謝利民教授運(yùn)用健脾補(bǔ)腎方治療股骨頭壞死

張振南，謝利民*，于潼

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053)

摘要：股骨頭壞死，《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期就有記載，已經(jīng)形成了一套比較完整的診治體系。謝利民教授根據(jù)自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)，將股骨頭壞死的病因病機(jī)歸結(jié)為脾腎兩虛、氣血虧虛為虛、為本，瘀血、痰濕為實(shí)、為標(biāo)。在治療上主張健脾補(bǔ)腎，兼以活血化瘀利濕，并自擬健脾補(bǔ)腎方治療。

關(guān)鍵詞：股骨頭壞死;病因病機(jī);中西醫(yī)結(jié)合治療;分期論治;健脾補(bǔ)腎方

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.03.005

中圖分類(lèi)號(hào)：R845文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A

文章編號(hào)：1003-5699(2015)03-0229-03

基金項(xiàng)目:中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院學(xué)科培育基金(2009S217)。

作者簡(jiǎn)介:張振南(1984-)，男，碩士研究生，主要從事中西醫(yī)結(jié)合治療骨與關(guān)節(jié)疾病研究。

收稿日期:(責(zé)任編輯：張曄2014-08-15)

*通信作者:謝利民,電話-(010)88001011,電子信箱-drxlm@126.com

Professor XIE Limin’s treatment of avascular necrosis of femoral

head by Jianpi Bushen prescription

ZHANG Zhennan,XIE Limin*,YU Tong

(Guang’anmen Hospital,China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100053,China)

Abstract:Osteonecrosis of the Femoral Head(ONFH),the disease of TCM from the Canon of Internal Medicine period is recorded,have shaped a set of relatively complete system of diagnosis and treatment.Professor XIE Limin from his clinical experience thinks the etiology and pathogenesis of avascular necrosis of the femoral head into the deficiency of spleen and kidney,deficiency of Qi and blood for the main deficiency.Blood stasis,phlegm dampness is real,as the external.In the treatment advocated invigorating the spleen and kidney,and promoting blood circulation and removing blood stasis and dampness in the other.As well as use the spleen kidney tonifying recipe for the treatment of femoral head necrosis with original ideas,curative effect.

Keywords:Osteonecrosis of Femoral Head;etiology and pathogenesis;integrated traditional Chinese and Western medicine;treatment based on different stages;Jianpi Bushen prescription

謝利民教授為中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)任中國(guó)中醫(yī)研究院廣安門(mén)醫(yī)院骨科主任，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)骨傷科分會(huì)委員，北京市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)骨傷專(zhuān)業(yè)委員、北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員等職，并擔(dān)任北京市衛(wèi)生局特聘“骨壞死與骨關(guān)節(jié)病”診療專(zhuān)家組專(zhuān)家，研究治療北京市SARS后骨壞死。謝利民教授從事骨傷科臨床、科研、教學(xué)工作30余年，有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其擅長(zhǎng)運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療各種骨傷科疾病，如骨壞死、各型頸椎病、椎間盤(pán)突出癥、肩周炎、退行性骨關(guān)節(jié)病等多種骨傷疑難病的診治，特別是在治療股骨頭壞死方面更是獨(dú)具特色。筆者有幸跟隨謝利民教授臨診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)方健脾補(bǔ)腎方治療股骨頭壞死的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

對(duì)于股骨頭壞死的病因病機(jī)眾醫(yī)家認(rèn)識(shí)不同。一般認(rèn)為，酒精、激素等因素是非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的主要致病原因，其中以長(zhǎng)期過(guò)量飲酒最為常見(jiàn)。其病機(jī)多集中于肝腎虧虛，氣滯血瘀[1]。

中醫(yī)學(xué)將股骨頭壞死歸屬于“骨蝕”“痹證”或“歷節(jié)風(fēng)”范疇[2]。《靈樞·刺節(jié)真邪》云[3]：“虛邪之中人也，灑晰動(dòng)形，起毫毛而發(fā)腠理。其入深，內(nèi)搏于骨，則為骨痹……虛邪之入于身也深，寒與熱相搏，久留而內(nèi)著……內(nèi)傷骨為骨蝕。”《諸病源候論》更是明確指出過(guò)量飲酒是導(dǎo)致“歷節(jié)風(fēng)”的重要原因：“歷節(jié)風(fēng)之狀，短氣、自汗出，歷節(jié)疼痛不可忍，屈伸不得也。由飲酒腠理開(kāi)、汗出當(dāng)風(fēng)所致也。亦有血?dú)馓?受風(fēng)邪而得之者。風(fēng)歷關(guān)節(jié)，血?dú)庀嗖还ィ侍弁?。血?dú)馓?，則汗也。風(fēng)冷搏于筋，則不可屈伸，為歷節(jié)風(fēng)也?！倍端貑?wèn)·痹論》認(rèn)為[4]:“所謂痹者，各以其時(shí)，重感于風(fēng)、寒、濕三氣也……風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”

