁忙的工作可能無(wú)法抽出多余的時(shí)間學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保培訓(xùn)和管理是醫(yī)保政策落到實(shí)處的關(guān)鍵。為更好地落實(shí)醫(yī)保政策，本院醫(yī)保辦定期按課程表深入臨床科室開(kāi)展“一對(duì)一”醫(yī)保政策小講課并現(xiàn)場(chǎng)答疑，同時(shí)定期組織全院臨床、醫(yī)技、護(hù)理及收費(fèi)人員開(kāi)展醫(yī)保政策培訓(xùn)并采取實(shí)名簽到制，培訓(xùn)之后現(xiàn)場(chǎng)考試，考試試卷分為A、B、C、D內(nèi)容相同、形式不同的四套試卷。并將醫(yī)保政策應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)下發(fā)至各臨床科室，旨在使醫(yī)務(wù)人員能實(shí)時(shí)掌握醫(yī)保政策，解決實(shí)際工作中出現(xiàn)的各類(lèi)醫(yī)保問(wèn)題，還能更好地服務(wù)于醫(yī)?；颊摺Ｍㄟ^(guò)醫(yī)保政策培訓(xùn)，全面提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量。

2.4及時(shí)監(jiān)督檢查控制醫(yī)?；鸬倪^(guò)度支出為了更好地發(fā)揮醫(yī)保辦工作人員的能動(dòng)性，加強(qiáng)對(duì)各臨床科室政策落實(shí)的監(jiān)管力度，醫(yī)保辦把業(yè)務(wù)工作人員分布到各臨床科室，長(zhǎng)期監(jiān)督檢查有無(wú)冒名頂替住院、分解住院、掛床住院等套保行為。醫(yī)保質(zhì)控員隨時(shí)在電腦上對(duì)各臨床科室患者的住院總費(fèi)用、次均住院費(fèi)用、合理用藥情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。通過(guò)此項(xiàng)舉措，能更好地督促各臨床科室醫(yī)保醫(yī)師規(guī)范用藥，避免過(guò)度醫(yī)療，減少醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С觥?/p>

醫(yī)院大力開(kāi)展臨床路徑，不斷擴(kuò)大入徑病種和范圍，不斷加強(qiáng)抗菌藥物的專(zhuān)項(xiàng)治理工作，合理控制參?；颊叩淖≡嘿M(fèi)用。醫(yī)?；鸬氖褂门c臨床醫(yī)師和患者雙方有關(guān)，所以?xún)H對(duì)醫(yī)院?jiǎn)畏矫孢M(jìn)行嚴(yán)抓還是無(wú)法解決根本問(wèn)題。醫(yī)保管理部門(mén)需要出臺(tái)針對(duì)患者的相應(yīng)政策，若患者達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)卻遲遲不予出院的，應(yīng)給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰，尤其是大型三級(jí)甲等醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源會(huì)得到更好地利用。

2.5建立獎(jiǎng)懲制度調(diào)動(dòng)臨床醫(yī)保醫(yī)師工作積極性醫(yī)保辦應(yīng)建立臨床醫(yī)保醫(yī)師工作獎(jiǎng)懲制度，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，調(diào)動(dòng)其工作積極性?？剖液蛡€(gè)人如果因違反醫(yī)保政策規(guī)定被社保管理部門(mén)拒付醫(yī)保基金，醫(yī)院要扣減責(zé)任醫(yī)師或相關(guān)科室的績(jī)效。

2.6加強(qiáng)溝通提高醫(yī)保辦工作人員業(yè)務(wù)水平在醫(yī)院內(nèi)部加強(qiáng)對(duì)臨床科室的醫(yī)保監(jiān)管，醫(yī)保辦質(zhì)控人員對(duì)全院臨床科室分片區(qū)布點(diǎn)實(shí)施過(guò)程監(jiān)管。為加強(qiáng)醫(yī)保布點(diǎn)監(jiān)督的內(nèi)涵質(zhì)量，遏制臨床科室違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定的現(xiàn)象，必須長(zhǎng)期對(duì)醫(yī)保辦業(yè)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，準(zhǔn)確理解并吃透醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定的內(nèi)容，不斷加強(qiáng)醫(yī)保從業(yè)人員的行業(yè)規(guī)范，方可正確指導(dǎo)臨床醫(yī)保醫(yī)師嚴(yán)格準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)保政策。同時(shí)，要提高醫(yī)保辦從業(yè)人員的溝通辦事能力，醫(yī)院加強(qiáng)與社保部門(mén)的溝通、協(xié)調(diào)與合作。信任是合作的奠基石，彼此間的信任離不開(kāi)雙方良好的溝通，各醫(yī)保管理部門(mén)和醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是為醫(yī)?；颊叻?wù)，秉持著同一個(gè)理念和目的，更加需要雙方間的互信、互諒、互幫、互助，從而更好地服務(wù)于患者。

