從肝論治干燥綜合征

周丹萍1，孫志嶺2，紀(jì)偉1*

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210029;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210046)

摘要：研究近10年干燥綜合征中醫(yī)診治類文獻(xiàn)，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為干燥綜合征病位涉及多個(gè)臟腑，而肝是其中重要臟腑之一。臨床證型主要包括肝腎陰虛、肝郁氣滯、肝血不足、肝郁脾虛等，其中肝腎陰虛是最常見的證型。治療多以疏肝理氣、養(yǎng)血柔肝、平抑肝陽、滋養(yǎng)肝腎、益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡(luò)等為主。各醫(yī)家或清肝、或平肝、或疏肝、或養(yǎng)肝，都體現(xiàn)了不同治法在治療干燥綜合征過程中的靈活運(yùn)用，進(jìn)一步證實(shí)肝的疏泄與肝藏血功能的正常在干燥綜合征的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸中起著重要的作用，也豐富了現(xiàn)代醫(yī)家關(guān)于干燥綜合征與肝之間關(guān)系的認(rèn)識(shí)。

關(guān)鍵詞：干燥綜合征;疏肝理氣;養(yǎng)血柔肝;平抑肝陽;益氣養(yǎng)陰;化瘀通絡(luò)

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.03.009

中圖分類號(hào)：R259文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A

文章編號(hào)：1003-5699(2015)03-0241-04

基金項(xiàng)目:江蘇省中醫(yī)院高峰學(xué)術(shù)人才培養(yǎng)項(xiàng)目(y2014rc08)。

作者簡(jiǎn)介:周丹萍(1990-)，女，碩士研究生，主要從事中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕病學(xué)研究。

收稿日期:(責(zé)任編輯：張曄2014-09-01)

*通信作者:紀(jì)偉，電話-13951616606，電子信箱-weiweiji1103@163.com

Sjogren Syndrome treated from liver

ZHOU Danping1,SUN Zhiling2,JI Wei1*

(1.Affiliated Hospital of Nanjing University of TCM,Nanjing 210029,China;

2.Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210046,China)

Abstract：By reading through related literature on the traditional Chinese medicine treating methods about Sjogren Syndrome in recent 10 years,we concluded that many doctors consider that Sjogren Syndrome is closely related to several organs,and liver is one of the most important organs.Clinical syndromes covered Yin deficiency of liver and kidney,depressed liver Qi,deficiency of liver:blood,stagnation of liver Qi and spleen deficiency,etc.And Yin deficiency of liver and kidney is the most common syndrome.Relieving the depressed liver,nourishing the blood of liver,stabilizing liver Yang,nourishing the liver and kidney,supplementing Qi and enriching Yin,promoting blood circulation to remove blood stasis are the common methods to treat the disease.Relieving,nourishing,stabilizing,supplementing liver by different doctors reflected those flexible methods to cure Sjogren Syndrome.They further confirmed that the Qi regulation and storing blood function of liver plays an important role in the occurrence,development and prognosis of Sjogren Syndrome.They also enriched the modern knowledge about the relationship between Sjogren Syndrome and the liver.

Keywords:Sj?gren Syndrome;relieving the depressed liver;nourishing the blood of liver;stabilizing liver Yang;supplementing Qi and enriching Yin;promoting blood circulation to remove blood stasis

干燥綜合征(Sjogren’s syndrome，SS)是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病，臨床除有唾液腺和淚腺受損，功能下降而出現(xiàn)口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺體外其他器官受累而出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的癥狀，其血清中存在多種自身抗體和高免疫球蛋白。SS在中醫(yī)文獻(xiàn)中無相似的病名記載，1989年全國(guó)痹病專業(yè)委員會(huì)明確命名為“燥痹”。西醫(yī)主要采用對(duì)癥處理和針對(duì)并發(fā)癥的治療，對(duì)重癥患者使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療，不良反應(yīng)多而且療效未得到普遍認(rèn)可。Meta分析與系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果提示，中醫(yī)藥治療可明顯緩解本病病情，改善臨床癥狀[1]。

1肝的生理病理與干燥綜合征的關(guān)系

肝的主要生理功能是主疏泄，其性升發(fā)，喜條達(dá)。惡抑郁，能調(diào)暢氣機(jī)，疏泄膽汁，促進(jìn)胃腸消化，調(diào)節(jié)精神情志而使人心情舒暢，調(diào)節(jié)生殖功能而有助于女子調(diào)經(jīng)、男子泄精。肝又主藏血，具有貯藏血液，調(diào)節(jié)血量的功能。諸多因素可以導(dǎo)致肝氣郁結(jié)、肝失調(diào)達(dá)，瘀血停著、痹阻脅絡(luò)，濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝失疏泄，肝陰不足、絡(luò)脈失養(yǎng)等諸多病理變化。 從干燥綜合征流行病學(xué)上看，男女比例1∶9～20，女性占90%以上[1]。“女子以肝為先天”，若先天稟賦不足，復(fù)受經(jīng)、胎、產(chǎn)、乳損傷肝腎、虧耗陰血，遇有邪毒侵襲、外感擾動(dòng)，或飲食居處、情志所傷，則陰陽失衡，致肝血不足，肝失疏泄，津液敷布失常而發(fā)為本病。

