白露瑩

〔關(guān)鍵詞〕 智障學(xué)生;情緒行為問題;正向行為支持;結(jié)構(gòu)家庭治療

一、一般資料

（一）人口學(xué)資料

小真，女，三年級(jí)，現(xiàn)年12歲，智力發(fā)育遲滯，患有癲癇。入學(xué)時(shí)經(jīng)《韋氏兒童智力量表》測得智商為42，現(xiàn)就讀于某啟能學(xué)校。

（二）個(gè)人成長史

小真媽媽34歲懷孕，為第二胎，順產(chǎn)，懷孕過程中曾吃過感冒藥。小真是足月出生，出生時(shí)4.6公斤，6個(gè)月時(shí)曾發(fā)高燒到40度，高燒一天不退，抽筋，后到醫(yī)院查出腦部有積水。小真三歲時(shí)確診患有癲癇，智力發(fā)育遲滯。小真一歲多時(shí)會(huì)認(rèn)人，認(rèn)事物;兩歲時(shí)會(huì)講話，會(huì)走路;目前基本能夠生活自理。父親52歲，高中畢業(yè)，在廣州某公司任電工;母親45歲，初中畢業(yè)，暫無穩(wěn)定職業(yè);姐姐16歲，在廣州某職業(yè)中學(xué)就讀。小真的母親在小真出生之前已與小真父親離婚，但在剛離婚不久后，發(fā)現(xiàn)自己懷了小真，又與小真的父親復(fù)婚了。小真母親在懷小真的過程中由于受離婚又復(fù)婚的變故影響，情緒波動(dòng)大，心情抑郁。小真出生后，父母的關(guān)系依然不和睦，小真從小在父母的爭吵打鬧中長大，直到一年前小真父母離婚，小真由父親監(jiān)護(hù)。父親對小真管教嚴(yán)厲，有時(shí)會(huì)打罵小真;母親疼愛小真，但較為放任小真;姐姐對小真照顧得很細(xì)致周到，但是在小真的管教方式上也像小真媽媽一樣對其較為放任。小真跟姐姐的感情很好，家中最喜歡的人是姐姐。

小真在幼兒園與師生的關(guān)系良好，但是較為多動(dòng)。曾在中山南院康服中心訓(xùn)練過一個(gè)多月，訓(xùn)練效果好，但由于收費(fèi)太高，沒有堅(jiān)持下去。小真入學(xué)后在學(xué)校不太受老師們的喜愛，很多老師認(rèn)為小真太野、難管教;小真在同學(xué)中的人緣不錯(cuò)，但是沒有一個(gè)固定的玩伴。小真的語言較為清晰，但言語缺乏邏輯性;其觀察能力和模仿能力都很強(qiáng)。

二、主訴和個(gè)人陳述

（一）主訴

在校違紀(jì)越規(guī)，有攻擊反抗的行為，脾氣變幻無常。

（二）個(gè)人陳述

個(gè)案在學(xué)校不受老師管制，違紀(jì)越規(guī)，在操場上升旗、做早操時(shí)隨意走動(dòng)，在課堂上注意力不集中、隨意離座、擾亂課堂秩序。該生對師長的教育不虛心接受，還經(jīng)常有攻擊性的行為，如：罵人、滾地。該生自尊心強(qiáng)，性格倔強(qiáng)，脾氣變幻無常，性情存在兩面性：有時(shí)對人很有禮貌，主動(dòng)與人打招呼問好，有時(shí)又會(huì)與人作對，用粗口罵人;有時(shí)很開朗合群，主動(dòng)照顧班上的同學(xué)，有時(shí)又會(huì)用桌椅將自己圍起來一個(gè)人玩耍。