3展望

各家醫(yī)院應(yīng)在國(guó)家新醫(yī)改不斷深化的背景下，在醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的推進(jìn)下，積極響應(yīng)政府的號(hào)召，努力規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保管理制度，使醫(yī)院醫(yī)保管理走上一個(gè)穩(wěn)步發(fā)展的臺(tái)階。加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，強(qiáng)化醫(yī)院醫(yī)保工作的內(nèi)涵建設(shè)，增強(qiáng)醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力，才能保證醫(yī)院醫(yī)保工作高效率運(yùn)轉(zhuǎn)，使醫(yī)院在新的醫(yī)療衛(wèi)生改革環(huán)境下提升發(fā)展的質(zhì)量和效益。

3.1引入醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理理念做好醫(yī)保工作新形勢(shì)下，醫(yī)院醫(yī)保工作需要不斷創(chuàng)新，醫(yī)保工作服務(wù)臨床一線(xiàn)的目標(biāo)就是要做精、做細(xì)、做到位。醫(yī)院醫(yī)保工作通過(guò)精益管理，不斷強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保定額控制和次均住院費(fèi)用控制為核心的“雙控”工作，杜絕分解住院和掛床住院，杜絕醫(yī)保目錄外診療項(xiàng)目與醫(yī)保目錄內(nèi)診療項(xiàng)目的串換，杜絕醫(yī)保醫(yī)師超執(zhí)業(yè)范圍行醫(yī)，制定醫(yī)保限制性藥品使用審批流程，將醫(yī)保工作的各項(xiàng)制度和政策規(guī)定落實(shí)到“最后一公里”，不斷總結(jié)醫(yī)保工作經(jīng)驗(yàn)，分析工作中的漏洞和不足，將醫(yī)保工作中的短板補(bǔ)成長(zhǎng)板。讓醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行帶來(lái)正效應(yīng)，也為醫(yī)院精細(xì)化管理做出積極的貢獻(xiàn)。

3.2引入醫(yī)保信息化監(jiān)控軟件加強(qiáng)環(huán)節(jié)控制設(shè)置醫(yī)保信息化監(jiān)控軟件，嵌入到醫(yī)生工作站，醫(yī)保辦質(zhì)控人員每周在醫(yī)院信息系統(tǒng)中對(duì)所布點(diǎn)的科室進(jìn)行環(huán)節(jié)監(jiān)控。主要針對(duì)醫(yī)保醫(yī)師是否合理用藥、合理檢查、合理治療，是否在病程記錄中將所做的檢查、用藥和治療具體描述并在前后的病程記錄中評(píng)估實(shí)施上述治療后的病情評(píng)估等，將違規(guī)的具體情況，對(duì)稽查出的醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)問(wèn)題立即記錄登記并及時(shí)反饋、立即落實(shí)、督導(dǎo)整改，同時(shí)下科室給違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師講解醫(yī)保政策。通過(guò)加強(qiáng)環(huán)節(jié)控制，一手抓實(shí)地監(jiān)管，一手抓信息化監(jiān)管，真正意義上做到事前、事中、事后全方位、全覆蓋的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管模式，能實(shí)時(shí)監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用情況，防止基金拒付的發(fā)生，確保醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全、平穩(wěn)運(yùn)行。

3.3參與醫(yī)保政策研究提升綜合能力醫(yī)院應(yīng)參與醫(yī)保管理部門(mén)的政策研究，為醫(yī)保政策的出臺(tái)和落實(shí)提供數(shù)據(jù)和信息參考，醫(yī)院醫(yī)保管理者積極申請(qǐng)政府有關(guān)醫(yī)保政策研究的課題，通過(guò)醫(yī)保政策導(dǎo)向，適度的醫(yī)保待遇刺激，明確界定醫(yī)、保、患三方的權(quán)益和責(zé)任，依法管理參?；颊?。深入推行“雙向轉(zhuǎn)診制度”，把前療和后療連續(xù)成一個(gè)治療的全過(guò)程，為緩解醫(yī)?；颊叱鲈弘y、轉(zhuǎn)院難、控費(fèi)難研究出合理的醫(yī)保政策和對(duì)策進(jìn)行宏觀調(diào)控，進(jìn)一步探索和提升醫(yī)院醫(yī)保管理的綜合能力。

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(2015-05-10收稿2015-09-10修回)

(本文編輯丁陶)