劉 美，張赫楠

(1.黑龍江省政法管理干部學(xué)院，哈爾濱 150080； 2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)，哈爾濱 150080)

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雙軌制模式下強(qiáng)制醫(yī)療制度適用的反思

劉 美1，張赫楠2

(1.黑龍江省政法管理干部學(xué)院，哈爾濱 150080； 2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)，哈爾濱 150080)

2012年《刑事訴訟法》確立了不負(fù)刑事責(zé)任的精神病人強(qiáng)制醫(yī)療程序，同年的《精神衛(wèi)生法》規(guī)定了精神障礙患者非自愿入院治療制度。兩種立法規(guī)定的強(qiáng)制醫(yī)療制度是否存在交叉，其適用過程中是否存在競合問題，能否實(shí)現(xiàn)立法的初衷，都需要思考并解答。強(qiáng)制醫(yī)療程序既要關(guān)注精神障礙患者被采取強(qiáng)制醫(yī)療措施的條件、方法、步驟等問題，也要關(guān)注公民(無論精神障礙患者和非精神障礙患者)基本人權(quán)的保護(hù)和特殊情況下受到侵犯的救濟(jì)問題。

精神病人；強(qiáng)制醫(yī)療；雙軌制

近年來，精神病人行兇殺人、傷人已經(jīng)成為影響社會(huì)穩(wěn)定的突出問題。在家屬不能履行監(jiān)護(hù)職責(zé)或者不愿履行監(jiān)護(hù)職責(zé)的情況下，強(qiáng)制醫(yī)療就成為保護(hù)公共安全、合法約束精神病人的首要選擇。2012年《刑事訴訟法》修正案規(guī)定了依法不負(fù)刑事責(zé)任的精神病人的強(qiáng)制醫(yī)療程序(以下簡稱“刑事訴訟強(qiáng)制醫(yī)療模式”)，明確了強(qiáng)制醫(yī)療的司法程序，有利于強(qiáng)制醫(yī)療的規(guī)范實(shí)施，也有利于對犯罪精神病人合法權(quán)益的保護(hù)。同年10月26日，《精神衛(wèi)生法》頒布實(shí)施，對精神障礙患者的非自愿治療做出了規(guī)定(以下簡稱“精神衛(wèi)生法強(qiáng)制醫(yī)療模式”)。至此形成了我國精神病人強(qiáng)制醫(yī)療的雙軌制模式。

一、強(qiáng)制醫(yī)療雙軌制模式的文本分析

(一)刑事訴訟強(qiáng)制醫(yī)療模式

《刑事訴訟法》及司法解釋對強(qiáng)制醫(yī)療的適用條件、程序、解除、監(jiān)督、救濟(jì)方式做出規(guī)定。根據(jù)規(guī)定，經(jīng)法定程序鑒定為依法不負(fù)刑事責(zé)任的精神病人在客觀上實(shí)施了暴力行為且其社會(huì)危害性已達(dá)到了犯罪的程度，也就意味著如果不考慮其他犯罪構(gòu)成要件，單從客觀方面來看該行為已經(jīng)符合犯罪構(gòu)成要件，如果是完全行為能力人則可能被認(rèn)定為犯罪；行為對象是公共安全或者公民人身安全且達(dá)到嚴(yán)重的程度，這就使其與一般意義上的擾亂生活、破壞公私財(cái)物以及輕微傷害公民健康等行為區(qū)分開來；同時(shí)要求行為具有持續(xù)性，即有繼續(xù)危害社會(huì)可能的才需要采取強(qiáng)制醫(yī)療的方式進(jìn)行控制，否則不需要通過強(qiáng)制方式進(jìn)行社會(huì)管控。強(qiáng)制醫(yī)療的適用程序明確了決定主體是人民法院；人民法院采取合議庭審理的方式?jīng)Q定是否進(jìn)行強(qiáng)制醫(yī)療；對沒有委托訴訟代理人的被申請人或者被告人提供法律援助。強(qiáng)制醫(yī)療的解除方面明確了兩種解除方式：強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期評估解除和被強(qiáng)制醫(yī)療的人及其近親屬申請解除，這兩種解除方式都要求對被強(qiáng)制醫(yī)療的人的精神狀況及人身危險(xiǎn)性進(jìn)行重新評估，且都由人民法院最終批準(zhǔn)。人民檢察院作為監(jiān)督機(jī)關(guān)，對強(qiáng)制醫(yī)療的決定和實(shí)施全程監(jiān)督。救濟(jì)的方式為向上一級人民法院提起復(fù)議，救濟(jì)的主體包括被決定強(qiáng)制醫(yī)療的人、被害人及其法定代理人、近親屬。