2干燥綜合征從肝論治

筆者查閱近10年干燥綜合征中醫(yī)診治類文獻(xiàn)，現(xiàn)代多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為其發(fā)病病位涉及多個(gè)臟腑，而肝是其中重要臟腑之一。臨床主要證型包括肝腎陰虛、肝郁氣滯、肝血不足、肝郁脾虛等，其中肝腎陰虛是最常見的證型[2-3]，治療多予疏肝理氣、養(yǎng)血柔肝、平抑肝陽、滋養(yǎng)肝腎、益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡(luò)等。

2.1疏肝解郁、養(yǎng)血柔肝孔德坤等[4]認(rèn)為“治病能治肝氣，則思過半矣”，主張治療應(yīng)酌情予以疏肝養(yǎng)血、滋養(yǎng)肝腎之品。運(yùn)用一貫煎加減治療干燥綜合征26例，10 d為1個(gè)療程，觀察3～5個(gè)療程,總有效率為96.15%。潘利等[5]提出干燥綜合征辨證應(yīng)注重補(bǔ)氣、調(diào)暢氣機(jī)。劉國(guó)英[6]則強(qiáng)調(diào)肝氣郁結(jié)在發(fā)病中的重要作用，治以疏肝養(yǎng)肝，從氣調(diào)治，代表方如四逆散加郁金、桔梗，再加以怡情養(yǎng)性，多可獲效。鐘琴等[7-8]在臨床工作中，從調(diào)理肺脾肝腎四臟(疏肝健脾、滋養(yǎng)肝腎、滋養(yǎng)肺胃)入手治本，配合祛瘀潤(rùn)燥、清熱解毒、標(biāo)本同治，體現(xiàn)了在治療干燥綜合征患者過程中養(yǎng)肝與疏肝兼顧的治療思想。

徐杰[9]也提出從“中精之府”肝膽論治SS，認(rèn)為其病理機(jī)制主要是肝失疏泄，少陽樞機(jī)不利，氣郁水聚，津液敷布障礙，機(jī)體陰陽失衡，以丹梔逍遙散為主治療取得了較好的療效。陶筱娟[10]主張氣機(jī)升降有度，可使道路散而不結(jié)，津液生而不枯，氣血利而不澀，病可日漸向愈，因此對(duì)情緒不寧的干燥綜合征患者，疏達(dá)肝氣以展氣化應(yīng)貫穿于治療的全過程。然理燥行氣畢竟有別于其他肝郁氣滯者，用藥大忌辛香燥烈，苦降斂澀。當(dāng)以辛涼潤(rùn)通為法，選辛潤(rùn)宣通之藥、酸甘柔潤(rùn)之品，理氣而不破氣，潤(rùn)滑濡燥而不滋膩氣機(jī)。郭春風(fēng)等[11]由“木曰曲直，木喜直，曲則瘀”，肝氣不升則膽火不降，提出疏木通瘀法治療干燥綜合征，治療以四逆散加減。處方：柴胡、赤藥、陳皮、桂枝、郁金、丹參、當(dāng)歸、川芎、穿山甲、甘草等。

2.2平肝潛陽、育陰生津彭劍虹等[12]認(rèn)為，應(yīng)通過育陰潛陽來抑制陽火亢盛，在干燥綜合征的治療上常用龜板、鱉甲、熟地黃、山茱萸、枸杞子、女貞子、旱蓮草、石斛、麥冬、白芍等滋養(yǎng)肝腎之陰。龍骨、牡蠣、磁石、石決明等潛陽，同時(shí)根據(jù)臨床表現(xiàn)加減益氣健脾、活血通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)之藥，收到較好臨床效果。

