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雙側(cè)腎癌患者行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)的護(hù)理配合

吳小鳳，申國君，楊波，盛夏

(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 泌尿外科，上海 200433)

【 摘要】目的探討雙側(cè)腎癌患者行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡行腎部分切除術(shù)的護(hù)理配合方法。 方法回顧性分析2014年11月第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院泌尿外科收治的1例雙側(cè)腎癌行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果患者手術(shù)過程順利，手術(shù)成功，于術(shù)后10 d順利出院。結(jié)論雙側(cè)腎癌同期行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)安全可行，而術(shù)前充分的醫(yī)護(hù)溝通、術(shù)中機(jī)器人系統(tǒng)位置更換過程的提前設(shè)計是手術(shù)順利進(jìn)行的重要保障。

【 關(guān)鍵詞】達(dá)芬奇機(jī)器人；腹腔鏡；腎部分切除術(shù)；雙側(cè)腎癌；護(hù)理

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.13.011

【 中圖分類號】R473.6

【 文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【 文章編號】1008-9993(2015)13-0039-04

Abstract【 】ObjectiveTo describe the nursing cooperation method of laparoscopic bilateral Da Vinci robot assisted partial nephrectomy (RAPN).MethodsClinical data of a male patient received laparoscopic bilateral Da Vinci robot assisted partial nephrectomy in Changhai hospital was analyzed retrospectively. ResultsThe surgery was performed smoothly,and patient was released from the hospital 10 days after operation.ConclusionSimultaneous bilateral robot assisted partial nephrectomy is safe and feasibility.A good communication between nurses and surgeons and a predesigned process can ensure successful operation.

【 收稿日期】2014-12-05【 修回日期】2015-04-21

【 作者簡介】吳小鳳，本科，護(hù)師，從事泌尿外科護(hù)理工作

Nursing Cooperation of Da Vinci Robot Assisted Laparoscopic Bilateral Partial Nephrectomy

Wu Xiaofeng,Shen Guojun,Yang Bo,Sheng Xia (Department of Urology,Changhai Hospital of Second Military Medical University,Shanghai 200433,China)

Corresponding author:Sheng Xia,E-mail:shengxia-chmw@163.com

【 Key words】Da Vinci robot；laparoscope; partial nephrectomy；bilateral renal carcinoma；nursing

[Nurs J Chin PLA,2015，32(13)：39-42]

【 通信作者】盛夏，E-mail：shengxia-chmw@163.com

腎部分切除術(shù)目前已成為治療T1a期腎癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，被各泌尿外科權(quán)威指南所推薦。同根治性手術(shù)相比，腎部分切除術(shù)在腫瘤治療預(yù)后方面并無差異，同時能保留患者更多的腎臟功能，并提高腎癌術(shù)后患者的總體生存率[1-4]，優(yōu)勢明顯。但是，腔鏡下保留腎單位手術(shù)，縫合要求高，手術(shù)風(fēng)險大，是一種頗具難度的泌尿外科重建手術(shù)。近年來，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的出現(xiàn)，改變了這一困局。達(dá)芬奇機(jī)器手臂能夠進(jìn)行7個自由度的腕式活動，大大降低了關(guān)閉腎臟創(chuàng)面的難度，明顯縮短了腎臟缺血時間，降低了術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。2012年4月至今，第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院泌尿外科已完成240余臺達(dá)芬奇機(jī)器人輔助保留腎單位手術(shù)，操作流程、護(hù)理配合、麻醉管理均已十分成熟。但如何一期、同臺實(shí)施雙側(cè)達(dá)芬奇機(jī)器人輔助保留腎單位手術(shù)，尚無經(jīng)驗(yàn)。查閱文獻(xiàn)，國內(nèi)無類似報道，國外僅1篇文獻(xiàn)涉及，但未詳述護(hù)理配合的要點(diǎn)[6]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)采取開機(jī)收費(fèi)、斷電重收的特殊計費(fèi)模式，費(fèi)用高昂，更增加了雙側(cè)腎部分切除術(shù)的難度。2014年11月，第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院泌尿外科收治了1例雙側(cè)腎癌患者，經(jīng)過手術(shù)團(tuán)隊術(shù)前的反復(fù)溝通和流程模擬，一期成功實(shí)施了雙側(cè)達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)，手術(shù)順利，大大減少了患者的治療費(fèi)用，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