(二)精神衛(wèi)生法強(qiáng)制醫(yī)療模式

《精神衛(wèi)生法》沒有使用“精神病人”而是采用“精神障礙患者”的用語，并對其進(jìn)行了限定：“精神障礙，是指由各種原因引起的感知、情感和思維等精神活動(dòng)的紊亂或者異常，導(dǎo)致患者明顯的心理痛苦或者社會(huì)適應(yīng)等功能損害。嚴(yán)重精神障礙，是指疾病癥狀嚴(yán)重，導(dǎo)致患者社會(huì)適應(yīng)等功能嚴(yán)重?fù)p害、對自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實(shí)不能完整認(rèn)識(shí)，或者不能處理自身事務(wù)的精神障礙?！?。在此基礎(chǔ)上設(shè)定的強(qiáng)制醫(yī)療包括兩個(gè)部分：強(qiáng)制診斷和強(qiáng)制入院治療。強(qiáng)制診斷的范圍比較廣，包括疑似精神障礙患者發(fā)生傷害自身、危害他人安全的行為，或者有傷害自身、危害他人安全的危險(xiǎn)的，其近親屬、所在單位、當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)立即采取措施予以制止，并將其送往醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行精神障礙診斷。強(qiáng)制入院治療的范圍就縮小了，其適用條件限定為嚴(yán)重精神障礙患者且已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險(xiǎn)的情形，患者或其監(jiān)護(hù)人不同意住院治療，則需要進(jìn)行強(qiáng)制住院治療。精神衛(wèi)生法將強(qiáng)制住院治療的主導(dǎo)權(quán)賦予了收治精神障礙患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，公安機(jī)關(guān)處于協(xié)助的地位?；颊呒捌浔O(jiān)護(hù)人對需要住院治療的診斷結(jié)論有異議的，可以要求再次診斷和鑒定；對再次診斷結(jié)論仍有異議的，可以自主委托依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定，但再次診斷和鑒定不影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)對精神障礙患者的住院治療。解除的方式采取收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知解除，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者病情進(jìn)行評估，評估結(jié)果表明患者不需要繼續(xù)住院治療的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)立即通知患者及其監(jiān)護(hù)人。

(三)兩種模式的比較分析

兩種強(qiáng)制醫(yī)療程序在適用條件、決定主體、鑒定程序、救濟(jì)方式、解除方法等方面存在差異。如下圖所示:

刑事訴訟法模式精神衛(wèi)生法模式適用條件完成狀態(tài)已經(jīng)實(shí)施暴力行為已經(jīng)實(shí)施或未實(shí)施而有實(shí)施的危險(xiǎn)行為對象公共安全或公民人身安全公民人身安全危害程度已達(dá)到犯罪的程度侵權(quán)持續(xù)可能性有繼續(xù)實(shí)施的可能性作為考量條件不考慮是否具有繼續(xù)實(shí)施的可能性決定主體人民法院收治精神障礙患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定程序司法精神病鑒定程序收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療程序及精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定程序救濟(jì)方式向上一級人民法院提出復(fù)議提起訴訟解除方法強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期評估經(jīng)法院批準(zhǔn)解除;被強(qiáng)制醫(yī)療的人及其近親屬向法院申請解除醫(yī)療機(jī)構(gòu)解除監(jiān)督機(jī)關(guān)人民檢察院縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門

