信息化條件下靜脈給藥不良事件分析及啟示

楊靜，王燕，付麗華，張慧茹

(解放軍第252醫(yī)院 護(hù)理部，河北 保定 071000)

信息化技術(shù)的飛速發(fā)展帶動了全球醫(yī)療信息化的建設(shè)步伐，護(hù)理作為醫(yī)療不可或缺的部分，其信息化也被越來越多的專業(yè)人士所重視，他們希望借助信息技術(shù)提升護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理水平[1]。在近些年的發(fā)展中，解放軍第252醫(yī)院十分重視信息化建設(shè)，早于2000年就普及了醫(yī)生及護(hù)士工作站，于2002年建立了軍內(nèi)首家靜脈藥物配送中心，于2009年推廣了患者佩戴腕帶及移動護(hù)士工作站，實現(xiàn)了基于PDA的患者床旁移動信息系統(tǒng)，將條碼技術(shù)、無線網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和移動計算機(jī)相結(jié)合，實現(xiàn)了醫(yī)囑的閉環(huán)。條形碼技術(shù)的臨床應(yīng)用，能確?；颊咴谡_的時間得到正確的治療和護(hù)理，能夠?qū)崿F(xiàn)對醫(yī)囑實際執(zhí)行的全過程跟蹤，避免護(hù)理差錯，從而有效保證患者安全[2]。我們在患者身份識別(手腕帶)、集中靜脈配液(輸液貼)等給藥的重要環(huán)節(jié)均應(yīng)用了條形碼技術(shù)，但在幾年的運行過程中，仍上報了幾例靜脈給藥的不良事件，現(xiàn)將事件經(jīng)過、原因及啟示分析報告如下。

1不良事件報告

事件一：配液中心誤將生理鹽水250 ml的標(biāo)簽貼在250 ml的葡萄糖液體袋上，配液中心擺藥、加藥、復(fù)核人員及科室接液、核對、輸液人員均未發(fā)現(xiàn)錯誤。事件二：配液中心配好藥的液體已過有效期。事件三：換錯液體。事件四：液體的外觀顏色發(fā)生異常。

2原因分析

事件一錯誤的液體經(jīng)多道程序均未被發(fā)現(xiàn)，其原因主要有兩個：一是查對制度執(zhí)行不嚴(yán)；二是兩種液體外觀相近，而配液中心打印的輸液標(biāo)簽較大，粘貼時常常部分遮擋液體名稱，不方便工作人員查對，使大家易忙中出錯。事件二的原因主要有兩個，一是傳統(tǒng)的“三查七對”中沒有“有效期”的查對項，是易被護(hù)理人員忽略的一項查對內(nèi)容；二是不同廠家生產(chǎn)的液體有效期印制的位置不同且不夠醒目，使護(hù)理人員會時而省略查對內(nèi)容。事件三的原因主要是換液過程中PDA不能進(jìn)行有效掃碼，傳統(tǒng)的“三查七對”又未落實到位，導(dǎo)致液體更換錯誤。事件四的原因主要為藥物是按醫(yī)囑準(zhǔn)確加入液體中，但注射器在應(yīng)用過程中，曾抽吸過不同類別藥物，致使藥物之間發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，而單純的PDA掃碼并不能提示這類問題的發(fā)生，液體在剛換上后即被患者家屬發(fā)現(xiàn)，并及時更換，避免了事故的發(fā)生。

3改進(jìn)措施

(1)規(guī)范配液中心的液體擺放及標(biāo)簽規(guī)格，方便對液體的查對。(2)將傳統(tǒng)的“三查七對” 修訂為“三查八對”，將“有效期”作為重要的查對項。(3)修訂醫(yī)囑執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化執(zhí)行流程，明確PDA不能替代的查對環(huán)節(jié)和項目，進(jìn)行重點核查。(4)制訂加藥注射器應(yīng)用及液體更換管理規(guī)范，避免藥物之間不良反應(yīng)的發(fā)生。(5)就“PDA應(yīng)用技巧”組織專題研討會，使護(hù)理人員準(zhǔn)確掌握管理要求和操作方法。

4體會

4.1制度流程要緊跟醫(yī)院發(fā)展腳步，做好信息化的管理文中報道的幾起不良事件，均是在應(yīng)用PDA掃碼過程中，忽略了傳統(tǒng)的查對制度的應(yīng)用；通過這幾起不良事件也發(fā)現(xiàn)，PDA對藥物的核對不是全面和萬能的，有很多重要的核查項如液體名稱、有效期、外觀等，均需要發(fā)揮人的主觀能動性。因此，在推廣信息化的過程中，要根據(jù)信息化條件下的工作特點，細(xì)化管理制度及操作流程，找出每一步可能出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)加以完善，使護(hù)士依從而不盲從于“信息化”，才能保證PDA更好地發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