2.3滋肝養(yǎng)腎、酸甘化陰劉征堂等[13]認(rèn)為，干燥綜合征病程久，病勢(shì)遷延，累及肝腎，真陰受損，不能滋養(yǎng)濡潤(rùn)臟腑筋骨、四肢百骸，病在下焦，多因先天稟賦不足，復(fù)加后天調(diào)攝不當(dāng)所致。治宜滋補(bǔ)肝腎、潤(rùn)燥解毒為主，藥用生地黃、山茱萸、枸杞子、女貞子、白芍、土茯苓等。胡建國(guó)[14]據(jù)《證治匯補(bǔ)》“治燥須先清熱，清熱須先養(yǎng)血，養(yǎng)血須先滋陰”,設(shè)立滋陰養(yǎng)血清熱法(方中重用白芍，白芍歸肝、脾經(jīng)，具益陰養(yǎng)血、滋潤(rùn)肝脾止痛之功，且其與甘草相配,酸甘化陰)治療原發(fā)性干燥綜合征33例。2組治療后C反應(yīng)蛋白紅細(xì)胞沉降率(ESR)、免疫球蛋白G、免疫球蛋白A、免疫球蛋白M均較本組治療前有顯著改善(P<0.05)，且治療組在降低CRP和ESR方面均較對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，白芍具有養(yǎng)血、柔肝、斂陰、收汗、緩急止痛等功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，TGP具有雙向免疫調(diào)節(jié)、抗炎和鎮(zhèn)痛作用[15-16]。

2.4從肝論治、分期治療顧軍花[17]從肝臟的臟腑功能、解剖位置及經(jīng)絡(luò)分布、五行生克制化、肝膽表里關(guān)系及女子與肝的關(guān)系論述了干燥綜合征與肝的關(guān)系，指出SS的發(fā)病特點(diǎn)與證候表現(xiàn)與中醫(yī)“肝”功能密切相關(guān)。并將干燥綜合征分為病程早期的肝郁氣滯證，早中期的心肝火旺證，中期的肝膽(胃)郁熱證，中后期的肝郁脾虛證、肝腎陰虛證、陰虛血瘀證和肝腎精血兩虧證，后期的陰虛火旺風(fēng)動(dòng)證以及肝氣失斂證，提出疏調(diào)肝氣、補(bǔ)養(yǎng)肝血、柔肝養(yǎng)陰的治療原則。

3名醫(yī)從肝論治干燥綜合征

3.1重在治肝，各有兼顧王莒生教授[18]特別重視肝臟功能失調(diào)與干燥綜合征的關(guān)系，在治療上更是提出了清瀉肝火、平抑肝陽、疏肝解郁、養(yǎng)血柔肝、滋補(bǔ)肝腎等治法。馮興華教授[19-20]認(rèn)為，七情過激致病會(huì)直接傷及五臟，導(dǎo)致臟器功能失調(diào)，不能發(fā)揮正常的調(diào)節(jié)功能，亦會(huì)導(dǎo)致或加重SS。情志由肝所主，肝的疏泄作用是情志調(diào)暢的重要保障，提出“痹病從肝論治”的理論，在治療上可根據(jù)需要以柴胡舒肝散、逍遙散加減。費(fèi)伯雄[21]以溫、涼為基，分論干燥綜合征臟腑之病變，強(qiáng)調(diào)“和法緩治”的原則。指出肝受燥熱，則血分枯槁，筋縮爪干。涵木養(yǎng)榮湯主之。肝受燥涼，血澀不行，筋短脅痛，當(dāng)歸潤(rùn)燥湯主之。袁海波教授[22]注意養(yǎng)陰、益氣、助陽、通絡(luò)四法的配合應(yīng)用，使陰復(fù)得養(yǎng)，精血津液充足。對(duì)肝陰不足，陽亢火旺者癥見頭暈耳鳴，兩目澀痛，五心煩熱，失眠多夢(mèng)，口干舌燥，易怒脅痛者，可選加當(dāng)歸、生地黃、女貞子、旱蓮草、炒酸棗仁、石決明、龍膽草以峻補(bǔ)肝陰，瀉火潛陽。

3.2調(diào)治五臟，顧護(hù)肝陰谷家立教授[23]在治病求本的原則下，對(duì)干燥綜合征采用五臟分治的理論，并提出燥邪傷肝可致疏泄失常，血虛筋痹，肝陽上亢，治宜疏肝理氣，滋陰潛陽，補(bǔ)血柔筋，理氣活血通絡(luò)，滋陰潤(rùn)燥。沈丕安教授[24]以杞菊地黃湯治療本病，在滋補(bǔ)肝腎同時(shí)兼有養(yǎng)陰平肝、滋水明目的作用。閻小萍教授[25]提出燥痹的病機(jī)基礎(chǔ)在于肝腎陰虛，辨治可從肝腎陰虛、津枯液少、津枯腸燥、痹兼燥3個(gè)途徑考慮，要點(diǎn)在于識(shí)證準(zhǔn)確、變化得法。

周仲瑛教授[26]認(rèn)為，本病以陰虧液耗為本，治療總應(yīng)養(yǎng)陰生津，但需區(qū)分肝腎、肺胃陰液虧耗之主次，補(bǔ)陰時(shí)應(yīng)甘寒、咸寒兼顧，酸甘可以化陰，用藥時(shí)可合用烏梅、白芍酸斂之品。陳湘君[27-29]教授總結(jié)本病之燥毒的產(chǎn)生責(zé)之于肺脾肝腎4臟,立法滋陰解毒，具體為補(bǔ)益肝腎，潤(rùn)燥解毒，活血化瘀。

