★　熊小晶　(江西中醫(yī)藥大學2012級碩士研究生　南昌 330006)

劉良徛運用柴胡桂枝湯治療疑難發(fā)熱1例

★熊小晶(江西中醫(yī)藥大學2012級碩士研究生南昌 330006)

摘要：當今臨床遇見疑難發(fā)熱的病人越來越多，西醫(yī)的治療手段有限，效果不佳，而中藥(特別是柴胡桂枝湯)顯現(xiàn)出其獨特的療效。本文力求通過分析柴胡桂枝湯治療疑難發(fā)熱病例，以期為臨床治療疑難發(fā)熱提供思路。

關鍵詞：柴胡桂枝湯；發(fā)熱；辨證論治

柴胡桂枝湯出自《傷寒論》第146條：“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，肢節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”原方由柴胡、桂枝、白芍、黃芩、半夏、炙甘草、生姜、大棗組成。本方取小柴胡湯、桂枝湯各半量合劑而成。用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)、解肌辛散，以解太陽之表；用小柴胡湯和解少陽、暢達樞機，以治半表半里，達表里同治之效[1]。臨床表現(xiàn)：身熱惡風，四肢關節(jié)酸痛，脅下滿，欲嘔，自汗，脈浮弦。后世醫(yī)家靈活運用此方，將其用于治療消化道潰瘍、慢性胃炎、冠心病心絞痛、病毒性感染發(fā)熱、神經(jīng)衰弱癥等，取得一定療效。劉良徛教授擅用此方治療疑難發(fā)熱，屢用屢效。現(xiàn)報道其治療疑難發(fā)熱病案1例。

1病例摘要

患者毛某，女，64歲，于2013年12月11日出現(xiàn)間歇性發(fā)熱，發(fā)熱期與無發(fā)熱期交替出現(xiàn)，時長無規(guī)律，體溫多在38℃～38.7℃之間波動，多次就診于當?shù)卦\所，予抗感染(具體藥物不詳)治療，發(fā)熱仍間歇出現(xiàn)，遂于2013年12月21日就診于南昌省直某三甲醫(yī)院呼吸科。入院癥見：惡寒，發(fā)熱，測體溫38.4℃，頭痛，四肢關節(jié)酸痛，全身乏力明顯，腹脹，腹痛，無惡心欲吐，食欲﹑精神﹑睡眠差。肺部CT示：(1)右肺中下葉及左肺內(nèi)條片影，擬為感染；(2)縱隔內(nèi)多發(fā)稍腫大淋巴結(jié)；(3)心包及雙側(cè)胸膜增厚。血常規(guī)示W(wǎng)BC 8.88×109/L(N:0.69)；降鈣素原﹑腫瘤四項﹑血培養(yǎng)等均未見明顯異常。入院后給予亞胺培南西司他汀﹑替考拉寧﹑甲強龍抗感染及達菲抗病毒等治療。至12月26日，復查血象：WBC 12.18×109/L(N:0.86)， CRP 21mg/L。骨髓組織活檢示：粒系﹑紅系﹑巨核系增生。癥狀未見改善，仍有發(fā)熱，測體溫38.7℃，無奈出院。于2013年12月30就診于江西省中醫(yī)院呼吸科。入院癥見：患者惡寒，發(fā)熱，測體溫38.5℃，全身酸痛，乏力，口干不欲飲，腹脹，無鼻塞流涕，無咳嗽咳痰，無汗出，無心慌，無胸痛及咯血，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，雙下肢無浮腫，食納可，夜寐一般，小便量少，有灼熱感，大便4d未解，舌質(zhì)暗紅、苔黃膩，脈浮滑數(shù)。擬柴胡桂枝湯加減：柴胡 30g，桂枝10g，黃芩10g，半夏10g，白芍10g，炙甘草10g，生姜3片，大棗6枚，蒼術10g，厚皮10g，陳皮 10g。

服藥3劑后精神好轉(zhuǎn)，體溫最高37.7℃，無惡寒，少量汗出，全身酸痛，乏力，無咳嗽咳痰，食納可，夜寐一般，小便量增多，大便已解，舌質(zhì)暗、苔黃膩，脈滑。守上方加藿香、佩蘭各10g。

