不同呼氣末正壓機械通氣及不同體位對呼吸衰竭患者中心靜脈壓的影響

楊婉麗,楊立明,譚晶

(山西醫(yī)科大學附屬太鋼總醫(yī)院 重癥醫(yī)學科,山西 太原 030003)

【 摘要】目的探討不同呼氣末正壓(positive end expiratory pressure，PEEP)機械通氣及不同體位對呼吸衰竭患者中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)的影響。方法2014年1-5月，便利抽樣法選擇在山西醫(yī)科大學附屬太鋼總醫(yī)院重癥醫(yī)學科治療的40例合并呼吸衰竭的患者為研究對象。所有研究對象經(jīng)右鎖骨下靜脈置入中心靜脈導管，觀察脫機時及PEEP為0、6、12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)時CVP的變化。采取自身前后對照的方法，觀察30例脫機患者于30°、45°半臥位及平臥位時CVP的變化。結(jié)果機械通氣對CVP有影響，且隨呼氣末正壓水平升高而遞增；30°半臥位與平臥位時CVP值比較無明顯變化；45°半臥位時CVP值明顯低于平臥位，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論機械通氣及呼氣末正壓可影響CVP測量的準確性；對不同危重患者盡量保持原體位進行CVP測量。

【 關鍵詞】機械通氣；呼氣末正壓；體位；中心靜脈壓

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.13.014

【 中圖分類號】R197.323

【 文獻標志碼】A

【 文章編號】1008-9993(2015)13-0048-03

Abstract【 】ObjectiveTo investigate the effect of different positive end-expiratory pressure mechanical ventilation and different posture on central venous pressure of patients with respiratory failure.MethodsBy convenience sampling,40 cases of respiratory failure with mechanical ventilation were enrolled in this study.Central venous catheter was inserted via subclavian vein in everyone,and then CVP was measured without mechanical ventilation and under different PEEP conditions of 0,6 and 12 cmH2O( 1 cmH2O=0.098 kPa).Detected 30 cases of non-Mechanical ventilation patients,observed the change of central venous pressure by self-comparison with a backrest elevation of 0°,30°and 45°.ResultsMechanical ventilation can affect the CVP,CVP increased as PEEP level rised.There was no difference in CVP with elevation of 30°and 0°;the CVP with elevation of 45°was lower than that of 0°(P<0.05).ConclusionMechanical ventilation and PEEP will affect the accuracy of CVP.CVP should be measured maintaining the patient’s original posture.

【 收稿日期】2014-12-03【 修回日期】2015-04-26

【 作者簡介】楊婉麗，本科，主管護師，從事重癥護理工作

Effect of Different Positive End-expiratory Pressure Mechanical Ventilation and Different Posture on Central Venous Pressure of Patients with Respiratory Failure

Yang Wanli， Yang Liming,Tan Jing(ICU,Tai Gang General Hospital Affiliated to Shanxi Medical University,Taiyuan 030003,Shanxi Province,China)

Corresponding author:Yang Liming,E-mail:tgylm1970@163.com

【 Key words】mechanical ventilation；positive end expiratory pressure；posture；central venous pressure

[Nurs J Chin PLA,2015，32(13)：48-49,58]

【 通信作者】楊立明，E-mail:tgylm1970@163.com

在急危重癥患者治療中常通過監(jiān)測中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)判斷病情并指導臨床進行液體復蘇。機械通氣因可明顯增加胸內(nèi)壓及跨肺壓從而影響CVP值的準確性[1-2]，既往常將CVP測量值減去呼氣末正壓(positive end expiratory pressure，PEEP)作為臨床參考值。另外，臨床測CVP時多采取平臥位，但諸多病情，如呼吸、循環(huán)衰竭及機械通氣等，會使患者采取半臥位，那么CVP的測量是否正確？計算PEEP的方法是否科學？為解決該疑問，筆者對本科室40例機械通氣患者進行了不同PEEP條件下的CVP值觀察，并對其中30例病情平穩(wěn)脫機后的患者在不同體位下進行了CVP測量，現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1研究對象2014年1-5月，便利抽樣法選擇在山西醫(yī)科大學附屬太鋼總醫(yī)院重癥醫(yī)學科治療的40例合并呼吸衰竭的患者為研究對象。其中男26例、女14例；年齡8~86歲，平均(62±11)歲。其中重癥肺炎14例，腦出血8例，重度顱腦損傷6例，腦梗死6例，心肺復蘇術后3例，腎功能衰竭3例。

1.2方法

1.2.1機械通氣時不同PEEP時的CVP觀察患者予適度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，采用容量控制通氣(volume controlled ventilation，VCV)+壓力支持通氣(pressure support ventilation，PSV)模式，潮氣量為8 ml/kg，壓力支持(pressure support，PS)為15 cmH2O。行右鎖骨下靜脈穿刺置管，采用雅培壓力傳感器接飛利浦公司生產(chǎn)的多功能監(jiān)護儀，壓力傳感器均固定于右側(cè)腋中線第4肋間。PEEP設0、6及12 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)三個水平，患者取水平臥位。為避免患者不同時間不同生理狀態(tài)對血流動力學的影響，每次改變PEEP后均在5 min內(nèi)再次測量CVP。對測量值進行自身前后對照，對存在自主呼吸且擬脫機的22例患者先測量脫機時CVP。持續(xù)觀察并記錄呼吸機氣道峰壓變化情況。

