腦膜炎致高位截癱孕婦合并壓瘡的護理

熊彩霞，王培紅，許麗

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 產(chǎn)科，湖北 武漢 430022)

【 通信作者】王培紅，E-mail：xhwph0403@163.com

結(jié)核性腦膜炎是由結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊髓膜的非化膿性炎癥性疾病，常引起截癱等后遺癥，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。壓瘡是皮膚或皮下組織因受到壓力或混合剪切力而導(dǎo)致的局部損傷，通常發(fā)生于身體骨隆突處[1]，是一種較難愈合的慢性傷口。只要截癱的婦女仍保留著正常的生殖功能與性生活能力，就能正常懷孕。盡管截癱婦女無妊娠禁忌，但無論對孕婦還是醫(yī)護人員都是一種挑戰(zhàn)，對臨床護理工作也有較高的要求。我科于2014年2月收治了1例結(jié)核性腦膜炎致高位截癱伴骶尾部壓瘡的孕婦，患者臍平面無知覺，未進行麻醉處理，剖宮產(chǎn)產(chǎn)下一男嬰，術(shù)后母子平安?，F(xiàn)將護理體會報道如下。

1病例介紹

患者29歲，2014年2月19日入院。入院診斷：宮內(nèi)妊娠G1P0孕38+1周，結(jié)核性腦膜炎后遺癥(雙下肢癱瘓)，壓瘡，胎兒宮內(nèi)生長受限。入院時患者意識清楚，大小便失禁，下肢癱瘓，臍部以下感覺喪失，骶尾部見3 cm×3 cm Ⅲ級壓瘡，深達(dá)肌層，創(chuàng)面鮮紅。查體：T 36.5℃，P 76次/min，BP 94/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；宮高25 cm，腹圍88 cm，胎心音142次/min，無陰道流血流液，未捫及明顯宮縮。行陰道檢查：宮口未開，先露-3。既往史：2012年4月被檢查出患有結(jié)核性腦膜炎，2012年6月開始出現(xiàn)雙下肢癱瘓、大小便失禁等后遺癥；2013年10月22日因結(jié)核性腦膜炎到醫(yī)院復(fù)查時，產(chǎn)科B超提示中孕約21周。入院后行產(chǎn)科B超提示左枕前胎位，胎頭雙頂徑8.46 cm，頭圍31.23 cm，腹圍31.49 cm，股骨長6.80 cm；超聲孕周34+4周，胎兒體質(zhì)量(2593±389)g；孕婦宮頸長1.6 cm，內(nèi)口無擴張。經(jīng)過全科討論，醫(yī)務(wù)處備案，麻醉科、皮膚科、神經(jīng)內(nèi)科會診，對患者進行全面評估以及患者家屬相關(guān)疾病告知與手術(shù)風(fēng)險談話，決定對孕婦實施剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。于2月21日未進行麻醉情況下剖宮產(chǎn)產(chǎn)下一男活嬰，Apgar評分8~9分。經(jīng)過精心治療和護理，術(shù)后5 d壓瘡部位好轉(zhuǎn)，母嬰平安出院。

2護理

2.1產(chǎn)前護理

2.1.1胎兒情況監(jiān)測截癱孕婦的胎兒生長發(fā)育受眾多可變因素的影響，包括母體呼吸、循環(huán)情況和用藥等[2]。護理中須嚴(yán)密監(jiān)測胎兒常見的生長發(fā)育指標(biāo)和生命跡象。子宮受自主神經(jīng)支配，子宮體部運動神經(jīng)來自脊髓的5~10胸段，截癱孕婦若受損的脊髓節(jié)段較高，對胎動、宮縮的感覺會出現(xiàn)不同程度的缺失[3]。該孕婦入院后無明顯宮縮，無應(yīng)激試驗(non-stress test,NST)反應(yīng)型，但自覺胎動頻繁，仍不能排除胎兒宮內(nèi)窘迫的可能。嚴(yán)密觀察有無宮縮及陰道流液、流血情況發(fā)生，每隔2 h用多普勒胎心儀監(jiān)測胎心1次，入院后每日9:00、15:00、21：00各監(jiān)測胎動1 h，行NST 1次/d，持續(xù)1 h，并做好詳細(xì)記錄。將該患者作為重點交班對象，各班認(rèn)真交接，加強巡視，強調(diào)最少一個家屬陪護，有任何異常情況及時通知醫(yī)護人員。