二、雙軌制強(qiáng)制醫(yī)療制度存在的問題

(一)立法用語不統(tǒng)一

在立法用語上，《刑事訴訟法》采用了“精神病人”一詞，而《精神衛(wèi)生法》采用了“精神障礙患者”的說法，二者在用語上的不統(tǒng)一也必然帶來適用范圍上的不一致。在精神醫(yī)學(xué)中，精神病曾被廣義地使用借以指各種以精神活動(dòng)障礙為主要臨床表現(xiàn)的疾病，即把各種精神活動(dòng)障礙均稱為精神病[1]。然而，從嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)角度來講，精神障礙并不等于精神病，因?yàn)橐恍┚裾系K如人格方面的障礙不完全符合“疾病”的定義，不具備構(gòu)成精神疾病的要件[2]。因此，在精神醫(yī)學(xué)中，狹義的“精神病”概念很難滿足研究與規(guī)定關(guān)于精神障礙者刑事責(zé)任能力的問題，而對于許多精神障礙是否屬于疾病，醫(yī)學(xué)界還達(dá)不成共識(shí)。所以，目前的精神醫(yī)學(xué)界已不太傾向于使用精神病這一概念，而普遍采用“精神障礙”這一內(nèi)涵和外延都相對豐滿的概念[3]。精神病人的用語對應(yīng)的是刑事責(zé)任能力的判定，是由司法精神病鑒定機(jī)構(gòu)確定其是否患有精神疾病，且其行為時(shí)是否存在因嚴(yán)重精神活動(dòng)障礙致使不能辨認(rèn)或者不能控制自己行為的情形，注重其法律意義較為寬泛。精神障礙的用語是醫(yī)學(xué)上的界定，具有其適用范圍上的普遍性，更為精確和充滿人文關(guān)懷。

(二)界限劃分不清晰

對于危害他人人身安全的精神病人，適用刑事訴訟模式還是適用精神衛(wèi)生法模式呢？從適用條件來看二者存在交叉競合的可能。從立法意圖上看，《精神衛(wèi)生法》第53條規(guī)定了“精神障礙患者違反治安管理處罰法或者觸犯刑法的，依照有關(guān)法律的規(guī)定處理”。那么就意味著，精神障礙患者危害他人安全的行為達(dá)到違反治安管理處罰的程度就不適用精神衛(wèi)生法模式強(qiáng)制醫(yī)療了，那么要適用什么辦法呢？有關(guān)法律并沒有規(guī)定。同時(shí)，如果精神障礙患者危害他人安全的行為達(dá)到犯罪的程度，也不適用精神衛(wèi)生法模式了，要適用刑事訴訟模式。但是如果精神病人的危害行為觸犯了刑法而并沒有達(dá)到刑事訴訟模式要求的嚴(yán)重程度，精神衛(wèi)生法模式不適用了，刑事訴訟模式也不能作出適用強(qiáng)制醫(yī)療的決定[4]，那么該患者即處于應(yīng)該被強(qiáng)制醫(yī)療而無法強(qiáng)制醫(yī)療的情況。