1.2.2不同體位時的CVP觀察入組標準：(1)已順利脫機者；(2)血流動力學穩(wěn)定，未靜脈使用血管活性藥物者；(3)患者配合，無躁動；排除標準：合并各種骨折及胸腔積液/積血者。對符合標準的30例患者每間隔15 min分別測量其于平臥位、30°半臥位及45°半臥位時的CVP。

2結(jié)果

2.1氣道壓力變化情況40例患者不同PEEP水平時呼吸機顯示峰值≈PS+PEEP,變化與PEEP一致。

2.2脫機狀態(tài)與PEEP為零時CVP值的比較22例患者脫機狀態(tài)CVP值為(8.88±5.18)cmH2O，PEEP為0 cmH2O時，CVP值為(10.29±5.49)cmH2O，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.364，P=0.006)。

2.3不同PEEP水平時CVP值情況40例患者當PEEP水平設為0、6、12 cmH2O時，其CVP值分別為(9.2±3.2)、(11.4±2.9)及(14.1±2.8)cmH2O，差異有統(tǒng)計學意義(F=15.293，P<0.001)。

2.4不同體位時的CVP的比較平臥位、30°和45°半臥位時，CVP分別為(7.83±1.56)、(7.17±1.12)、(6.44±1.34)cmH2O，三組間的差異有統(tǒng)計學意義(F=4.740,P=0.013)。30°半臥位與平臥位時CVP值比較無明顯變化；45°半臥位時CVP值明顯低于平臥位，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3討論

3.1PEEP對CVP的影響本研究表明，在呼吸機模式及各項參數(shù)設置相同條件下，PEEP是影響胸腔內(nèi)壓力變化的主要因素，也直接影響了CVP值的測量結(jié)果，且CVP與PEEP呈正相關，與文獻[5-7]報道一致。王敬媛[6]指出，當PEEP≤5 cmH2O時對CVP無影響，而本觀察發(fā)現(xiàn)，PEEP為零時與脫機狀態(tài)CVP值比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明單純正壓機械通氣即可增加CVP測量值。考慮與其擴大肺容積、增加胸腔內(nèi)壓和肺泡正壓以及造成心臟移位等從而影響CVP或肺動脈契壓的測定[1]有關。通過本觀察發(fā)現(xiàn)，PEEP為0時CVP測定值較脫機時約增加1 cmH2O；PEEP 為6和12時，CVP測量值較PEEP0時分別增加約2、4 cmH2O。這與國內(nèi)費葉萍、朱建剛等報道[6]的觀點基本一致。因此，筆者認為臨床護理工作中不宜簡單以CVP測量值減去PEEP值視為CVP實際值。

3.2體位對CVP的影響采用不同體位對CVP結(jié)果有影響(P<0.05)。三組間兩兩對比顯示：30°半臥位與平臥位CVP值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與王敬媛[6]報道一致，考慮與該體位時上腔靜脈回流增加量與下腔靜脈回流減少量正好相抵致，總回心血量無明顯變化有關；45°半臥位與平臥位時CVP值的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，考慮與45°半臥位時下腔靜脈回心血量受重力影響明顯減少致右心室前負荷總體減少有關。因此,筆者認為，對機械通氣患者最好保持30°半臥位，而循環(huán)衰竭尤其右心功能衰竭患者應保持45°半臥位測量CVP。這樣既符合機械通氣及心力衰竭患者的體位要求，又可避免因反復改變體位加重患者病情，同時減少了護理人員的工作量。

3.3CVP測量時的其他護理注意事項CVP是上下腔靜脈或右心房的壓力，可反映整個機體靜脈血的回流情況[7]，在急危重癥患者救治中對指導液體復蘇具有重要參考意義。而臨床多種因素如患者躁動、抽搐、吸痰、嗆咳，中心靜脈導管是否通暢及置入深度，輸注液體的速度及濃度，以及血管活性藥物、機械通氣和PEEP的使用等均會影響胸腔內(nèi)壓或右心房壓的變化從而影響CVP值的準確性[3，6-7]。通常CVP值應保持在6~12 cmH2O為宜， CVP增高患者可能存在心力衰竭或血容量不足，應注意減慢液體滴速、減少補液量并盡量避免吸痰等刺激以防誘發(fā)或加重心衰；CVP較低患者可能存在血容量不足，應適當加快補液速度，必要時建立多條靜脈通路

以糾正?？傊蚺R床多種因素可影響CVP測量值，甚至有報道CVP反映血容量的正確率僅為56%[5]，建議測量CVP時應盡量保持患者在安靜狀態(tài)并保持原有體位，置入頸內(nèi)或鎖骨下中心靜脈導管后常規(guī)拍胸片以保證導管位置在上腔靜脈或右心房；同時考慮患者使用血管活性藥物、機械通氣和PEEP等情況，結(jié)合呼吸、循環(huán)等多種指標對患者血流動力學情況進行綜合評判，為臨床治療提供更加科學的依據(jù)。

【 參考文獻】

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[2]俞建峰，顧勤，劉寧.不同呼氣末正壓對機械通氣患者心臟前負荷影響及前負荷預測性指標研究[J].中國血液流變學雜志，2008,18(2)：237-239.

[3]胡紅，宮坂之，劉又寧.呼氣末正壓通氣時內(nèi)臟交感神經(jīng)活動的變化[J].中華結(jié)核和呼吸雜志.,1996,19(3):161-164.

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[6]王敬媛.機械通氣患者體位及呼氣末正壓對中心靜脈壓的影響[J].醫(yī)學理論與實踐，2009,22(6)：627-628.

[7]徐麗華，錢培芬.重癥護理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:88.

(本文編輯：郁曉路)