2.1.2皮膚護理壓瘡是截癱患者的常見并發(fā)癥，主要與臥床、運動障礙、大小便失禁、營養(yǎng)不良等因素有關(guān)[4]。截癱患者截癱平面以下皮膚神經(jīng)營養(yǎng)缺失，容易發(fā)生壓瘡。尤其是在孕中晚期，隨著體質(zhì)量的增加，活動進一步受限，更容易發(fā)生壓瘡。本例患者在入院時骶尾部發(fā)現(xiàn)3 cm×3 cm Ⅲ級壓瘡，深達(dá)肌層，創(chuàng)面鮮紅。壓瘡風(fēng)險評估：Norton評分9分，及時上報醫(yī)院護理部備案，并按要求每3 d復(fù)評1次。請皮膚科會診指示：用500 ml生理鹽水+3支慶大霉素與復(fù)方黃柏液交替濕敷，濕敷后用紅光燈照射20 min。由于患者大小便失禁，為避免對骶尾部皮膚的進一步刺激，入院后我們及時為患者留置尿管，一方面可以避免尿液對骶尾部皮膚的刺激，另一方面避免充盈的膀胱影響子宮收縮。囑患者多飲水，預(yù)防尿路感染。大便后立即清理，保持患者床單位整潔、干凈。定時翻身，每2 h協(xié)助翻身1次。考慮到妊娠晚期胎兒的血液供給和氧供，我們盡量讓患者平臥與左側(cè)臥位交替，并吸氧30 min，3次/d，平臥位時分別在腰部和大腿部墊2個軟枕，讓骶尾部盡量騰空。

2.1.3心理支持截癱患者長期臥床，生活不能自理，身心遭受巨大痛苦；治療腦膜炎花去巨額費用，容易產(chǎn)生家庭矛盾；再加上過度擔(dān)心腹中胎兒，對產(chǎn)后哺育缺乏足夠自信，患者容易出現(xiàn)焦慮、悲觀等情緒。在這種情況下，我們充分理解患者的心情，主動與患者接觸、溝通，關(guān)心、體貼患者，并進行疏導(dǎo)，同時在生活上給予周密的照料。在此基礎(chǔ)上，我們與患者及家屬保持有效的溝通，如實報告病情，對于剖宮產(chǎn)術(shù)給予適當(dāng)?shù)慕忉尯托麄鹘逃?，講解醫(yī)療方案和護理要求，同時做好患者親人的思想工作，并通過患者親人的關(guān)懷及安慰進一步給予患者心理支持，使患者樹立戰(zhàn)勝困難的信心，從而密切配合治療和護理。

2.2產(chǎn)時監(jiān)護

2.2.1手術(shù)時麻醉的選擇缺乏足夠的經(jīng)驗是此次手術(shù)麻醉的最大難點。李勝平等[5]研究指出，截癱孕婦剖宮產(chǎn)最常用的麻醉方法為持續(xù)硬膜外麻醉，但是使用硬膜外麻醉時，由于脊髓損傷水平以下的感覺和運動功能的喪失，用通常的方法難以判斷皮區(qū)的擴散，麻藥劑量較難掌握。進行全身麻醉可以較好地控制自主性反射亢進[6]；但截癱孕婦動脈壓偏低，全身麻醉時可能引起嚴(yán)重的低血壓，并對胎兒造成不良影響[7]。葛秋花等[8]于2005年報道了一例截癱患者在沒有任何麻醉下足月剖宮產(chǎn)的案例。鑒于本例患者臍平面無知覺，我們在未進行麻醉處理的情況下實施了剖宮產(chǎn)手術(shù)。

