“緩中補(bǔ)虛”治療慢性粒細(xì)胞白血病

姜靜1，楊文華2*，閆理想1

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

摘要：慢性粒細(xì)胞白血病，多因“虛”“毒”“瘀”所致。研究“緩中補(bǔ)虛”理論，從補(bǔ)勞極之虛損、祛邪扶正、祛瘀生新3個(gè)方面探討慢性粒細(xì)胞白血病的治療原則。“虛”當(dāng)緩中焦之里急，補(bǔ)勞極之虛損；“毒”當(dāng)祛邪扶正，先攻后補(bǔ)；“瘀”當(dāng)緩消瘀血，祛瘀生新。為慢性粒細(xì)胞白血病的病機(jī)辨證及辨證論治提供思路。

關(guān)鍵詞：緩中補(bǔ)虛；慢性粒細(xì)胞白血?。淮簏S蟲(chóng)丸；補(bǔ)虛；祛邪扶正；祛瘀生新

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.03.002

中圖分類(lèi)號(hào)：R733.7文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A

文章編號(hào)：1003-5699(2015)03-0221-03

基金項(xiàng)目:國(guó)家教育部高等學(xué)校博士學(xué)科點(diǎn)專(zhuān)項(xiàng)科研基金(20121210110004)。

作者簡(jiǎn)介:姜靜(1987-)，女，碩士，主要從事中西醫(yī)結(jié)合治療血液病的臨床和實(shí)驗(yàn)研究。

收稿日期:(責(zé)任編輯：張曄2014-08-15)

*通信作者:楊文華，電話-13820220481，電子信箱-yangwenhua300193@126.com

Theory of “huan zhong bu xu” in treatment of chronic myeloid leukemia

JIANG Jing1,YANG Wenhua2*,YAN Lixiang1

(1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China;

2.First Teaching Hospital of Tianjin University of TCM,Tianjin 300193,China)

Abstract:Chronic myelogenous leukemia mostly because of the “deficiency” “poison” “stasis”.In order to study “huan zhong bu xu” theory of CML,it can explore the diagnosis and treatments from three aspects:tonify deficiency of tired,support right and dispel evil,eliminate stasis and engender new.“Deficiency” should sustained anxious of Zhongjiao,tonifying extremely deficient;“Poison” when eliminate pathogenic centralizer,after the first strike and supplement;“Stasis” should to remove blood stasis,elimination born new for the pathogenesis of chronic myelogenous leukemia differentiation and syndrome differentiation and treatment,to provide new ideas.

Keywords:sustained system and supplement deficiency;chronic myelogenous leukemia;Dahuang Zhechong pill;tonifying deficiency;support right and dispel evil;eliminate stasis and engender new

慢性粒細(xì)胞白血病(CML)屬于慢性骨髓增生性疾病(cMPD),源于造血干細(xì)胞克隆性異常，具有特異性的Ph染色體和(或)具有BCR/ABL融合基因[1]。CML多表現(xiàn)為乏力、消瘦、發(fā)熱、自汗或盜汗、腹痛、脾腫大、肝腫大、淋巴結(jié)腫大等[2]。根據(jù)其臨床表現(xiàn),中醫(yī)多將本病歸為“虛勞”“癥瘕”“積聚”“血證”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為,本病的發(fā)生多因“虛”“毒”“瘀”所致[3]。筆者認(rèn)為，針對(duì)CML以虛為本、以毒瘀為標(biāo)的虛實(shí)夾雜特點(diǎn)，對(duì)其治療若恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用緩中補(bǔ)虛理論，著重扶正祛邪、祛瘀生新，可收到較好的治療效果。