謝教授[5]通過(guò)多年的臨床實(shí)踐與觀察認(rèn)為，多數(shù)股骨頭壞死患者常常表現(xiàn)為髖部隱痛不適，或有靜息痛，下肢酸楚，關(guān)節(jié)沉重或伴跛行，口干不欲飲，脘痞不舒，舌質(zhì)淡白，或有瘀斑，苔膩，舌體胖，或有齒痕，脈弦滑，或澀而無(wú)力。股骨頭壞死的實(shí)質(zhì)是“本虛標(biāo)實(shí)”。其病因病機(jī)主要包括瘀、痰、虛三方面。其中瘀血、痰濕為實(shí)、為標(biāo)，脾腎兩虛、氣血虧虛為虛、為本，三者可互為因果，互相轉(zhuǎn)化。

2中西醫(yī)結(jié)合，分期論治

在臨床治療上，謝利民教授在中醫(yī)學(xué)的整體觀和辨證統(tǒng)一觀的指導(dǎo)下，并充分結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及影像學(xué)知識(shí)，提出本病應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合，分期論治，并強(qiáng)調(diào)應(yīng)該充分發(fā)揮中醫(yī)中藥特色，尤其對(duì)于股骨頭尚未塌陷的早期患者，在保護(hù)性負(fù)重的基礎(chǔ)上予以健脾補(bǔ)腎方加減治療，對(duì)于有效減輕疼痛癥狀，防止或減緩股骨頭塌陷具有重要意義；對(duì)于圍塌陷期的患者，采取微創(chuàng)打壓植骨術(shù)結(jié)合健脾補(bǔ)腎方加減治療，以保持或重塑股骨頭的形態(tài)，提供生物力學(xué)支撐，促進(jìn)壞死骨的修復(fù)，避免修復(fù)后塌陷的發(fā)生；而對(duì)于股骨頭已經(jīng)塌陷的ARCOⅢ期晚期及Ⅳ期患者，并結(jié)合患者自身實(shí)際情況，則考慮人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，從而形成一整套從保留自身髖關(guān)節(jié)治療到人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的綜合治療體系。同時(shí)，在治療的全過(guò)程中要始終堅(jiān)持指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，通過(guò)持續(xù)功能鍛煉可以增強(qiáng)肌力，改善增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，維持關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)血液循環(huán)，利于壞死區(qū)域的修復(fù)，為患者日后康復(fù)打下良好基礎(chǔ)。

3經(jīng)驗(yàn)方藥

謝利民教授認(rèn)為，在股骨頭壞死的病變過(guò)程中是以脾腎兩虛、氣血虧虛為虛、為本，瘀血、痰濕為實(shí)、為標(biāo)。故在治療上以健脾補(bǔ)腎為主，兼以活血化瘀利濕為輔，自擬健脾補(bǔ)腎方。藥物組成：茯苓、白術(shù)、川牛膝、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、紅花、延胡索、甘草。其中茯苓、白術(shù)大補(bǔ)脾胃之元?dú)?，令氣旺血行，瘀去絡(luò)通，髀樞得養(yǎng)；補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎壯陽(yáng)，兼以溫補(bǔ)脾陽(yáng)，以生血行血；川牛膝、骨碎補(bǔ)活血化瘀，兼以補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；紅花、延胡索活血化瘀通絡(luò)以止痛；甘草補(bǔ)益脾氣，緩急止痛，并調(diào)和諸藥。臨癥加減：若疼痛甚者，延胡索加量,并加醋乳香、沒(méi)藥等；若血瘀甚者，加丹參、雞血藤等；若寒濕甚者，加炮姜、肉桂、澤瀉等；若腎陽(yáng)虛甚者，加淫羊藿、杜仲、續(xù)斷等；若脾氣虛，大便秘結(jié)者，加蜜黃芪、麻子仁等；若睡眠差者，加茯神、酸棗仁、夜交藤等。

