金武燴，吳嗣清，楊利君，陳顯紅，湯 艷，胡 華(重慶市第五人民醫(yī)院泌尿外科 400062)

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·臨床探討·

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的護(hù)理

金武燴，吳嗣清，楊利君，陳顯紅，湯 艷，胡 華
(重慶市第五人民醫(yī)院泌尿外科 400062)

目的 探討輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的護(hù)理要點(diǎn)和措施。方法 回顧40例上尿路結(jié)石患者行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，分析總結(jié)術(shù)前護(hù)理、術(shù)后護(hù)理及術(shù)后隨訪要點(diǎn)。結(jié)果 40例患者均完成手術(shù)和臨床護(hù)理，術(shù)后2例發(fā)燒，1例尿膿毒血癥，1例輕度血尿，均經(jīng)抗感染、對(duì)癥治療后痊愈。術(shù)后住院時(shí)間3～30d，平均10.1d。結(jié)論 采取良好的護(hù)理措施可以減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。

上尿路結(jié)石； 輸尿管碎石術(shù)； 鈥激光； 護(hù)理

近年來，隨著輸尿管軟鏡設(shè)備和技術(shù)的不斷發(fā)展，應(yīng)用輸尿管軟鏡鈥激光碎石技術(shù)治療上尿路結(jié)石成為了一種新的手術(shù)方式[1]。該技術(shù)利用泌尿道的自然腔道，無需建立其他創(chuàng)傷性通道，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好的優(yōu)點(diǎn)[2]。本科從2013年12月至2014年12月開展輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石40例，取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇從2013年12月至2014年12月收治的40例上尿路結(jié)石患者，其中男25例，女15例；年齡23～72歲；左側(cè)輸尿管上段結(jié)石5例，右側(cè)輸尿管上段結(jié)石4例，左腎結(jié)石16例，右腎結(jié)石18例；結(jié)石長約0.5～8.0 cm，寬約0.5～3.0 cm，其中直徑不小于2.0 cm結(jié)石11例(27.5%)；術(shù)前放置雙J管25例，15例未放置雙J管。

1.2 方法 40例患者中36例成功放置軟鞘并置入輸尿管軟鏡，4例一次進(jìn)鏡失敗放置雙J管。36例置入輸尿管軟鏡中34例行了輸尿管軟性鏡鈥激光碎石術(shù)，34例軟鏡鈥激光碎石術(shù)中1例同時(shí)完成雙側(cè)腎碎石術(shù)。