(三)程序設(shè)置不明確

刑事訴訟模式是否以進(jìn)入刑事訴訟程序?yàn)榍疤釛l件，也就是說是否以刑事案件立案作為啟動(dòng)程序，立法中并未明確。這就使尚未進(jìn)入到刑事訴訟階段的精神病人肇事肇禍案件能否直接適用刑事訴訟強(qiáng)制醫(yī)療模式存在疑問。對實(shí)施暴力行為的精神病人，在法院決定采取強(qiáng)制醫(yī)療前，可以由公安機(jī)關(guān)采取臨時(shí)性的保護(hù)性約束措施，那么這種保護(hù)性約束措施的性質(zhì)是什么？采取的方式是什么？采取的時(shí)間多長？是否需要通知家屬？家屬要求對其進(jìn)行監(jiān)護(hù)不同意采取保護(hù)性約束措施怎么辦？這些與被采取保護(hù)性約束措施的行為人切身相關(guān)的問題都沒有相應(yīng)程序規(guī)定，存在權(quán)利保障的漏洞。對于精神病人有繼續(xù)危害社會(huì)的可能如何判定，并未做出規(guī)定，致使該項(xiàng)適用條件缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)。精神衛(wèi)生法強(qiáng)制醫(yī)療模式下，公安機(jī)關(guān)對于符合條件的精神病人僅有強(qiáng)制診斷的權(quán)力沒有強(qiáng)制住院治療的權(quán)力。根據(jù)精神衛(wèi)生法的表述，最終強(qiáng)制收治被診斷為需要住院治療的精神病人的主體落在了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的頭上。精神病醫(yī)院是醫(yī)療機(jī)構(gòu)而不是國家機(jī)關(guān)，不具有強(qiáng)制執(zhí)行的權(quán)力和能力，讓其實(shí)施該項(xiàng)權(quán)力也缺少相應(yīng)的監(jiān)督和制約機(jī)制。并且同樣是對患者實(shí)施強(qiáng)制醫(yī)療，在刑事訴訟模式中由司法機(jī)關(guān)來決定，而在精神衛(wèi)生法模式下由醫(yī)療機(jī)構(gòu)來決定本身就是一種立法上的沖突。精神衛(wèi)生法規(guī)定，對初次診斷結(jié)論有異議的可以申請?jiān)俅卧\斷和鑒定，對再次診斷有異議的可以自行委托鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。對鑒定結(jié)論有異議的怎么辦？同時(shí)委托多家鑒定機(jī)構(gòu)做出矛盾的鑒定結(jié)論怎么辦？不經(jīng)再次診斷是否可以直接申請鑒定？所做鑒定的性質(zhì)是否是司法精神病鑒定？這些問題都需要明確。

(四)權(quán)利救濟(jì)不完善

刑事訴訟模式中強(qiáng)制醫(yī)療程序的啟動(dòng)權(quán)由人民法院或人民檢察院行使，被害人、精神病人及其近親屬對此沒有提出意見的途徑。當(dāng)被害人或精神病人及其近親屬認(rèn)為需要提出強(qiáng)制醫(yī)療申請而人民檢察院沒有提出的情況下，如何救濟(jì)？精神衛(wèi)生法模式中強(qiáng)制醫(yī)療的決定權(quán)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使，如果精神障礙患者及其監(jiān)護(hù)人不同意住院治療的，只能要求再次診斷和鑒定，在再次診斷和鑒定結(jié)果維持的情況下，精神障礙患者必須住院治療。此種規(guī)定只是針對著患者家屬不認(rèn)為患者構(gòu)成需要住院治療的精神疾病的情況，而對于患者家屬認(rèn)為構(gòu)成精神疾病，但是認(rèn)為沒有對他人安全構(gòu)成危險(xiǎn)，不需要住院治療的理由，并沒有提供救濟(jì)途徑，僅再次診斷和鑒定仍然是針對其是否存在精神障礙而言，對其人身危險(xiǎn)性的判斷并沒有做出回答。