2.2.2預(yù)防自主性反射亢進發(fā)生自主性反射亢進是截癱孕婦分娩中最危險的并發(fā)癥，有報道[9]稱85%的截癱孕婦會出現(xiàn)自主性反射亢進，其典型特征是突發(fā)和嚴(yán)重的高血壓。自主性反射亢進可以發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)中(包括剖宮產(chǎn)術(shù)中)及產(chǎn)后，但以產(chǎn)中最為危險。其臨床癥狀主要表現(xiàn)為高血壓、頭痛、鼻塞、面紅、出汗、豎毛、肢體不自主活動、意識喪失，甚至死亡[10-11]。故在術(shù)中做到持續(xù)心電監(jiān)護，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，特別是血壓的變化，注意患者主訴，準(zhǔn)備好降壓藥，當(dāng)患者出現(xiàn)頭痛、鼻塞、出汗、抽搐等自覺癥狀時及時給予治療和處理。盡量減少不必要的刺激，操作時動作輕柔，保持環(huán)境安靜。該患者未出現(xiàn)自主性反射亢進。

2.2.3用藥護理術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者子宮肌層菲薄，術(shù)后可能發(fā)生子宮收縮乏力、產(chǎn)后出血等，遂于胎兒娩出后宮體注射縮宮素20 U，卡貝縮宮素注射液100 μg 靜脈滴入。

2.3產(chǎn)后護理

2.3.1密切觀察生命體征持續(xù)心電監(jiān)護至產(chǎn)后48 h，巡視病房1次/30 min，嚴(yán)密觀察生命體征，詢問患者的自覺癥狀。術(shù)后定時按摩子宮，觸摸宮底及子宮硬度，仔細(xì)觀察和詳細(xì)記錄陰道流血情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。該患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，陰道出血量少，子宮質(zhì)硬，未出現(xiàn)自主性反射亢進。

2.3.2體位管理該患者術(shù)中未行麻醉，故術(shù)后每隔2 h變換1次體位，以左右側(cè)臥位交替；為保證患者晚上睡眠質(zhì)量，夜間每隔4 h改變1次體位。每天按皮膚科要求對壓瘡部位進行護理。患者在住院期間壓瘡部位未擴大，并出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。

2.3.3預(yù)防感染遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染。該患者在術(shù)后第3天復(fù)查尿常規(guī)示白細(xì)胞++，考慮可能因為患者長期留置尿管，慢性刺激引起尿路炎癥所致。囑患者多飲水并行會陰擦洗2次/d。出院當(dāng)天復(fù)查尿常規(guī)，結(jié)果顯示恢復(fù)正常。

2.3.4母乳喂養(yǎng)的護理除部分頸髓截癱等高位截癱婦女外，截癱產(chǎn)婦有正常泌乳反射。但截癱產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)有一定困難，責(zé)任護士需協(xié)助患者實施早接觸、早吸吮、早開奶。告知母乳喂養(yǎng)的好處，幫助其建立母乳喂養(yǎng)的信心。嬰兒每次吃奶前先吸吮母親乳頭，刺激乳汁分泌，在按需哺乳的前提下，慢慢過渡到純母乳喂養(yǎng)。該例患者在出院時能在家屬協(xié)助下進行母乳喂養(yǎng)。

3小結(jié)

臨床上截癱孕婦較少見，無論妊娠還是分娩，對截癱患者及醫(yī)護人員來講都是很大的挑戰(zhàn)，尤其是截癱合并壓瘡者。術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備、加強皮膚護理及心理護理；術(shù)中密切觀察生命體征的變化，預(yù)防自主性反射發(fā)生，及時對癥處理；術(shù)后加強觀察，避免產(chǎn)后出血及各種并發(fā)癥的發(fā)生，確保母嬰安全。

【 關(guān)鍵詞】腦膜炎；截癱；壓瘡；孕婦；剖宮產(chǎn)

【 收稿日期】2014-12-01【 修回日期】2015-05-20

【 作者簡介】熊彩霞，本科，護師，從事婦產(chǎn)科護理工作

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.13.016

【 中圖分類號】R473.71

【 文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【 文章編號】1008-9993(2015)13-0053-03

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(本文編輯：仇瑤琴)