1緩中補(bǔ)虛的含義

《金匱要略·血痹虛勞病》篇第十八條云：“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑。緩中補(bǔ)虛，大黃蟲(chóng)丸主之。”大黃蟲(chóng)丸主要由大黃、黃芩、甘草、桃仁、杏仁、芍藥、地黃、干漆、虻蟲(chóng)、水蛭、蠐螬、蟲(chóng)組成，煉蜜為丸服之，有祛瘀生新之功，主要用于治療五勞虛極、干血內(nèi)停之證。方中大黃、蟲(chóng)、桃仁、虻蟲(chóng)、水蛭、蠐螬、干漆活血搜絡(luò)化瘀，地黃、芍藥養(yǎng)血潤(rùn)燥，杏仁理氣潤(rùn)腸，黃芩清解郁熱，甘草、白蜜益氣和中，為久病血瘀的緩劑。本方潤(rùn)以滋干，攻中寓補(bǔ)，峻劑丸服，旨在緩攻瘀血[3]，具有“祛瘀而不傷正，扶正而不留瘀”之特點(diǎn)，故為“緩中補(bǔ)虛”之代表方。而“緩中補(bǔ)虛”的含義，后世醫(yī)家觀點(diǎn)多有不同。1)緩中焦之里急，補(bǔ)勞極之虛損。清代李指嚴(yán)在《金匱要略新解》中認(rèn)為：“緩中，中滿緊急。緊者當(dāng)緩，故曰治當(dāng)緩中。補(bǔ)虛，陰血虛，陽(yáng)氣益虛，故治當(dāng)雙補(bǔ)氣血之虛?！敝袣鉂M為陰血干，熱獨(dú)與陽(yáng)和，故涼血破血，使陰寒于陽(yáng)則陽(yáng)能和，陽(yáng)能和于陰，則中焦脹滿緊急可緩[4]。2)祛邪扶正的治療原則。清代程琳《金匱要略直解》認(rèn)為：“與大黃蟲(chóng)丸以下干血，干血去，則邪除正旺矣，是以謂之緩中補(bǔ)虛，非大黃蟲(chóng)丸是能緩中補(bǔ)虛也?！睆堣粗稄埵厢t(yī)通》認(rèn)為是善后之治，先攻其瘀再緩中補(bǔ)虛，為祛邪扶正、先攻后補(bǔ)的治療原則[5]。3)祛瘀生新的治療原則。尤在涇在《金匱要略心典》中曰“干血不去，則足以留新血而滲灌不周，故去之不可不早也”，認(rèn)為虛和瘀互為因果，虛的延續(xù)加重瘀的積累，瘀的遷延又能加重虛的程度。

2病理機(jī)制——“虛、毒、瘀”

CML是起源于骨髓多能干細(xì)胞的一種惡性增殖性疾病，病在骨髓，耗在血液，損其臟腑，多在外感六淫、七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、勞倦過(guò)度、藥物毒邪等因素的作用下，傷及臟腑陰陽(yáng)[6]。先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，情志失調(diào)，飲食不節(jié)，致脾腎兩虛，生血之源枯竭，或外感六淫之邪，或因邪毒所傷，或伏邪遇感所致，入里化熱，灼傷血絡(luò)，耗傷津液，致氣陰兩虛，瘀血內(nèi)阻，而變癥百出。在發(fā)病過(guò)程中又常兼有邪毒乘虛入襲，而邪毒又可灼傷人體津液血絡(luò)，使瘀血停滯臟腑經(jīng)絡(luò)，久致髓海瘀阻，新血無(wú)以化生，又可加重血虛。CML病機(jī)歸結(jié)于“虛”“毒”“瘀”三要素，正氣虛弱，感受邪毒而發(fā)病。氣血不足,機(jī)體失養(yǎng)，則出現(xiàn)身體倦怠乏力等“虛”象；“邪毒”內(nèi)侵，阻滯經(jīng)絡(luò)，久則氣血凝聚成塊，則出現(xiàn)肝脾、淋巴結(jié)腫大等“毒”“瘀”之征[5]。近代以來(lái)中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為，CML患者在外形體消瘦、體倦乏力等符合“虛極羸瘦”之特點(diǎn)，腫瘤病灶可以看作是“內(nèi)有干血”，CML的臨床表現(xiàn)方好與大黃蟲(chóng)丸“祛瘀而不傷正，扶正而不留瘀”的主治特點(diǎn)相吻合[7]。故在CML的治療上,“虛”當(dāng)緩中焦之里急，補(bǔ)勞極之虛損；“毒”當(dāng)祛邪扶正，先攻后補(bǔ)；“瘀”當(dāng)緩消瘀血以祛瘀生新。

