中醫(yī)藥治療肥胖型多囊卵巢綜合征

謝志燕1，徐傳花2*，常惠2

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，南京 210046；2.常州市中醫(yī)醫(yī)院婦科，江蘇 常州 210003)

摘要：多囊卵巢綜合征主要表現(xiàn)為高雄激素血癥、排卵障礙及多囊卵巢為特征，其中肥胖者占PCOS的50%以上。目前對(duì)于肥胖性PCOS的西藥治療,主要是控制體質(zhì)量，調(diào)整月經(jīng)周期,有生育要求的患者還要促排卵治療。其主要有激素避孕藥(HCs)、胰島素增敏劑和促排卵藥三大類藥物。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肥胖型PCOS主要是由于腎虛不能主水而凝聚為痰濕，痰濕脂膜壅塞胞宮，血海蓄溢失常而致，以腎虛為本，痰濕為標(biāo)。針對(duì)這一病因病機(jī)，以補(bǔ)腎化痰祛濕為主要治則，并同時(shí)兼以健脾、疏肝、清胃等法，強(qiáng)調(diào)要暢情志、節(jié)飲食、勞逸結(jié)合。另外針灸、耳穴及穴位埋線等理療方法也是治療肥胖型PCOS的常用方法。

關(guān)鍵詞：肥胖；多囊卵巢綜合征；高雄激素血癥；排卵障礙；多囊卵巢

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.03.007

中圖分類號(hào)：R711.75文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A

文章編號(hào)：1003-5699(2015)03-0235-03

基金項(xiàng)目:江蘇省中醫(yī)藥局科技項(xiàng)目(LZ13138)。

作者簡(jiǎn)介:謝志燕(1988-),女,碩士研究生,主要從事月經(jīng)不調(diào),生殖內(nèi)分泌等疾病的研究。

收稿日期:(責(zé)任編輯：張瑞彬2014-08-12)

*通信作者:徐傳花,電話-13775186165,電子信箱-xiaomin770108@126.com

TCM Treatment on obese polycystic ovary syndrome

XIE Zhiyan1,XU Chuanhua2*,CHANG Hui2

(1.The First Clinical College,Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210046,China;

2.Department of Gynecology,Changzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine,Changzhou 210003,Jiangsu Province,China)

Abstract:Polycystic Ovary Syndrome is mainly characterized by hyperandrogenism,ovulation dysfunction and polycystic ovary.More than half of the patients are obese.Currently,the western treatment of the obese PCOS are mainly controlling the weight and regulating the period,as to the patients with fertility requirements,ovulation induction therapy was applied.The three main medication were hormonal contraception(HCs),euglysemic agent,ovulation-stimulating medicine.TCM holds that obese polycystic ovary syndrome is mainly due to the deficiency of the kidney.The deficient kidney can not master water,which accumulates the phlegm-turbid stagnation.They obstruct uterus and then lead to the disorder of blood circulation.It is believed that this disease results from kidney deficiency in the root,and phlegm-turbid stagnation in the surface.According to its etiology and pathogenesis,we should base on the main treatment principle of nourishing the kidney,transforming phlegm and dispelling dampness,while strengthening the spleen,soothing the liver,clearing the stomach and so on.Easing the mood,regulating the diet,and combining the exertion and rest should also be emphasized.In addition,methods of acupuncture combined with ear point and point catgut embedding are common used in the treatment of obese PCOS.