2 結(jié) 果

40例患者一次進(jìn)鏡成功率90.0%(36/40)，29例(30例次)一次碎石無石率為85.3%(29/34)，一次性軟鏡治愈率為72.5%(29/40)。術(shù)后2例發(fā)燒，1例尿膿毒血癥。1例輕度血尿，均經(jīng)抗感染、對(duì)癥后痊愈。術(shù)后住院時(shí)間3～30 d，平均10.1 d。隨訪時(shí)間1～4個(gè)月。5例殘余結(jié)石中3例二次軟鏡鈥激光碎石術(shù)，其中1例輔助體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)，術(shù)后結(jié)石1個(gè)月排凈2例，3個(gè)月排凈1例；2例輔助ESWL隨訪3月較多殘余結(jié)石，1例結(jié)石完全粉碎，形成較長石街。3例并發(fā)石街，其中2例再次輸尿管鏡取石術(shù)。4例憩室內(nèi)結(jié)石2例激光切開憩室頸，粉碎結(jié)石，手術(shù)時(shí)間50～180 min，平均85 min。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 消除患者緊張、恐懼和焦慮等心理，取得患者的信任，以積極的心態(tài)配合手術(shù)?；颊呷朐汉?，主動(dòng)了解患者病情和心理狀況。由于輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)是近年來治療上尿路結(jié)石的一項(xiàng)新的技術(shù)，患者對(duì)手術(shù)能否成功存在不同程度的顧慮，擔(dān)心成為手術(shù)試驗(yàn)對(duì)象，術(shù)前耐心向患者講解相關(guān)知識(shí)，并向患者介紹手術(shù)成功的病例，說明該手術(shù)微創(chuàng)的優(yōu)越性，以增強(qiáng)患者的安全感和治療信心，使患者在最佳的心理狀態(tài)下接受手術(shù)。術(shù)前及時(shí)向患者詳細(xì)講解手術(shù)的方法、安全性，術(shù)前注意事項(xiàng)，術(shù)前檢查項(xiàng)目的必要性、目的及意義。輸尿管軟鏡鈥激光鏡碎石術(shù)所需要的手術(shù)耗材費(fèi)用高，需嚴(yán)格按照物價(jià)、醫(yī)保收費(fèi)，自費(fèi)項(xiàng)目向患者說明。細(xì)致地為患者講解手術(shù)中必須使用的物品用途。同時(shí)，充分尊重患者的知情權(quán)，說明手術(shù)的特殊性和局限性，并有可能殘留結(jié)石。根據(jù)殘石大小，需排石治療或再次手術(shù)治療或輔助體外沖擊波治療，使患者和家屬有充分的思想準(zhǔn)備，有足夠的信心面對(duì)手術(shù)。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)控制感染與合并癥。如術(shù)前尿常規(guī)或尿培養(yǎng)檢查有泌尿系感染，先用抗生素控制感后再手術(shù)。一般遵醫(yī)囑于術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素。對(duì)合并有其他系統(tǒng)疾病患者，積極的治療糾正后再評(píng)估患者能否進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)既往患有糖尿病、高血壓或心臟病的患者，術(shù)前給予積極的治療糾正，使血糖、血壓等控制在相對(duì)安全的范圍，保證手術(shù)順利進(jìn)行和康復(fù)。(2)術(shù)前雙J管置入護(hù)理。為了保證手術(shù)中成功放入輸尿管軟鞘，完成輸尿管軟鏡碎石術(shù)，術(shù)前多數(shù)患者留置了雙J管，目的是達(dá)到擴(kuò)張輸尿管的作用，告知患者通常帶管兩周，可能出現(xiàn)置入雙J管的并發(fā)癥，如尿路刺激癥狀、腰部不適等，指導(dǎo)患者多飲水，有持續(xù)血尿時(shí)及時(shí)就診。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 常規(guī)護(hù)理 輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石一般采用全身麻醉(全麻)，術(shù)后按全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理，持續(xù)低流量吸氧，給予心電、血壓、呼吸和脈搏監(jiān)測(cè)。術(shù)后6 h后患者無腹脹可進(jìn)普通飲食。重視觀察患者體溫變化，了解有無感染發(fā)生，遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用抗生素。

3.2.2 引流管護(hù)理 導(dǎo)尿管護(hù)理：術(shù)后妥善留置尿管，保持引流通暢，避免打折、扭曲、脫出和引流不暢。引流袋的位置低于膀胱。防止碎石引起堵塞可擠捏引流管。術(shù)后第1天拔除尿管。指導(dǎo)患者多飲水，觀察患者排尿情況。雙J管護(hù)理：輸尿管軟鏡碎石術(shù)后，常規(guī)留置有雙J管。在術(shù)后第1天拔除尿管后，觀察是否有雙J管置入后癥狀，術(shù)后1～2 d攝片了解結(jié)石粉碎取除情況和雙J管位置，觀察排尿異常情況，有無膀胱刺激征及患側(cè)腰部不適。同時(shí)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。有報(bào)道對(duì)留置雙J管患者進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理，能顯著減少患者并發(fā)癥發(fā)生情況，提高治愈效果[3]。

3.2.3 并發(fā)癥護(hù)理 輸尿管軟鏡碎石術(shù)是經(jīng)自然腔道手術(shù)，術(shù)中存在沖洗液壓力過高。對(duì)于感染性結(jié)石或結(jié)石合并有尿路感染，如術(shù)中沖洗液壓力增高，時(shí)間過長[4]，術(shù)后容易出現(xiàn)發(fā)燒，對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱或體溫降低，白細(xì)胞升高或降低，心動(dòng)過速，呼吸急促，可能發(fā)生尿膿毒血癥[5]，應(yīng)抽血培養(yǎng)，觀察患者體溫，神志，意識(shí)和血壓變化，做好搶救的準(zhǔn)備。觀察有無出血，如出血明顯應(yīng)行低壓膀胱沖洗，預(yù)防膀胱內(nèi)血塊形成。每天用碘伏消毒棉球擦拭尿道口2次，防止感染。加強(qiáng)老年人基礎(chǔ)護(hù)理，防止壓瘡及肺部感染。