4病案舉例

羅某，女，51歲，公交車(chē)售票員。因“雙髖部疼痛不適1年余，加重伴活動(dòng)受限1周”于2012年10月5日就診?？滔掳Y見(jiàn):雙髖部疼痛不適，左側(cè)為甚，以腹股溝處刺痛、酸痛為主，活動(dòng)受限，左下肢跛行，疼痛影響睡眠，納食可，二便調(diào)。既往曾因系統(tǒng)性紅斑狼瘡，口服地塞米松片1年，口服最大劑量60 mg，持續(xù)1個(gè)月。查體:跛行，雙下肢等長(zhǎng)，雙側(cè)腹股溝壓痛(+)，雙側(cè)4字試驗(yàn)(+)。左側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度：屈曲110°，內(nèi)旋20°，外旋25°，外展30°，內(nèi)收10°；右側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度：屈曲120°，內(nèi)旋20°，外旋30°，外展35°，內(nèi)收20°。舌質(zhì)暗紅，苔白膩，邊有齒痕，脈弦、緩。X線攝片示:雙側(cè)股骨頭內(nèi)骨質(zhì)密度不均勻，可見(jiàn)壞死灶，股骨頭形態(tài)尚可，未見(jiàn)塌陷。MRI示:雙側(cè)股骨頭T1像可見(jiàn)帶狀低信號(hào)帶，T2像可見(jiàn)雙線征。中醫(yī)診斷：骨蝕(脾腎虧虛，痰瘀阻絡(luò))；西醫(yī)診斷:雙側(cè)股骨頭壞死,雙側(cè)ARCOⅡ期。予以健脾補(bǔ)腎方加減。處方：黃芪(蜜)30 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，紅花12 g，川牛膝12 g，延胡索(醋)12 g，補(bǔ)骨脂(鹽)10 g，骨碎補(bǔ)(燙)10 g，丹參9 g，乳香(醋)6 g，沒(méi)藥(醋)6 g，甘草6 g。水煎取汁,分2次服，1劑/d?；颊叻幒?，雙髖疼痛減輕，雙髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限有所改善，服藥3月,跛行有所改善，雙髖髖痛明顯減緩。在前方基礎(chǔ)上隨癥加減，并囑患者保護(hù)性負(fù)重，拄雙拐，加強(qiáng)功能鍛煉。半年后疼痛癥狀消失，雙下肢肌力增強(qiáng)。經(jīng)治療1年后囑患者可負(fù)重行走，無(wú)明顯不適。隨訪1.5年病情穩(wěn)定。復(fù)查X線片：雙側(cè)股骨頭形態(tài)尚可，未見(jiàn)塌陷，壞死灶近端可見(jiàn)硬化帶形成。

按:股骨頭壞死屬于中醫(yī)的“骨蝕”范疇?；颊咂剿伢w虛，外加濫用激素，正氣損傷，脾腎虧虛，氣血不足，臟腑功能失調(diào)，水谷精微氣化不利，停而為濕，聚而為痰，由痰致瘀，因瘀致痹，因此認(rèn)為“痰”“瘀”是其主要病因。應(yīng)用健脾補(bǔ)腎、化痰祛瘀法治療。本例以黃芪為君藥，輔以茯苓、白術(shù)，大補(bǔ)脾胃之元?dú)?，令氣旺血行，水液運(yùn)化得利，濕祛瘀除絡(luò)通；以川牛膝為臣，另輔以鹽補(bǔ)骨脂、燙骨碎補(bǔ)，以滋補(bǔ)肝腎、溫補(bǔ)腎陽(yáng)，以鼓舞氣血運(yùn)行；再佐以醋延胡索、丹參、乳香、沒(méi)藥等行氣活血藥物，通過(guò)補(bǔ)益先后天之本達(dá)到祛瘀除濕化痰之目的。

5結(jié)語(yǔ)

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head,ONFH)是指由于不同原因使股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，股骨頭塌陷，引起患者關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙的疾病，是骨科領(lǐng)域常見(jiàn)的難治性疾病之一，嚴(yán)重危害了人類(lèi)的健康[6-7]。臨床中可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類(lèi)，前者主要是由股骨頸骨折和髖關(guān)節(jié)脫位等髖部外傷引起，后者在我國(guó)的主要病因?yàn)槠べ|(zhì)類(lèi)固醇的應(yīng)用，酗酒、減壓病、鐮狀細(xì)胞貧血和特發(fā)性等[8]。