患者，男，2014年11月6日于外院行腎臟CT檢查，診斷為雙腎占位性病變，考慮為惡性腫瘤；7日經(jīng)我院PET-CT診斷為：左腎上極不規(guī)則腫塊，大小為3 cm×3.5 cm，考慮為腎癌；右腎下極不規(guī)則腫塊，大小為2.0 cm×2.5 cm，考慮為小腎癌。腎臟CT血管成像(CT angiography，CTA)檢查提示，左右腎動脈均為單支供應(yīng)。既往有高血壓病史20年，2型糖尿病2年，均控制平穩(wěn)，無腹部手術(shù)史。完善術(shù)前檢查，麻醉成功后取左側(cè)腎側(cè)臥位，妥善固定患者體位。常規(guī)消毒鋪單后，在右側(cè)腹直肌外側(cè)緣臍上2 cm水平作2.5 cm皮膚切口，置入12 mm穿刺器(Trocar)，充氣滿意后置入機(jī)器人觀察鏡；在腹腔鏡視野下分別于右側(cè)鎖骨中線肋緣下1 cm、右側(cè)髂前上嵴內(nèi)上方3 cm處做第1操作孔和第2操作孔，置入8 mm穿刺器；于劍突下5 cm、臍下3 cm分別做第1輔助孔和第2輔助孔，置入12 mm 穿刺器，各穿刺孔均無出血。電剪刀分離并打開右側(cè)結(jié)腸旁溝，右側(cè)腎周筋膜，顯露右側(cè)腎臟，在腎周筋膜與腎實(shí)質(zhì)之間充分游離，暴露右腎下極，見腫瘤，大小為2 cm×2.5 cm；在下腔靜脈右側(cè)游離出供應(yīng)腫瘤區(qū)域的右腎動脈下分支，置入阻斷夾，阻斷并計時；以電剪刀于腫瘤邊緣外0.5 cm切開腎實(shí)質(zhì)，完整切除腫瘤，可見完整的腫瘤包膜，裝入標(biāo)本袋取出。同時以2-0可吸收縫線間斷“8”字縫合切除創(chuàng)面上的血管殘端及集合系統(tǒng)，再以0號可吸收縫線連續(xù)縫合關(guān)閉右腎上的切除創(chuàng)面，開放右腎動脈下分支血流，創(chuàng)面無明顯滲血，阻斷時間16 min，開放血流后右腎色澤硬度佳，術(shù)中冰凍病理報告為右腎透明細(xì)胞癌。于右腎窩留置引流管于右側(cè)腋前線引出固定，接引流袋，拔出所有穿刺器，止血，清點(diǎn)器械物品無誤逐層關(guān)閉各切口。更換體位為右側(cè)腎側(cè)臥位，妥善固定患者體位，常規(guī)消毒鋪單，第1、2輔助孔不變，在左側(cè)腹直肌外緣臍上3 cm處做長2.5 cm的切口，置入12 mm 穿刺器及機(jī)器人觀察鏡；在腹腔鏡視野下分別于左側(cè)髂前上嵴內(nèi)上方3 cm處做第1、2操作孔，置入8 mm 穿刺器，各穿刺孔無出血。電剪刀分離并打開左側(cè)結(jié)腸旁溝，切斷脾腎韌帶，打開左側(cè)腎周筋膜，顯露左側(cè)腎臟；在腎周筋膜與腎實(shí)質(zhì)之間充分游離，暴露左腎上極，見腫瘤生長于左腎上極，腫瘤大小為3 cm×3.5 cm，未突破腎包膜；以電剪刀于腫瘤邊緣外約0.5 cm切開腎實(shí)質(zhì)完整切除腫瘤，腫瘤包膜完整，同時以2-0可吸收縫線間斷“8”字縫合切除創(chuàng)面上的血管殘端及集合系統(tǒng)，再以0號可吸收縫線連續(xù)縫合關(guān)閉左腎上的切除創(chuàng)面。于左腎窩留置引流管，在左側(cè)腋前線引出并固定，接引流袋，經(jīng)左側(cè)腹直肌旁切口用標(biāo)本袋取出標(biāo)本送冰凍，冰凍病理報告為左腎透明細(xì)胞癌。拔出所有穿刺器，止血，清點(diǎn)器械物品無誤，逐層關(guān)閉各切口。手術(shù)過程順利，未輸血，術(shù)后予以制動、消炎、補(bǔ)液等治療，患者恢復(fù)順利，于術(shù)后第10天出院。