(五)保障措施不到位

刑事訴訟模式并沒有規(guī)定強(qiáng)制醫(yī)療的執(zhí)行機(jī)關(guān)，法院決定強(qiáng)制醫(yī)療以后怎么辦，法律當(dāng)中沒有規(guī)定，“兩高”司法解釋及公安機(jī)關(guān)相關(guān)辦案規(guī)定也僅是明確各自在強(qiáng)制醫(yī)療中的職責(zé)，回避這一執(zhí)行負(fù)擔(dān)問題，這就造成精神病人隨案件“流轉(zhuǎn)”，也可能造成法院的強(qiáng)制醫(yī)療決定沒有機(jī)關(guān)來執(zhí)行的局面[5]。另一個(gè)需要關(guān)注的問題是強(qiáng)制醫(yī)療的費(fèi)用由誰負(fù)擔(dān)？據(jù)筆者了解，收治強(qiáng)制醫(yī)療程序的精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不限定于安康醫(yī)院，其他有資質(zhì)的精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以收治患者，那么如何解決強(qiáng)制醫(yī)療費(fèi)用的問題就需要明確。

三、解決問題的建議

(一)聯(lián)合發(fā)布司法解釋對立法用語進(jìn)行統(tǒng)一

雙軌制強(qiáng)制醫(yī)療模式的存在有其客觀需要和立法目的，因而我們并不能寄希望于將二者強(qiáng)行并軌，在這種情況下，如何能讓兩種模式接軌就成為優(yōu)先考慮的解決辦法。形成系統(tǒng)的完整的互補(bǔ)的強(qiáng)制醫(yī)療制度體系，應(yīng)當(dāng)首先完成對立法用語的統(tǒng)一。在現(xiàn)有情況下，修改法律不是短期內(nèi)能夠完成的，那么可以通過多部門聯(lián)合發(fā)布司法解釋的情況來對不同立法中的相同對象進(jìn)行界定，統(tǒng)一稱謂，明確概念范圍，消除歧義和混淆空間，使法律規(guī)定的適用更明確具體。具體而言，對于刑事訴訟模式中的精神病人和精神衛(wèi)生法模式中的精神障礙患者的用語，應(yīng)當(dāng)在聯(lián)合司法解釋中統(tǒng)一為精神障礙患者，并對其醫(yī)學(xué)含義進(jìn)行明確。

(二)落實(shí)強(qiáng)制醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)主體

對于關(guān)系到被強(qiáng)制醫(yī)療的精神障礙患者切身利益的保障性措施應(yīng)當(dāng)由行政法規(guī)做出明確的規(guī)定，對各部門利益進(jìn)行協(xié)調(diào)。強(qiáng)制醫(yī)療費(fèi)用的承擔(dān)不僅涉及司法機(jī)關(guān)之間的執(zhí)行權(quán)分配，從實(shí)踐角度來說，還涉及地方各級人民政府的財(cái)政分配，精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核算、醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍和比例、患者及其家屬的經(jīng)濟(jì)承受能力等方面的問題。如果患者及其家屬不承擔(dān)任何費(fèi)用，那么強(qiáng)制醫(yī)療可能會(huì)變?yōu)椤吧暾堘t(yī)療”；如果提供強(qiáng)制醫(yī)療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)任何費(fèi)用，那么主動(dòng)收治精神障礙患者的醫(yī)院會(huì)增加；如果政府不承擔(dān)費(fèi)用，那么強(qiáng)制醫(yī)療的決定率會(huì)提高。

(三)以司法精神病鑒定作為判定精神狀況的依據(jù)

無論是刑事訴訟模式還是精神衛(wèi)生法模式的強(qiáng)制醫(yī)療程序，對精神障礙患者的鑒定都不僅僅涉及其精神健康狀態(tài)是否構(gòu)成精神障礙，還涉及其人身危險(xiǎn)性和刑事責(zé)任能力的判定。因而對其鑒定的性質(zhì)就不是單純的醫(yī)學(xué)診斷行為，還包含著司法鑒定的性質(zhì)。所以對精神障礙患者是否適用于強(qiáng)制醫(yī)療程序的鑒定應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一為司法精神病鑒定程序。這就避免了在精神衛(wèi)生模式下，經(jīng)過初步診斷、再次鑒定之后，再去尋求司法精神病鑒定的麻煩，同時(shí)也消減了患者及家屬對診斷的抵觸心理。具體來說，精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收治由公安機(jī)關(guān)或家屬送治的患者后，首先進(jìn)行初步診斷，是否達(dá)到嚴(yán)重精神障礙的程度，如果達(dá)到了，馬上轉(zhuǎn)入司法精神病鑒定程序，由患者及家屬選定有資質(zhì)的司法精神病鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。