4從肝論治自然療法

4.1針灸針灸療法作為一種輔助和補(bǔ)充治療手段在干燥綜合征的治療中確有一定療效。推測(cè)其治療干燥綜合征機(jī)制：針灸可以調(diào)節(jié)和平衡機(jī)體的免疫功能及激素水平[30]，針灸有一定濡養(yǎng)氣陰、補(bǔ)益脾腎、扶助正氣的功效，針灸在活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)方面尤有所長(zhǎng)。針灸治療干燥綜合征取穴涉及足陽明胃經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)、任脈諸經(jīng)。具體到與肝相關(guān)穴位主要有太沖、三陰交及太溪。太沖[31-32]乃肝經(jīng)之輸、原穴，原穴為經(jīng)脈真氣，瀉之疏肝解郁，行氣散結(jié)，又可活血化瘀，絡(luò)通則津生；三陰交乃足太陰、厥陰、少陰之交會(huì)穴，取之滋陰降火；太溪乃足少陰之原穴，取之滋腎水[33-34]。

劉維等[31]體會(huì)本病多正虛感邪，陰虛津虧，而女性多發(fā)更責(zé)之沖任失調(diào)，故以針取肝膽經(jīng)穴為主(取穴：曲澤、太沖、血海、三陰交、太溪、翳風(fēng)等)治療本病60例，并以強(qiáng)的松為對(duì)照，2組治療前后臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。白樺等[30，35]觀察針灸治療干燥綜合征療效(取穴：太溪、腎俞、合谷、廉泉)。結(jié)果顯示治療后部分患者口干癥狀有明顯改善(改善率約90%),血中促黃體生成素(LH)和睪酮(T)指標(biāo)下降。

4.2耳穴耳是經(jīng)脈聚會(huì)之處，通過經(jīng)絡(luò)的循行，構(gòu)成了耳與五臟六腑、全身各部的廣泛聯(lián)系?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[?！彼緯晕腫36]以自擬潤(rùn)燥退翳明目湯加耳穴(取肝、脾、肺、腎、心、眼、內(nèi)分泌等穴)治療口眼干燥綜合征38例，總有效率達(dá)75.0%。

4.3食療《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》中云：“空腹食之為食物，患者食之為藥物。”反映出“藥食同源”的思想。干燥綜合征以肝失疏泄、肝血不足而致津虧液燥為特點(diǎn)，飲食一般應(yīng)循甘涼濡潤(rùn)、養(yǎng)陰生津的原則。平時(shí)可用麥冬、沙參、枸杞子等中藥泡茶飲用。宜用食物如：菊花腦、枸杞子、黑木耳、百合；食療粥：如菊花粥(菊花50 g煎湯，后與粳米100 g同煮，具有清肝火、散風(fēng)熱、明眼目的功效)。

亦可據(jù)肝血虛、肝氣郁結(jié)、肝火熾盛、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、寒滯肝脈及肝膽濕熱等不同，給予辨證施食，同時(shí)應(yīng)注意飲食清淡，慎食油膩，忌辛辣刺激及動(dòng)火食品。

4.4重視情志因素《素問·靈蘭秘典論》曰：“肝者，將軍之官，謀慮出焉。”意思是說情志由肝所主，肝的疏泄作用是情志調(diào)暢的重要保障[37]。因此在對(duì)干燥綜合征患者進(jìn)行診治的時(shí)候，醫(yī)者需要具備良好的醫(yī)學(xué)心理學(xué)知識(shí)，針對(duì)患者的具體病情和不同的心理特征給予適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)。正如《靈樞·師傳》說云：“告之以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其所便，開之以其所苦?！被蛴栊睦頊贤╗18]，或給予中藥調(diào)之，如少加木香、香附、佛手、玫瑰花等以疏肝理氣，疏泄正常，氣機(jī)調(diào)暢，則郁火自除。

5結(jié)語

從10年醫(yī)案回顧分析，無論從干燥綜合征的發(fā)病機(jī)制、辨證要點(diǎn)、治法方藥還是飲食、情緒等調(diào)護(hù)因素都提示其與中醫(yī)藏象學(xué)的“肝”關(guān)系密切，主要責(zé)之于肝失疏泄及肝血不足。各醫(yī)學(xué)專家或清肝、或平肝、或疏肝、或養(yǎng)肝，都體現(xiàn)了不同治法在治療干燥綜合征過程中的靈活運(yùn)用，進(jìn)一步證實(shí)肝的疏泄與肝藏血功能的正常在干燥綜合征的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸中起著重要的作用，也豐富了現(xiàn)代醫(yī)家關(guān)于干燥綜合征與肝之間關(guān)系的認(rèn)識(shí)。

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