李豐田，張 櫻，楊繼勇，張有江，葉麗艷，羅燕萍

(解放軍總醫(yī)院微生物科，北京 100853)

?

·案例分析·

顱腦外傷繼發(fā)不典型肺炎鏈球菌腦膜炎1例*

李豐田，張 櫻，楊繼勇，張有江，葉麗艷，羅燕萍△

(解放軍總醫(yī)院微生物科，北京 100853)

腦膜炎； 肺炎鏈球菌； 腦脊液； 顱內(nèi)感染

肺炎鏈球菌腦膜炎大多頭痛發(fā)熱、嘔吐，2歲以下嬰兒及老年人為多[1]，多繼發(fā)于上呼吸道感染、肺炎、鼻竇炎等疾病，少數(shù)繼發(fā)于顱腦外傷或腦外科手術(shù)后。本院收治1例因顱腦外傷繼發(fā)不典型肺炎鏈球菌腦膜炎青年患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，男，30歲，因突然倒地抽搐，意識喪失于2013年11月14日9:00轉(zhuǎn)入本院。患者凌晨3:00意識喪失，四肢抽搐，眼部疼痛，無惡心、無嘔吐、肢體無力、眩暈，精神狀態(tài)差。入院查體：體溫37.6 ℃，脈搏每分鐘133次，呼吸每分鐘19次，血壓114/86 mm Hg。既往史：2011年車禍傷致蛛網(wǎng)膜下腔出血，5月行右側(cè)大腦前A1段動脈瘤夾閉術(shù)，7月腦脊液鼻漏修補術(shù)。14日頭顱CT：額骨、顱底多發(fā)骨折，第3、4腦室明顯擴張，腦積水。醫(yī)生分析該例患者青年發(fā)病，病情變化迅速，結(jié)合頭顱CT診斷為繼發(fā)性癲癇，腦積水，予以抗癲癇治療，擇期進行手術(shù)。14日血常規(guī)：白細胞18.9×109/L，中性粒細胞0.859，紅細胞4.65×1012/L，血小板127×109/L。14日9:00(發(fā)病6 h)腦脊液：外觀無色透明，葡萄糖4.2 mmol/L,蛋白質(zhì)372 mg/L，氯化物127.0 mmol/L,白細胞0×109/L，生化結(jié)果正常，而革蘭染色見大量革蘭陽性雙球菌,矛頭狀成對排列,鈍端相對,多個涂片結(jié)果一致排除污染。腦脊液生化指標與細菌涂片不對應(yīng)，將涂片結(jié)果及時報告臨床，同時建議次日再采集腦脊液行相關(guān)檢查。因發(fā)病初期腦脊液生化指標正常，感染癥狀及體征不典型，醫(yī)生診斷為繼發(fā)癲癇，不考慮細菌感染，接到細菌涂片報告后積極進行抗感染治療。15日16：00(發(fā)病37 h)腦脊液：外觀乳白渾濁，葡萄糖0.82 mmol/L ↓,蛋白質(zhì)2 239 mg/L ↑,氯化物124.2 mmol/L,白細胞3 000×109/ L↑，革蘭染色白細胞內(nèi)可見細菌。采用去甲萬古霉素聯(lián)合頭孢哌酮鈉抗感染治療22 d，意識清楚,體溫36.8 ℃，腦脊液生化正常，細菌涂片及培養(yǎng)均為陰性，2013年12月6日好轉(zhuǎn)出院。

1.2 細菌學(xué)鑒定和藥敏試驗 鑒于腦脊液涂片結(jié)果，將14日9:00采集的腦脊液加做培養(yǎng)，及時接種于哥倫比亞血瓊脂平板培養(yǎng)18 h，菌落經(jīng)質(zhì)譜鑒定為99.9%的肺炎鏈球菌。按美國臨床和實驗室標準化協(xié)會標準行藥敏試驗，該菌對青霉素、阿莫西林、厄它培南、美洛培南、左旋氧氟沙星、莫西沙星、泰利霉素、利奈唑胺、萬古霉素、氯霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑敏感，對紅霉素、四環(huán)素耐藥。

2 討 論

肺炎鏈球菌是一類革蘭陽性雙球菌，健康人上呼吸道中攜帶此菌，有毒株菌體外莢膜具有抗原性，是引起人類疾病的重要病原菌，機體抵抗力下降可引起腦膜炎、肺炎、中耳炎、鼻竇炎、菌血癥等侵襲性和非侵襲性疾病[2-3]。

化膿性腦膜炎一般發(fā)病時腦脊液渾濁，白細胞增加，蛋白質(zhì)水平明顯升高，葡萄糖水平明顯下降，抗菌治療前，腦脊液涂片白細胞內(nèi)可見細菌[4]。該例患者較特殊，額骨、顱底多發(fā)骨折，發(fā)病6 h腦脊液無色透明，無白細胞，生化指標正常，而此時細菌涂片見大量革蘭陽性雙球菌提示感染，生化結(jié)果與細菌涂片不對應(yīng)，這種情況較少見，可能因顱腦外傷使血腦屏障破壞，骨折后的顱底與鼻竇相通，大量肺炎鏈球菌逆行侵入顱內(nèi)，此時腦脊液中無白細胞，免疫應(yīng)答尚未啟動。發(fā)病初期腦脊液及時培養(yǎng)并做藥敏試驗，醫(yī)生積極用藥，抗感染治療提前1 d,癥狀有效緩解，如果發(fā)病37 h后腦脊液生化指標提示感染后才開始治療，不但不能正確判斷病原菌，而且延誤病情[5]。該病例啟示臨床，對于顱腦外傷疑似顱內(nèi)感染的患者，行腦脊液微生物學(xué)檢查具有重要臨床意義。

復(fù)發(fā)性腦膜炎是肺炎鏈球菌的特征之一，腦脊液鼻漏、顱骨損傷都會造成肺炎鏈球菌腦膜炎多次發(fā)作，發(fā)作間期為數(shù)月或數(shù)年[6]，手術(shù)治療是減少顱內(nèi)感染的有效途徑。為避免顱內(nèi)感染復(fù)發(fā)，該患者控制感染后同時進行顱底漏口修補術(shù)，恢復(fù)較好。

[1]Lynch IJ,Zhanel GG.Streptococcus pneumoniae:Epidemiology,Risk Factors,and Strategies for Prevention[J].Semin Respir Crit Care Med,2009,30(2):189-209.

[2]陳東科，孫長貴．實用臨床微生物學(xué)檢驗與圖譜[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2011．

[3]田葉紅，陳佰義．醫(yī)院獲得性細菌性腦膜炎常見病原體及危險因素[J]．中國感染與化療雜志，2012，12(2)：158-160．

[4]李幽然,張國軍.腦脊液實驗室檢查對顱內(nèi)感染的診斷價值[J].標記免疫分析與臨床，2014，21(4):474-478

[5]馬秀英，姚云清，佘軒，等.T細胞酶聯(lián)免疫斑點法診斷結(jié)核性腦膜炎的Meta分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43(25):3299-3301.

[6]樊新紅，胡亞卓，王麗，等.腦脊液細胞學(xué)在結(jié)核性腦膜炎與隱球菌性腦膜炎鑒別診斷中的價值[J].實用心腦肺血管病雜志，2014，22(8):89-90.

軍隊后勤十二五重大科研課題(AWS11C001)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.04.062

B

1672-9455(2015)04-0571-01

2014-08-11

2014-09-28)

△通訊作者,E-mail：ypluo301@aliyun.com。