Keywords:obesity;polycystic ovary syndrome;hyperandrogenism;ovulation failure;polycystic ovary

多囊卵巢綜合征(PCOS)是育齡女性最常見的內(nèi)分泌紊亂性疾病?；颊弑憩F(xiàn)為不同程度的月經(jīng)異常(稀發(fā)、量少、閉經(jīng)、功能失調(diào)性子宮出血)、不孕、多毛、痤瘡、肥胖等,B超提示為卵巢多囊性改變，內(nèi)分泌異常表現(xiàn)為高雄激素血癥，常伴有高胰島素血癥、胰島素抵抗、脂代謝異常[1]。PCOS在青春期及育齡期女性中發(fā)病率均較高,約5%～10%,其中肥胖者約占50%,并以中心性肥胖(腹型肥胖)為主。

1病因病機(jī)

1.1西醫(yī)認(rèn)識(shí)肥胖與胰島素抵抗、高胰島素血癥及高雄激素血癥密切相關(guān)。同時(shí)肥胖使PCOS患者Ⅱ型糖尿病、妊娠期糖尿病、高脂血癥、高血壓和冠心病等疾病的發(fā)生率增高[2-3]。目前對(duì)于肥胖性PCOS的西醫(yī)治療，主要是控制體質(zhì)量，調(diào)整月經(jīng)周期，有生育要求的患者還要促排卵治療。其主要藥物有激素避孕藥(HCs)、胰島素增敏劑和促排卵藥三大類藥物。各種短效口服避孕藥(OC)對(duì)肥胖型PCOS有效，其可糾正高雄激素血癥，改善高雄激素的臨床表現(xiàn)，調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生，并可對(duì)無生育要求的患者起到有效避孕的作用。比較常用的是炔雌醇醋酸環(huán)丙孕酮(達(dá)英-35)，但是長期服用達(dá)英-35卻不利于減重,對(duì)于肥胖型PCOS的患者需權(quán)衡利弊。目前,胰島素增敏劑主要包括二甲雙胍、肌醇及噻唑烷二酮(TZDs)等，最常用的為二甲雙胍。近年來二甲雙胍對(duì)于PCOS，尤其是肥胖型PCOS治療的認(rèn)識(shí)越來越擴(kuò)展。雖然在2013年美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)(The Endocrine Society)PCOS診療指南中僅是輔助用藥，但其不僅有利于控制血糖，還能增加機(jī)體組織對(duì)胰島素的敏感性，改善血管炎癥、脂質(zhì)代謝等動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，并且對(duì)子宮內(nèi)膜功能、高雄激素血癥、月經(jīng)周期及排卵功能均有改善作用。對(duì)于有生育要求的患者，一線主要用藥為氯米芬(CC)，對(duì)于有CC抵抗的患者，也可用芳香化酶抑制劑——來曲唑。但目前尚沒有文獻(xiàn)證實(shí)來曲唑的促排卵效果優(yōu)于CC。二線用藥為促性腺激素，主要包括尿液提取物-人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)、高純度FSH(HP-FSH)、基因重組FSH(r-FSH)。r-FSH幾乎不含LH，較適用于PCOS患者。低劑量小劑量遞增或逐漸減量的FSH法可達(dá)到促排最佳效果——單卵泡發(fā)育。

對(duì)于PCOS的治療，手術(shù)并不是首選治療方法。但是，一些難治的PCOS，如促排卵治療無效，或者因其他疾病需要腹腔鏡探查的也可以選擇手術(shù)。如腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)(LOD),超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道未成熟卵泡穿刺技術(shù)(IMFP)，未成熟卵母細(xì)胞體外成熟培養(yǎng)/體外受精-胚胎移植(IVM/IVF-ET)及卵巢楔形術(shù)等。

1.2中醫(yī)認(rèn)識(shí)中醫(yī)并無多囊卵巢綜合征這一病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“月經(jīng)后期”“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“不孕”“崩漏”等范疇?！陡登嘀髋啤分刑岢觥敖?jīng)水出諸腎”，月經(jīng)的產(chǎn)生與腎密切相關(guān)。先天稟賦不足或后天損傷腎氣，腎虛不能化生精血為天癸，則沖脈不盛、任脈不通，致閉經(jīng)；腎主生殖，腎虛則不能攝精成孕。從中醫(yī)學(xué)角度看，肥胖者大多屬內(nèi)生痰濕?！度f氏婦人科》曰：“惟彼肥碩者，膏脂充滿，元室之戶不開，挾痰者，痰涎壅滯，血海之波不流，故有過期而經(jīng)始行，或數(shù)月經(jīng)一行及為濁、為帶、為經(jīng)閉、為無子之病。”故肥胖型PCOS的病性為本虛標(biāo)實(shí)，以腎虛為本，痰濕為標(biāo)，涉及心肝脾。