2護(hù)理配合

2.1術(shù)前護(hù)理配合

2.1.1術(shù)前訪視巡回護(hù)士于術(shù)前1 d到病房訪視患者，了解患者的基本情況；向患者介紹手術(shù)室的位置及環(huán)境、手術(shù)方法、體位、麻醉方式等，強(qiáng)調(diào)機(jī)器人手術(shù)的安全性、優(yōu)越性；利用自制的簡易宣傳冊及視頻進(jìn)行宣教，以緩解患者的焦慮情緒；告知患者手術(shù)的注意事項(xiàng)，如禁食禁飲時間、術(shù)后體位制動、尿管刺激等。

2.1.2器械物品準(zhǔn)備機(jī)器人專用的電剪刀、雙極鉗、持針器及鏡頭等；常規(guī)腔鏡器械、血管吊帶、血管阻斷鉗及夾；B超機(jī)及超聲探頭、側(cè)臥位架及硅膠軟墊、寬膠布、12 mm 穿刺器；可吸收縫線0、2-0，引流管，標(biāo)本取出袋，冰水等。

2.1.3手術(shù)團(tuán)隊溝通術(shù)前2 d，主刀醫(yī)生、手術(shù)一助、麻醉醫(yī)生、工程師、洗手護(hù)士和巡回護(hù)士一起組織召開手術(shù)團(tuán)隊的協(xié)調(diào)溝通會，就手術(shù)流程、時間、穿刺器的布局、麻醉機(jī)的位置和手術(shù)設(shè)備的布局等進(jìn)行討論。巡回護(hù)士畫出手術(shù)床、麻醉機(jī)吊塔、手術(shù)推車的簡易位置圖，手術(shù)團(tuán)隊一起討論手術(shù)床、麻醉機(jī)、手術(shù)推車如何擺放，如何在機(jī)器人不斷電、患者更換體位時，保證患者的麻醉安全，從而順利開展手術(shù)。

2.1.4模擬走場術(shù)前1晚，手術(shù)室所有手術(shù)結(jié)束后，由手術(shù)一助、麻醉醫(yī)生、工程師和巡回護(hù)士對手術(shù)流程進(jìn)行模擬走場，發(fā)現(xiàn)問題，及時改進(jìn)。

2.2術(shù)中護(hù)理配合

2.2.1器械護(hù)士配合整理器械臺，套機(jī)械臂套，校對白平衡，調(diào)節(jié)三維(3 dimensional，3D)圖像；正確傳遞及安裝器械，正確連接各線路，關(guān)注手術(shù)步驟，將手術(shù)需要的物品提前準(zhǔn)備好；在機(jī)器人移機(jī)和患者變換體位時，保護(hù)機(jī)械臂套及器械臺的無菌區(qū)不被污染，及時加蓋無菌單。

2.2.2巡回護(hù)士配合患者進(jìn)入手術(shù)室后，將患者安置于手術(shù)床上，并約束保暖；與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同核對患者信息及體位標(biāo)識，確認(rèn)無誤后建立靜脈通道；協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)成功后，與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生一起擺放患者的體位，取左側(cè)60°腎側(cè)臥位，腎區(qū)抬高，固定器固定，并加用硅膠墊保護(hù)患者皮膚，下腿彎曲，上腿伸直，兩腿之間用隧道墊隔離，寬膠布加固，保護(hù)各關(guān)節(jié)神經(jīng)；消毒鋪單，建立氣腹成功后，在醫(yī)生的指引下，將手術(shù)推車由患者背部推入并鎖定。右側(cè)手術(shù)結(jié)束，物品清點(diǎn)無誤后，將無菌單加蓋的手術(shù)推車推至一旁，以便于左側(cè)手術(shù)所需；保護(hù)機(jī)器人電源不被碰觸，迅速將手術(shù)床90°移動，協(xié)助麻醉醫(yī)生保護(hù)患者安全，將麻醉機(jī)吊塔移至合適位置；擺放患者體位，取右側(cè)60°腎側(cè)臥位，妥善固定，保護(hù)左側(cè)切口皮膚；協(xié)助消毒鋪單、建立氣腹，將手術(shù)推車由患者背部推入鎖定，關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