3.3 出院健康教育 留置雙J管指導(dǎo) 術(shù)后留置雙J管后，腎盂輸尿管圓錐失去了充盈刺激，致使輸尿管蠕動(dòng)明顯減弱或消失，輸尿管抗反流作用減弱，當(dāng)膀胱壓力大于腎盂壓力時(shí)易致尿液反流。告知患者避免用力咳嗽，保持大便通暢，定時(shí)排空膀胱，預(yù)防尿液反流。指導(dǎo)其生活、起居及活動(dòng)。1個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)，不做突然的下蹲動(dòng)作，防止雙J管脫出或移位。根據(jù)結(jié)石排出情況，術(shù)后2周至1個(gè)月?lián)衿谌〕鲭pJ管。由于有雙J管滯留發(fā)生[6]，特別重視醫(yī)護(hù)人員告知患者及家屬取管時(shí)間，預(yù)防滯留的發(fā)生。做好定期隨訪及結(jié)石預(yù)防指導(dǎo) 了解患者出院后疼痛及排尿等情況，提醒患者出院后1、3、6個(gè)月來院復(fù)查，了解結(jié)石排出情況。術(shù)后對(duì)結(jié)石成分分析，根據(jù)不同的結(jié)石性質(zhì)、成分，指導(dǎo)患者適度運(yùn)動(dòng)，控制感染，避免受涼，大量飲水，每天進(jìn)水量不少于3 000 mL，尿量最好達(dá)到2 000 mL，利于碎石后殘余碎塊的排出，增加50%尿量可使結(jié)石發(fā)病率下降86%[7]。

4 討 論

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)治療上尿路結(jié)石的重要方式之一，并逐年增多[8]，與體外沖擊波碎石術(shù)相比，其碎石效果更明顯，而與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相比，創(chuàng)傷更小。但是，雖然很多患者能夠成功碎石，并不是所有患者能完全且自然地排出結(jié)石碎塊，殘存碎塊產(chǎn)生幾乎是不可避免。嚴(yán)密的術(shù)后隨訪，階段性的觀察殘存碎塊排除，對(duì)預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)有著重要的意義。

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)手術(shù)護(hù)理無現(xiàn)成的護(hù)理模式參考，尚需不斷探索，并完善其術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，以保證手術(shù)順利進(jìn)行及術(shù)后盡快恢復(fù)。有報(bào)道對(duì)152例輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)圍術(shù)期護(hù)理，能提高手術(shù)治療效果，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者術(shù)后住院時(shí)間[9]。有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后住院時(shí)間2～7 d、平均5 d[10]，而本組術(shù)后住院時(shí)間3～30 d、平均10.1 d，明顯高于報(bào)道，其原因27.5%患者結(jié)石大于或等于2.0 cm，多數(shù)需要聯(lián)合體外沖擊波碎石術(shù)或二次輸尿管鏡手術(shù)；而住院患者術(shù)前需留置雙J管患者，一般要1～2周才能手術(shù)，均使住院時(shí)間延長。

對(duì)輸尿管軟性鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石作者臨床護(hù)理體會(huì)：(1)了解術(shù)前結(jié)石數(shù)量、大小，而結(jié)石大于或等于2 cm可能需要二次手術(shù)或聯(lián)合其他方法治療，使患者和家屬有充分的思想準(zhǔn)備，接受手術(shù)治療。(2)術(shù)前有效地控制泌尿系感染，對(duì)減少尿膿毒血癥發(fā)生有重要意義。(3)加強(qiáng)雙J管護(hù)理，減少雙J管置入并發(fā)癥，防止雙J管長期滯留。(4)術(shù)后殘石應(yīng)定期隨訪，了解結(jié)石排除情況。(5)根據(jù)結(jié)石成分分析，提供結(jié)石預(yù)防措施。

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