2藥物治療

2.1辨證論治

2.1.1燥濕化痰補(bǔ)腎焦楠等[4]運(yùn)用燥濕化痰補(bǔ)腎方治療肥胖型PCOS 26例均取得較好臨床效果。認(rèn)為肥胖型PCOS當(dāng)辨證為本虛標(biāo)實(shí)，以腎虛為本，在燥濕化痰的同時(shí)，須兼顧腎虛之本，若合并血瘀、氣虛等證，應(yīng)同時(shí)祛瘀、益氣。

2.1.2清胃健脾肥胖型PCOS患者是痰濕體質(zhì),胃盛脾弱是其基本病機(jī)。王必勤等[5]以清胃健脾法為主，并根據(jù)周期陰陽變化調(diào)整加減治療48例肥胖型PCOS,以清胃健脾，改善痰濕體質(zhì)為其治療原則，并能減輕體質(zhì)量及明顯改善相關(guān)臨床表現(xiàn)。

2.1.3健脾化痰運(yùn)用健脾化痰祛濕方可減少痰濕體質(zhì)患者體內(nèi)脂肪的堆積,改善脂質(zhì)代謝。陳小平等[6]應(yīng)用自擬蒼仙燥濕湯治療肥胖型PCOS,經(jīng)健脾化痰中藥治療后患者的月經(jīng)情況、體質(zhì)量及內(nèi)分泌等顯著改善。

2.1.4補(bǔ)腎疏肝化痰現(xiàn)在，大多數(shù)女性學(xué)習(xí)、工作、生活壓力大，精神高度緊張,作息不規(guī)律，致情志不暢，肝氣郁結(jié)，這與痰濕相互作用，使肥胖更加嚴(yán)重。周艷艷等[7]于月經(jīng)或撤退性出血第1天或第2天起服用補(bǔ)腎疏肝化痰方治療青春期肥胖型PCOS，經(jīng)治療后患者的臨床表現(xiàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)。

2.2補(bǔ)腎調(diào)周補(bǔ)腎調(diào)周是夏桂成教授提出的。所謂補(bǔ)腎調(diào)周是指按月經(jīng)周期中的4個(gè)時(shí)期因勢(shì)利導(dǎo)地恢復(fù)月經(jīng)周期的生理功能，提高月經(jīng)周期中陰陽消長轉(zhuǎn)化的水平。馬靜等[8]以補(bǔ)腎為本，蒼附導(dǎo)痰湯加減化痰為輔，并根據(jù)女性經(jīng)血陰陽消長轉(zhuǎn)化規(guī)律的生理特點(diǎn)治療肥胖型PCOS患者30例。經(jīng)后期以補(bǔ)腎陰為主，加山藥、黃精、熟地黃等滋陰之品；排卵期加菟絲子、肉蓯蓉、川芎等以補(bǔ)腎調(diào)氣血促排卵；經(jīng)前期以補(bǔ)腎陽為主，加巴戟天、鹿角片等；行經(jīng)期加益母草、丹參、澤蘭等活血化瘀調(diào)經(jīng)。