目前，西醫(yī)對(duì)其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，且尚無(wú)特效藥物能治療該類(lèi)疾患。而關(guān)于本病，中醫(yī)自《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期就有記載，已經(jīng)形成了一套比較完整的診治體系。從古到今眾多醫(yī)家都主張根據(jù)病因病機(jī)予以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨、行氣活血、化瘀止痛等辨證施治。歷代中醫(yī)專(zhuān)家學(xué)者對(duì)此都做了大量的研究，總結(jié)了許多臨床行之有效的方藥，為中醫(yī)藥治療股骨頭壞死做出了卓越的貢獻(xiàn)[9]。如肖正權(quán)等[10]認(rèn)為，腎精虧虛，氣血兩虛，瘀血阻滯為其主要病因病機(jī)。沈駿等[11]認(rèn)為，該病的早期由于股骨頭血運(yùn)障礙，這一階段應(yīng)為“脈痹”。到中期，由于早期的脈痹不已，傳為骨痹。到晚期股骨頭出現(xiàn)嚴(yán)重的骨萎縮,而為骨痿。劉少軍等[12]認(rèn)為，本病病因分類(lèi)應(yīng)屬創(chuàng)傷、藥毒(如激素、免疫抑制劑等)、飲食失調(diào)、骨痿不堅(jiān)、先天稟賦不足等。葉建紅[13]認(rèn)為,股骨頭壞死的發(fā)病機(jī)制關(guān)鍵在于“缺血”，且指出缺血是導(dǎo)致股骨頭壞死的直接因素，并存在于股骨頭壞死各發(fā)病階段的始終。王進(jìn)等[14]依據(jù)中醫(yī)學(xué)臟象學(xué)說(shuō)，提出由心論治，以五臟為綱調(diào)理臟腑，令血?dú)庹{(diào)達(dá)、絡(luò)通陽(yáng)和，促進(jìn)骨骼的血液循環(huán)和有效供血是防治股骨頭缺血性壞死的關(guān)鍵。

針對(duì)本病，謝利民教授根據(jù)自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)，將本病的病因病機(jī)歸結(jié)為脾腎兩虛、氣血虧虛為虛、為本，瘀血、痰濕為實(shí)、為標(biāo)。在治療上主張健脾補(bǔ)腎，另兼以活血化瘀利濕，并自擬健脾補(bǔ)腎方。其中茯苓、白術(shù)大補(bǔ)脾胃之元?dú)?，令氣旺血行，瘀去絡(luò)通，髀樞得養(yǎng)；補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎壯陽(yáng)，兼以溫補(bǔ)脾陽(yáng)，以生血行血；川牛膝、骨碎補(bǔ)活血化瘀，兼以補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；紅花、延胡索活血化瘀通絡(luò)以止痛；甘草補(bǔ)益脾氣，緩急止痛，并調(diào)和諸藥。該方在預(yù)防股骨頭壞死塌陷和改善髖關(guān)節(jié)功能方面有一定療效[15]，并能配合外科修復(fù)手術(shù)治療中、晚期股骨頭壞死，從而提高手術(shù)效果，達(dá)到保留自身髖關(guān)節(jié)的目的。

參考文獻(xiàn)：

[1]于潼,謝利民.股骨頭壞死的中醫(yī)病因病機(jī)及辨證分型的探討[J].北京中醫(yī)藥,2010,29(5):393-396.

[2]付知勤.中西醫(yī)結(jié)合治療股骨頭缺血性壞死臨床觀察[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào),2013(2):71-73.

[3]劉越.黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞圖解[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:482.

[4]王洪圖.黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)白話解[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:279.

[5]謝利民,李玉彬,于潼,等.健脾補(bǔ)腎方治療中晚期股骨頭壞死[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2010,16(3):126-128.

[6]張鶴山,李子榮.股骨頭壞死診斷與治療的專(zhuān)家建議[J].中華骨科雜志,2007,27(2):146-148.

[7]趙德偉,胡永成.成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家共識(shí)(2012年版)[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版),2012(3):479-484.

[8]李靜東,趙德偉,崔大平,等.成人酒精性股骨頭缺血性壞死病理與MRI影像學(xué)對(duì)壞死程度的定量分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2011,26(8):689-691.

[9]張王華,王峰.中藥內(nèi)治法治療股骨頭缺血性壞死研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2012(5):471-473.

[10]肖正權(quán).健骨顆粒治療無(wú)菌性股骨頭壞死120例臨床觀察[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào),2002,30(4):33.

[11]沈駿,沈馮軍.繼發(fā)性股骨頭缺血性壞死病所屬中醫(yī)痹痿證范疇的探討[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志,2003,1(3):37.

[12]劉少軍,袁浩.股骨頭壞死的中醫(yī)臨床思路與方法探討[J].中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào),2002,17(1):44-47.

[13]葉建紅.股骨頭缺血性壞死的中醫(yī)病因病機(jī)探討[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào):中醫(yī)臨床版,2005,12(1):37-38.

[14]王進(jìn),張罛,邱少波.從藏象理論論股骨頭缺血性壞死之防治[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2008,10(11):35-37.

[15]于潼,謝利民,王文岳,等.健脾補(bǔ)腎方預(yù)防股骨頭壞死塌陷的臨床觀察[J].中國(guó)中藥雜志,2013,38(11):1827-1831.