4.2加強(qiáng)護(hù)士信息化知識的培訓(xùn)，做好信息化的應(yīng)用作為臨床一線的護(hù)理人員能夠認(rèn)識到PDA在識別患者身份和保證患者安全方面的作用，對移動護(hù)理信息系統(tǒng)的推廣使用有很好的促進(jìn)作用[3]。護(hù)理信息系統(tǒng)需要護(hù)士進(jìn)行操作使用，能利用好才是護(hù)士工作的有效工具[4]。培訓(xùn)人員是管理中的重要環(huán)節(jié)[5]，在使用前期，要分期分批組織好護(hù)士的操作培訓(xùn)，完善培訓(xùn)計劃和內(nèi)容，包括對PDA的使用、維護(hù)、故障預(yù)防及處置方法等，并注意在應(yīng)用過程中及時總結(jié)經(jīng)驗和方法。如我院組織了專題的應(yīng)用報告會，其中對掃碼失敗的原因進(jìn)行了分析并制定了相應(yīng)對策，如保持條形碼平整及清潔、熟練掌握掃碼的角度和距離等[6]，最大限度減少了人為因素帶來的掃碼失敗等應(yīng)用故障，提升了工作效率。

4.3應(yīng)急機(jī)制要及時建立，做好信息化的保障在對我院近幾年離崗到其他信息化程度相對較低的醫(yī)院工作的50名護(hù)士的問卷調(diào)查顯示，有95%的護(hù)士對舊制度、舊流程感到不適應(yīng)，需要至少一周甚至更多的時間進(jìn)行再培訓(xùn)再學(xué)習(xí)。信息化手段在帶給護(hù)士便利的同時，也使其更厭倦繁瑣的、傳統(tǒng)的手工護(hù)理工作模式。但無論多先進(jìn)的信息化條件，也會遇到停電、網(wǎng)絡(luò)異常、機(jī)器故障等突發(fā)情況，傳統(tǒng)的工作模式又顯得十分必要。因此完善的信息化應(yīng)急機(jī)制的建立及經(jīng)常演練是準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑、保障信息化安全的重要手段。

4.4基礎(chǔ)建設(shè)要適應(yīng)臨床工作需求，做好信息化的推廣在PDA應(yīng)用的過程中，便捷與不便是相伴相生的，這也是未來護(hù)理信息化應(yīng)用過程中著力解決的問題[7]。PDA硬件的優(yōu)良性能與無線網(wǎng)絡(luò)暢通是移動護(hù)士工作站運行的重要保證[5]。在信息化建設(shè)過程中，要搭建好無線網(wǎng)絡(luò)，保證系統(tǒng)信號的正常應(yīng)用，減少不必要的掃碼故障，同時配足PDA的數(shù)量，避免護(hù)士之間來回借用，注重對PDA的保養(yǎng)和維護(hù)，定期更換性能不佳的PDA，以提高護(hù)理人員對應(yīng)用PDA掃碼的依叢性。

5小結(jié)

信息化技術(shù)的應(yīng)用，提高了醫(yī)囑執(zhí)行的準(zhǔn)確有效性，加強(qiáng)了過程質(zhì)量控制，大大降低了護(hù)理管理的風(fēng)險，促使管理向精細(xì)化轉(zhuǎn)變，在確?；颊呱耐瑫r，護(hù)士的工作效率得到提高。但在實際應(yīng)用過程中，還應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化護(hù)理人員的使用意識，加強(qiáng)對于其操作方法的培訓(xùn)。護(hù)理人員只有掌握正確的使用方法，遵循嚴(yán)格的流程設(shè)計，對工作全程實行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，才能使信息化給臨床帶來的便利得到充分發(fā)揮。

【 關(guān)鍵詞】信息化；靜脈給藥；不良事件

【 收稿日期】2014-12-03【 修回日期】2015-04-26

【 作者簡介】楊靜，本科，副主任護(hù)師，從事護(hù)理管理工作

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.13.018

【 中圖分類號】R197.323

【 文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【 文章編號】1008-9993(2015)13-0059-02

【 參考文獻(xiàn)】

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(本文編輯：郁曉路)