2.3術(shù)后護(hù)理配合

2.3.1器械護(hù)士配合協(xié)助醫(yī)生退出機(jī)器人的機(jī)械臂，整理器械；正確記錄所用器械的使用時間，清點(diǎn)器械物品交供應(yīng)科，并將未使用的物品歸還并登記。

2.3.2巡回護(hù)士配合將手術(shù)推車移至固定位置，并撤除機(jī)械臂套及各線路；協(xié)助手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生將患者安置于平臥位，等待麻醉蘇醒；觀察引流液的色、質(zhì)、量及各管路的在位情況，如有異常及時匯報。送患者回病房后，整理手術(shù)間，將達(dá)芬奇機(jī)器人各系統(tǒng)歸位放置并擦拭，套上防塵罩，保持手術(shù)推車的充電狀態(tài)。

3討論

近年來，達(dá)芬奇機(jī)器人在泌尿外科手術(shù)中的應(yīng)用日益廣泛，尤其在腎部分切除術(shù)中，優(yōu)勢更加明顯[7]。然而對于應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人進(jìn)行手術(shù)的患者而言，心里存在很多疑問。術(shù)前訪視時，該患者以為應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人進(jìn)行手術(shù)是由機(jī)器人主刀，而非醫(yī)生，故十分焦慮。為此，醫(yī)護(hù)人員利用自制的簡易宣傳冊及機(jī)器人手術(shù)視頻對患者進(jìn)行宣教，深入淺出地向其講解將機(jī)器人系統(tǒng)應(yīng)用于腎部分切除術(shù)的優(yōu)勢，幫助患者更好地理解機(jī)器人手術(shù)方式。該患者雙側(cè)腎均有腫瘤，在訪視時患者，需向其介紹手術(shù)方法及方案，即先做右側(cè)再做左側(cè)，原因是右側(cè)腎腫瘤較左側(cè)小，且位于腎臟腹側(cè)；右側(cè)腎臟手術(shù)結(jié)束再做左側(cè)時患者需右側(cè)臥位，右腎部分切除創(chuàng)面小且位于腹側(cè)的特點(diǎn)降低了患者右側(cè)臥位時右腎創(chuàng)面繼發(fā)出血的風(fēng)險。醫(yī)護(hù)人員耐心細(xì)致的解釋緩解了該患者的不良情緒。同時，術(shù)前訪視時需觀察患者體型，根據(jù)其體型特點(diǎn)決定手術(shù)是否需要準(zhǔn)備加長套管(穿刺器)，此患者體型正常，不需要加長套管(穿刺器)。

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)室的布局要求較高，如何將有限的空間合理安排，對護(hù)理人員而言又是一項(xiàng)挑戰(zhàn)[8]。此患者手術(shù)方式為雙側(cè)腎部分切除術(shù)，意味著術(shù)中要快速、有效、安全地將達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)重新布局，且需要在不污染機(jī)械臂、機(jī)器人不斷電的前提下進(jìn)行。一旦機(jī)器人斷電，系統(tǒng)將重新計算器械的使用時間，患者的手術(shù)費(fèi)用將成倍增加。為此，術(shù)前手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及護(hù)士充分討論溝通，最終確定先右側(cè)腎再左側(cè)腎的手術(shù)流程及手術(shù)床逆時針90°旋轉(zhuǎn)的方案。該方案的優(yōu)點(diǎn)在于：以患者體位的小幅度轉(zhuǎn)向來代替機(jī)器人系統(tǒng)的大幅度移位。機(jī)器人系統(tǒng)一旦進(jìn)行大幅度移位，污染和斷電就難以避免。該方案最大的問題在于：麻醉機(jī)位置需要隨著手術(shù)床的位置而改變。為此，術(shù)前護(hù)理人員與麻醉醫(yī)生充分溝通，采用延長管道的方法，避免術(shù)中意外的發(fā)生，最終確定了最佳的達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)布局方案。手術(shù)前1 d晚，護(hù)理人員按照先右側(cè)再左側(cè)腎部分切除術(shù)的方案，將手術(shù)床、麻醉機(jī)吊塔術(shù)中進(jìn)行轉(zhuǎn)換模擬演練3次，確認(rèn)操作無誤，以便第2天手術(shù)時能熟練完成操作。