服藥3劑后，無發(fā)熱，無明顯出汗，精神明顯好轉(zhuǎn)。病愈出院，未再復發(fā)。

2討論

從西醫(yī)論治，患者發(fā)熱多年，多次就診于各大醫(yī)院，并已經(jīng)行骨穿刺、免疫、腫瘤等方面檢查，基本可以排除腫瘤、免疫、血液系統(tǒng)等重大疾病。結(jié)合血常規(guī)及肺部CT，起初考慮肺部感染引起的發(fā)熱，然先后于各大醫(yī)院經(jīng)抗感染治療，病情未見好轉(zhuǎn)；若考慮感染控制欠佳引起的長期發(fā)熱，其血培養(yǎng)等可找到致病菌，且?？芍赂腥拘孕菘说?，因此感染暫不作為此病例第一診斷。在尚未明確具體病因之前，西醫(yī)僅僅只能經(jīng)驗性用藥，行抗感染治療，并予營養(yǎng)支持等對癥治療。

從中醫(yī)論治，劉良徛教授考慮：患者外感寒濕，遷延日久，外證未解，進而生內(nèi)熱，濕熱在體內(nèi)遷延難愈。濕性粘滯，則全身酸痛，乏力；濕熱阻遏氣機，津液不能上承，故口干不欲飲；外感寒邪，則無汗出；濕熱之邪下移膀胱，故小便量少，有灼熱感；舌質(zhì)暗紅、苔黃膩，脈浮滑數(shù)，均為外有表邪未解，內(nèi)有濕熱郁滯、少陽樞機不利之象。本方取小柴胡湯、桂枝湯各半量合劑而成，方中小柴胡湯寒溫并用，攻補兼施，升降協(xié)調(diào)。外證得之，重在和解少陽，疏散邪熱；內(nèi)證得之，還有疏利三焦、調(diào)達上下、宣通內(nèi)外、運轉(zhuǎn)樞機之效。用柴胡、黃芩寒涼祛邪，同時配半夏、生姜辛溫之品；在清散祛邪的同時配以甘草、大棗等甘平藥益氣養(yǎng)營，扶助正氣；柴胡、黃芩雖同祛邪，但寓一表一里、一升一降雙解之義，柴胡、黃芩升降相配，合黃芩、半夏辛開苦降，共調(diào)氣機之逆亂。桂枝湯外證得之，重在調(diào)和營衛(wèi)，解肌祛風；又因肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營，故內(nèi)證得之，還有調(diào)和氣血、調(diào)理陰陽之功。既有和解作用，又有調(diào)和功效。桂枝辛溫、發(fā)散衛(wèi)表風寒之邪；芍藥酸寒，收斂營陰之液。方中生姜、大棗一助桂枝散邪，一助芍藥養(yǎng)正；甘草甘平，配桂枝則辛甘通陽，配芍藥則酸甘化陰。作為調(diào)和方，則桂枝以辛溫通陽氣見長，芍藥酸寒養(yǎng)血為功，生姜、大棗、甘草各助通陽、養(yǎng)陰之效。原方加蒼術、厚樸增強燥濕之力。當代人多食肥甘厚膩之品，易內(nèi)生濕熱；且發(fā)熱多經(jīng)靜點鹽水治療，水濕內(nèi)聚；加之氣候因素，臨床單純外感發(fā)熱少見，疑難發(fā)熱，遷延難愈，半表半里癥也多見[2]。故臨床上發(fā)熱遷延難愈者，應多方面考慮，再結(jié)合臨床雜證，辨證論治，施以方藥。

參照本案，中醫(yī)在治療不明原因發(fā)熱上，較西醫(yī)具有明顯的優(yōu)勢。臨床上疑難發(fā)熱病人，不可一味使用抗生素;當從中醫(yī)論治，縱病情復雜多變,只需分析病機，辨證無誤，即可顯效。

參考文獻

[1]周天寒.郭子光應用經(jīng)方驗案[J].實用中醫(yī)藥雜志，1994(1)：

6-7.

[2]宋高峰.伍炳彩治療疑難發(fā)熱的臨床經(jīng)驗[J].湖北中醫(yī)雜志,2009,31(2)：24.

(收稿日期：2014-02-24)編輯：秦小瓏

中圖分類號：R249

文獻標識碼：B