(四)強(qiáng)制醫(yī)療決定權(quán)由司法機(jī)關(guān)行使

強(qiáng)制醫(yī)療程序雖以治療為目的，但其畢竟侵犯了精神障礙患者的人身自由，如果不能對決定權(quán)做出妥善授予，其結(jié)果必將使“被精神病”事件屢禁不止。而將這一決定權(quán)授予醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使無論從倫理上還是從法律上都是不恰當(dāng)?shù)模姨幚聿划?dāng)甚至?xí)又蒯t(yī)患關(guān)系的矛盾，造成不可挽回的后果。而能夠承擔(dān)對精神障礙患者健康自由負(fù)責(zé)、對公民人身安全負(fù)責(zé)、公正行使權(quán)力的主體非審判機(jī)關(guān)莫屬。審判機(jī)關(guān)的組織形式、中立地位、強(qiáng)制執(zhí)行力都使其具備了行使決定權(quán)的條件。刑事訴訟模式中法院決定權(quán)的行使也證明了這一點(diǎn)。同時(shí)，美國、德國等國家的做法也是由法院進(jìn)行審理，經(jīng)過聽證程序做出決定[6]。因此，我們認(rèn)為精神障礙患者強(qiáng)制醫(yī)療決定權(quán)由人民法院行使是眾望所歸之舉。

(五)出臺(tái)程序細(xì)化規(guī)定

對于兩種強(qiáng)制醫(yī)療模式在適用中存在的程序性漏洞，可以通過部門規(guī)定的方式進(jìn)行細(xì)化，從各自的職責(zé)入手進(jìn)行完善。對于需要協(xié)調(diào)統(tǒng)一的部分，則通過多部門聯(lián)合發(fā)布規(guī)范性文件的方式進(jìn)行細(xì)化。程序細(xì)化規(guī)定涉及如何具體行使法律授予的權(quán)力，并非法外設(shè)置權(quán)力，因而并不會(huì)出現(xiàn)法律位階沖突的問題，當(dāng)然細(xì)化要以法律規(guī)定為依據(jù)進(jìn)行。

總而言之，精神障礙患者強(qiáng)制醫(yī)療程序既要關(guān)注精神障礙患者被采取強(qiáng)制醫(yī)療措施的條件、方法、步驟等問題，以避免精神障礙患者因未得到有效醫(yī)治而肇事肇禍危害社會(huì)公共安全和公民人身安全；又要關(guān)注公民(無論精神障礙患者和非精神障礙患者)基本人權(quán)的保護(hù)和特殊情況下受到侵犯的救濟(jì)問題，以避免強(qiáng)制醫(yī)療程序走形或流于形式的風(fēng)險(xiǎn)。

[1]鄭瞻培.司法精神病學(xué)基礎(chǔ)[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1997：52.

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[4]劉寧,劉藝乒.精神病人強(qiáng)制醫(yī)療制度探析[J].云南大學(xué)學(xué)報(bào)(法學(xué)版),2014,(1).

[5]吳亞東.精神病人強(qiáng)制醫(yī)療面臨窘境[N].法制日報(bào),2013-12-19(04).

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[責(zé)任編輯:王澤宇]

2015-09-10

2013年四川醫(yī)事衛(wèi)生法治研究中心研究項(xiàng)目“精神病人的強(qiáng)制醫(yī)療制度研究”(YF13-Y06)

劉美(1983-)，女，黑龍江佳木斯人，講師;張赫楠(1984-)，女，黑龍江大慶人，講師，吉林大學(xué)2010級刑法學(xué)專業(yè)博士研究生。

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1008-7966(2015)06-0097-03