3分期治療與緩中補(bǔ)虛

CML起病緩慢，其自然病程包括無(wú)癥狀期、慢性期、加速期及急變期[8]，多數(shù)患者是在癥狀出現(xiàn)后方去就診并得以診斷，故CML病程以慢性期、加速期及急變期為主。慢性期為治療的關(guān)鍵期，此期患者毒伏骨髓，氣陰暗耗，久病必瘀，毒瘀互結(jié)，導(dǎo)致脾臟腫大，甚至巨脾[9]，形成以虛為本、以瘀為標(biāo)的虛實(shí)夾雜之特點(diǎn)，實(shí)證較為突出。此時(shí)緩中補(bǔ)虛意在治療當(dāng)以緩補(bǔ)勞極之虛損，急擬活血祛瘀以縮小脾臟，待脾臟回縮后，逐漸加補(bǔ)虛之藥物，方可邪去正復(fù)，病情緩解。加速期及急變期是疾病向失控制狀態(tài)的惡性轉(zhuǎn)化，癥見(jiàn)發(fā)熱感染、貧血加重合并出血、骨骼疼痛，脾臟進(jìn)行性腫大，血小板進(jìn)行性降低(偶有增多)。加速期原始粒細(xì)胞外周血或骨髓中>20%，急變期骨髓中可見(jiàn)原始粒細(xì)胞+早幼粒細(xì)胞>30%～50%[10]。加速期及急變期惡化性質(zhì)相同,此兩期緩中補(bǔ)虛，緩補(bǔ)髓勞血虧之氣血，急攻以清熱解毒退熱、活血化瘀消脾、清熱涼血以止血。否則先擬補(bǔ)血會(huì)使伏邪之毒從里外散，加重發(fā)熱、感染。因而筆者認(rèn)為，伏邪是導(dǎo)致CML惡化的基礎(chǔ)[11],治療當(dāng)以清熱解毒為先，輔以祛瘀生新、緩補(bǔ)氣血。

4小結(jié)

近代醫(yī)家張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中提到：“虛勞者必血痹之甚，又未有不虛勞者。益知治虛勞益先治血痹，治血虛亦即所以治虛勞也。”認(rèn)為“虛勞”此種元?dú)馓撊鮿诰爰不嫉牟±黻P(guān)鍵是血瘀經(jīng)絡(luò)，氣血虛衰無(wú)力推動(dòng)血行，故破血行瘀配合養(yǎng)血的藥物治療，可使瘀血去而新血生[12-15]。而CML多因“虛”“毒”“瘀”所致,故臨床以清熱解毒、活血化瘀為先，緩中補(bǔ)虛為后治之恰到好處。

中醫(yī)對(duì)CML的認(rèn)識(shí)是逐步進(jìn)展的,患者癥見(jiàn)面白乏力、胸悶脹痛、兩脅作痛、腰膝酸軟、盜汗、衄血、發(fā)熱，表面似乎為虛證，但腹中痞塊，腫大而又堅(jiān)硬，脈弦有力，舌質(zhì)多紅有紫暗瘀斑，均說(shuō)明為實(shí)證。實(shí)證者邪氣盛正氣足，虛證者邪氣盛正氣虛，但從辨證上看是實(shí)中夾虛，邪實(shí)正虛相互影響，氣血津液運(yùn)行失調(diào)，而致血不循經(jīng)而妄行，氣血津液凝結(jié)而成積、痰核，而頭暈?zāi)垦?、乏力又可貫穿疾病發(fā)展的各個(gè)階段。因此，實(shí)中夾虛、虛中夾實(shí)、虛實(shí)并重在病程發(fā)展中不是一成不變的，因而緩中補(bǔ)虛治之恰到好處，既可清熱解毒以祛瘀生新，又達(dá)補(bǔ)而不滯、杜絕瘀血再生之效。

在中醫(yī)內(nèi)科臨床工作中，《金匱要略》的治法與方劑應(yīng)用較多，但對(duì)于緩中補(bǔ)虛等治療方法運(yùn)用較少。緩中補(bǔ)虛為張仲景在《金匱要略》中所運(yùn)用，專(zhuān)為治虛勞干血而設(shè)。筆者認(rèn)為，以緩中補(bǔ)虛指導(dǎo)CML的治療，可以更直接地針對(duì)其病機(jī)(虛、毒、瘀)、病性(虛實(shí)夾雜),對(duì)于辨證、立法、處方、用藥也有更好的指導(dǎo)作用。

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