為保證手術(shù)的順利開展，護(hù)理人員術(shù)前做了充分的準(zhǔn)備，如請教達(dá)芬奇機(jī)器人專業(yè)工程師，聽取他們的意見，對可能出現(xiàn)的機(jī)器故障做出了預(yù)案，以保證機(jī)器人系統(tǒng)術(shù)中的安全性和穩(wěn)定性。術(shù)中，護(hù)理人員給患者穿了下肢全長型加壓彈力襪，以防止其因手術(shù)體位特殊、時間長，還需阻斷腎動脈等原因造成下肢深靜脈血栓[9]。術(shù)中，患者取60°腎側(cè)臥位，護(hù)理人員在妥善固定患者的基礎(chǔ)上，在其各部位加用硅膠軟墊，避免關(guān)節(jié)處長時間受壓，并保證液體輸入的通暢；將室溫調(diào)至24°，對患者暴露的身體部位給予保暖；在右側(cè)手術(shù)結(jié)束變換體位時，對患者肢體進(jìn)行按摩；頭部墊的頭圈要避免壓到患者耳朵，同時注意保持患者頸椎的水平位。手術(shù)結(jié)束時，緩慢將患者體位放平，避免其因體位的迅速變化而影響生命體征的穩(wěn)定。我們醫(yī)院有一支經(jīng)過理論和操作培訓(xùn)、考核，且人員相對固定的專業(yè)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)團(tuán)隊，護(hù)理人員對主刀醫(yī)生的手術(shù)習(xí)慣、步驟都比較熟悉。盡管術(shù)前做了充分準(zhǔn)備，然而首例雙側(cè)腎部分切除術(shù)的配合對護(hù)理人員而言還是很大的挑戰(zhàn)。難點(diǎn)在于如何確保患者變換體位時，機(jī)器人不斷電、器械臂不污染、保護(hù)患者麻醉安全及右側(cè)腎創(chuàng)面縫合安全。術(shù)前1 d，醫(yī)護(hù)人員將麻醉機(jī)、手術(shù)床擺放于做右側(cè)腎手術(shù)的位置，手術(shù)床頭部向里、尾部向門，麻醉機(jī)吊塔位于頭側(cè)。術(shù)中，將機(jī)器人系統(tǒng)由患者背側(cè)推入，將右邊的床旁顯示器和左邊的CO2氣腹機(jī)置于腳端；右側(cè)手術(shù)順利結(jié)束后，將CO2氣腹機(jī)移至左邊向外，床旁顯示器移至右邊靠近墻；由洗手護(hù)士將機(jī)械臂收緊并加蓋無菌中單保護(hù)不被污染，巡回護(hù)士迅速且穩(wěn)定的將機(jī)器人系統(tǒng)移至向門一側(cè)的墻邊；移開機(jī)器后，由麻醉醫(yī)生保護(hù)呼吸道，手術(shù)醫(yī)生保護(hù)右邊切口，巡回護(hù)士將手術(shù)床頭向左側(cè)旋轉(zhuǎn)90°，麻醉助手將麻醉機(jī)吊塔隨之移動至合適位置；取左側(cè)腎側(cè)臥位，建立氣腹成功后，將機(jī)器人系統(tǒng)由患者背側(cè)推入。此手術(shù)路徑相對簡單，機(jī)器人系統(tǒng)不需要大范圍移動，可以保證電源不斷，一次計費(fèi)完成雙側(cè)手術(shù)，即保證患者安全和降低手術(shù)費(fèi)用。

4小結(jié)

雙側(cè)腎腫瘤在臨床上較為少見，同期行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡雙側(cè)腎腫瘤部分切除術(shù)目前國內(nèi)未見報道，相關(guān)的術(shù)中護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)十分欠缺。本手術(shù)團(tuán)隊經(jīng)過術(shù)前詳細(xì)的討論，總結(jié)出這套術(shù)中患者體位逆時針旋轉(zhuǎn)90°變更的方案，經(jīng)實(shí)踐檢驗(yàn)，可以保證機(jī)器人在不斷電、不污染的情況下，順利完成一期雙側(cè)達(dá)芬奇機(jī)器人輔助保留腎單位手術(shù)。

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(本文編輯：沈園園)