三、觀察和他人反映

（一）觀察

個(gè)案年貌相符，身材適中，衣著整潔，但臉色較為蒼白。動(dòng)作反應(yīng)正常，語言較為清晰，但言語缺乏邏輯性。來訪時(shí)情緒不穩(wěn)定，時(shí)而主動(dòng)談話但內(nèi)容單一，時(shí)而對咨詢師不理不睬，坐立不安，到處走動(dòng)。精神狀態(tài)一般，情緒行為的自控能力較差。

（二）他人反映

家長反映小真在家中經(jīng)常因不聽話而受責(zé)罵甚至挨打，缺乏人際信任，但是小真是個(gè)單純善良的孩子。班主任老師反映小真在學(xué)校難以管教，不受老師們的喜愛，但是具有一定的領(lǐng)導(dǎo)能力，較受同學(xué)歡迎，有時(shí)可能由于身體不適不會(huì)溝通而出現(xiàn)情緒行為問題，但是又會(huì)拒絕老師的關(guān)心。同學(xué)反映比較喜歡和小真玩耍，因?yàn)樾≌鏁?huì)主動(dòng)與同伴進(jìn)行互動(dòng)，較為熱情。

（三）心理測驗(yàn)結(jié)果

經(jīng)《兒童感覺統(tǒng)合訓(xùn)練測試量表》及《感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評(píng)定量表》測試得知，個(gè)案的觸覺正常，前庭覺和本體覺輕度失調(diào)，總體來講，感覺統(tǒng)合為輕度失調(diào)，主要表現(xiàn)為：較為多動(dòng)，喜歡跑來跑去、爬上爬下;做事不太專心，注意力不集中。經(jīng)《兒童氣質(zhì)量表》測試得知，個(gè)案的活動(dòng)量大，反應(yīng)強(qiáng)度激烈，注意力易分散，堅(jiān)持度小，無規(guī)律。

四、評(píng)估與診斷

學(xué)生主要問題：情緒行為問題。

原因分析：個(gè)案有腦積水，患有癲癇，情緒行為問題存在生理病理性因素;個(gè)案智力發(fā)育遲滯，不會(huì)表達(dá)自己身體上的不適感和生理、心理需求;感覺統(tǒng)合輕度失調(diào)，多動(dòng)，自我監(jiān)管的能力差。個(gè)案在一個(gè)氣氛不和睦的家庭中成長，父母、家人的教養(yǎng)方式不一致，導(dǎo)致其人格中缺乏自我同一性，性情存在兩面性：一方面渴望得到他人的關(guān)注，另一方面對他人缺乏信任，安全感缺失。經(jīng)常受責(zé)罰，心理受到長期的壓抑，且自尊心強(qiáng)、性格倔強(qiáng)，故表現(xiàn)出不受管制、攻擊反抗的行為。她渴望通過自己的方式得到認(rèn)同和滿足感，但又難以與他人建立良好的信任關(guān)系，所以一方面對人很有禮貌、熱心助人，另一方面有時(shí)又會(huì)與人作對。

五、跟進(jìn)措施

（一）界定目標(biāo)行為，進(jìn)行功能分析

個(gè)案的情緒行為問題主要由違紀(jì)越規(guī)、罵人、滾地這三個(gè)行為構(gòu)成。針對目標(biāo)行為，運(yùn)用功能分析的方法，明確引起個(gè)案問題行為的立即前事（近因）、背景因素（遠(yuǎn)因），以及問題行為的特定后果，弄清個(gè)案行為問題背后隱含的未被滿足的需求。分析記錄如下表。

（二）正向行為支持介入

個(gè)案的行為問題為個(gè)體和環(huán)境互動(dòng)的結(jié)果，問題行為本身具有某些功能，即個(gè)體的某些需求未被滿足，而問題行為的功能恰恰能夠補(bǔ)償個(gè)體的需求。在功能分析的基礎(chǔ)上，對個(gè)案實(shí)施正向行為支持，使個(gè)案學(xué)會(huì)用功能相同的正向行為替代問題行為，最終消除問題行為，而個(gè)案的需求亦同時(shí)通過恰當(dāng)?shù)耐緩降玫搅藵M足。正向行為支持的策略分析如下表。