2.3名家驗(yàn)方熊翡[9]于月經(jīng)或撤退性出血第5天始運(yùn)用丹溪痰濕方加味治療肥胖型PCOS，患者月經(jīng)均明顯改善，治療前后BMI，LH，LH/FSH及T明顯降低。何雨聰?shù)萚10]總結(jié)了吳克明教授運(yùn)用加減蒼附導(dǎo)痰丸合蓯蓉菟絲子湯治療肥胖型PCOS，其提到補(bǔ)腎化痰是治療肥胖型PCOS的基本原則。劉蘆屏[11]運(yùn)用蒼附導(dǎo)痰湯治療肥胖型PCOS患者25例，大多患者體質(zhì)量有所下降，且體質(zhì)量下降與月經(jīng)恢復(fù)成正比。防風(fēng)通圣散具有通里解表、清熱解毒的功效，是中醫(yī)臨床治療肥胖病的常用方劑。左婧[12]應(yīng)用加減防風(fēng)通圣散聯(lián)合耳穴治療肥胖型PCOS,治療組20例總有效率為75%。能明顯改善PCOS的臨床癥狀，降低T，LH的水平，改善BBT，降低體質(zhì)量。

3非藥物治療

3.1調(diào)整生活方式七情內(nèi)傷、飲食失宜、勞逸失度均可聚濕、化熱、生痰導(dǎo)致肥胖，遂中醫(yī)強(qiáng)調(diào)要暢情志、節(jié)飲食、勞逸結(jié)合。這與飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法與行為療法不謀而合。哈靈俠等[13]要求143例肥胖型PCOS患者進(jìn)行高蛋白飲食及規(guī)律運(yùn)動(dòng),并觀察其對(duì)患者的影響，結(jié)果顯示高蛋白飲食結(jié)合規(guī)律運(yùn)動(dòng)，可在一定程度上改善其內(nèi)分泌激素及糖脂代謝紊亂。

3.2針灸療法針灸不僅能減重，而且可以改善卵巢微環(huán)境及細(xì)胞因子表達(dá)，從而促排卵，改善胰島素抵抗和高胰島素血癥，降低機(jī)體內(nèi)瘦素水平及調(diào)節(jié)下丘腦—垂體—卵巢—子宮軸功能等[14]。詹明潔等[15]使用電針按補(bǔ)肝腎健脾調(diào)沖任原則加減選穴治療肥胖型PCOS患者22例，并得出電針能顯著減輕肥胖型PCOS患者BMI、LH水平的結(jié)論。

3.3穴位埋線穴位埋線療法可有效地降低肥胖型 PCOS患者的BMI，從而改善患者的脂肪代謝，減輕胰島素抵抗。周萍[16]對(duì)35例伴胰島素抵抗的肥胖型PCOS采用穴位埋線的方法治療，治療前后肥胖及胰島素相關(guān)指標(biāo)均明顯改善。

3.4耳穴中醫(yī)認(rèn)為耳與臟腑相應(yīng)，通過耳穴壓丸治療可調(diào)理脾胃、抑制食欲以達(dá)到減重的目的。徐佳等[17]運(yùn)用電針配合耳穴貼壓治療肥胖型PCOS，耳穴貼壓并定時(shí)按摩可溫和而持久地刺激耳部消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等相應(yīng)穴區(qū)，加強(qiáng)調(diào)節(jié)作用，效果顯著。

4綜合治療

單用中藥、針灸或某一其他方法的療程長，療效差，患者難以堅(jiān)持，效果往往并不能令人滿意。而綜合幾種方法不僅縮短了療程，減少了不良反應(yīng)而且療效更佳。張秀青等[18]采用中醫(yī)辨證論治，同時(shí)服用西藥達(dá)英-35再結(jié)合調(diào)整生活方式治療肥胖型PCOS，經(jīng)治療后患者LH、T、LH/FSH及BMI、腰臀圍比值均明顯下降，并使部分肥胖型PCOS患者恢復(fù)排卵和妊娠。劉新雄等[19]運(yùn)用穴位埋線和針刺聯(lián)合宮內(nèi)人工受精治療肥胖型PCOS不孕癥，其療效較單純運(yùn)用西藥組更加顯著。

5小結(jié)

綜上所述，中醫(yī)為肥胖型PCOS的治療提供了新思路，不管是辨證論治還是針灸，療效都顯著且無明顯的不良反應(yīng)。針灸治療肥胖已經(jīng)取得相當(dāng)大的成就，針灸治療肥胖型PCOS有一定的療效。

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