實(shí)施正向行為支持介入之前，首先要與小真建立良好的輔導(dǎo)關(guān)系，取得小真的信任。小真是個(gè)自尊心很強(qiáng)的孩子，而且生長在一個(gè)不和諧的家庭中。因此，要給予小真積極的關(guān)注和真誠的鼓勵(lì)，用發(fā)展的眼光看待小真。每當(dāng)小真出現(xiàn)違紀(jì)越規(guī)、罵人、滾地等問題行為時(shí)，首先不是嚴(yán)厲地批評(píng)她，而是耐心詢問原因，引導(dǎo)小真說出自己心中的感受和需求;每當(dāng)小真做到用清晰的語句表達(dá)出自己的情感或需求時(shí)，馬上予以強(qiáng)化鼓勵(lì)。經(jīng)過一段時(shí)間的引導(dǎo)教育，小真學(xué)會(huì)了用功能相同的正向行為替代問題行為，情感的溝通與表達(dá)能力得到了提升。

（三）實(shí)施結(jié)構(gòu)家庭治療

根據(jù)美國結(jié)構(gòu)式家庭治療師米紐慶（S.Minuchin）和他的同事在20世紀(jì)60年代創(chuàng)立的結(jié)構(gòu)家庭治療理論可知，個(gè)人問題是家庭交往過程中的問題反映，家庭功能發(fā)揮不良是因?yàn)榧彝サ慕Y(jié)構(gòu)不合理。endprint

小真的父母對小真的教育方式不一致，家庭結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)互補(bǔ)性。小真的父親對小真嚴(yán)厲有加且管制較緊，小真的母親則對小真寵愛有加且較為放任，這導(dǎo)致小真的人格缺乏自我同一性，不會(huì)與他人有效溝通，很難與他人建立良好的互動(dòng)關(guān)系，易出現(xiàn)情緒行為問題。小真的父母離異后，小真對母親的情感依賴轉(zhuǎn)移到了親自照顧她的姐姐身上，而姐姐的態(tài)度也像小真母親一樣對小真放任不管。這就使小真的家庭權(quán)力架構(gòu)很難優(yōu)化，對小真的成長不利。

針對小真的家庭情況，咨詢通過改變家庭的結(jié)構(gòu)和交往方式來發(fā)揮家庭的功能，具體策略如下。

1.改變家庭的看法

小真的家庭成員都認(rèn)為問題出在小真自己身上，但是問題其實(shí)出現(xiàn)在家人的交往方式上。所以，首先要使小真家人認(rèn)識(shí)到問題出現(xiàn)的根源，改變小真家人的觀念。

我利用到小真家家訪的時(shí)機(jī)，與小真的家人作了溝通。運(yùn)用開放式的訪談對話、攝入性會(huì)談的技術(shù)，先了解爸爸眼中的小真是怎樣的一個(gè)孩子，然后運(yùn)用參與性概述和影響性概述的會(huì)談方法，與小真家人探討小真性格和行為習(xí)慣的成因，引導(dǎo)小真的家人從多角度、多方面綜合分析，使小真家人認(rèn)識(shí)到問題其實(shí)出現(xiàn)在家人的交往方式上。以下是咨詢對話的摘錄。

咨詢師：“您認(rèn)為小真是個(gè)怎樣的孩子？”

小真爸爸：“小真是個(gè)非常善良的孩子，而且在同類智障孩子中算是聰明的。她就是有時(shí)候太不聽教，性格也倔強(qiáng)。我覺得她如果有心思讀書，絕對會(huì)是班上的優(yōu)等生。為了好好培養(yǎng)她，我沒少花心思?！?/p>

咨詢師：“能談?wù)勀窃鯓幼龅膯幔俊?/p>

小真爸爸：“我每天晚上下班回家都陪她做作業(yè)，但是她三分鐘熱度，沒耐性，總是要我逼著她寫，實(shí)在氣不過我就揍她。”

咨詢師：“小真是個(gè)挺有資質(zhì)的孩子，您對她管教嚴(yán)格也是為了培養(yǎng)她，但是小真性格倔強(qiáng)，不聽教，于是您就用更加嚴(yán)厲的方式對待她。您有沒有想過，小真的問題除了出在她自己身上，是不是還出在您與家人的交往方式上？”

小真爸爸：“我的家庭交往方式？”

咨詢師：“據(jù)了解，您和小真的媽媽性格很相像，個(gè)性都比較強(qiáng)勢，但是對于小真的管教方式卻不一致?，F(xiàn)在，小真的姐姐雖然性格溫和，但是在對小真的教養(yǎng)方式上卻與小真媽媽是一樣的，也就是說，小真姐姐對小真的教養(yǎng)方式與您的也不一致。您有沒有考慮過這種家庭交往的方式對于小真會(huì)有怎樣的影響？”

小真爸爸：“……（沉默）我想我會(huì)好好反思這個(gè)問題，看來，孩子的問題并不全是出在她自己的身上。”

咨詢師：“希望您能與家里的成員好好溝通，爭取用一致的教養(yǎng)態(tài)度對待小真，我們都誠心期待著小真的進(jìn)步。”

小真爸爸：“好的，謝謝您！”

2.改善家庭的結(jié)構(gòu)和交往方式

通過揭示有關(guān)家庭互補(bǔ)性的規(guī)律，使小真家人察覺到他們行為間的互相影響，從而形成有意識(shí)地改善家庭結(jié)構(gòu)和交往方式的態(tài)度。通過家庭成員間的溝通交流，采取一致的教養(yǎng)方式和教養(yǎng)態(tài)度來對待小真，建立民主和諧的家庭氛圍。

六、效果評(píng)估

（一）行為記錄結(jié)果

運(yùn)用行為治療的A-B-A-B逆轉(zhuǎn)設(shè)計(jì)進(jìn)行正向行為支持策略的實(shí)施，行為記錄結(jié)果顯示如上表。

從行為記錄表顯示的結(jié)果來看，實(shí)驗(yàn)條件和基線條件下情緒行為問題的出現(xiàn)比率和持續(xù)時(shí)間存在較為顯著的差異，正向行為替代的方法對個(gè)案的情緒行為問題的矯治有較為明顯的效果。

（二）他人評(píng)價(jià)

教師評(píng)價(jià)：小真比以前聽教了許多，性格中原本的開朗熱情得到了發(fā)展，陰暗面逐漸消失不見了，性格不再出現(xiàn)兩面性，情緒行為問題得到了有效的控制，自我監(jiān)管的能力有所提升。

家長評(píng)價(jià)：經(jīng)過家人的共同努力，對小真的家庭教養(yǎng)態(tài)度取得一致后，小真的家庭氛圍民主和諧了很多，小真在家中與家人的關(guān)系得到了明顯的改善，家庭成員之間的關(guān)系比以前融洽了。

（三）社會(huì)功能狀況

經(jīng)過一段時(shí)間有針對性的輔導(dǎo)，小真的情緒行為問題得到了有效控制，展現(xiàn)出了性格中原本天真善良、熱情開朗的一面，在學(xué)校參與學(xué)習(xí)活動(dòng)的積極性提高了，學(xué)會(huì)了用恰當(dāng)?shù)姆绞奖磉_(dá)自己的溝通意愿和需求，與老師、同學(xué)都建立起了良好的人際互動(dòng)關(guān)系，現(xiàn)在不僅受到同學(xué)們的歡迎，也得到了老師們的認(rèn)可，班主任正考慮給機(jī)會(huì)讓小真當(dāng)班長。

（作者單位：廣東省廣州市海珠區(qū)啟能學(xué)校，廣州，510275）

編輯 / 丁 堯 終校 / 于 洪endprint