王兆平，戴陽陽，劉潔一，莊雷，王瑩峰，吳紀霞

(蚌埠市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽 蚌埠 233000)

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·短篇報道·

以腕管綜合征為首發(fā)表現(xiàn)的肢端肥大癥1例

王兆平，戴陽陽，劉潔一，莊雷，王瑩峰，吳紀霞

(蚌埠市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽 蚌埠 233000)

肢端肥大癥是緩慢發(fā)展的以生長激素(GH)及胰島素樣生長因子-1(IGF-1)分泌過多引起多系統(tǒng)損害為特征的臨床綜合征。關(guān)節(jié)病是肢端肥大癥一種常見的表現(xiàn)，是導(dǎo)致病人功能殘疾和死亡的一個重要原因，對病人生活質(zhì)量及身心健康均產(chǎn)生很大影響，故早期發(fā)現(xiàn)并治療是非常重要的。因肢端肥大癥性關(guān)節(jié)病臨床表現(xiàn)、影像學(xué)的異質(zhì)性，大多數(shù)醫(yī)生對此缺乏足夠的認識，尤其對于沒有明顯的特殊容貌病人，其漏診率及誤診率非常高。我院曾收治1例以腕管綜合征為首發(fā)表現(xiàn)的肢端肥大癥病人，現(xiàn)報告如下。

病人，男，74歲，因“雙手部麻木、疼痛12年，加重15 d”入院。病人于12年前無明顯誘因出現(xiàn)手部麻木、雙腕關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛，勞累時及夜間較明顯，甩手后癥狀無改善，當(dāng)?shù)厝壖椎柔t(yī)院骨科診斷為“腕管綜合征”，給予封閉治療后未見好轉(zhuǎn)。2年后逐漸發(fā)展到雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛、時有腰部酸痛，曾診斷“膝關(guān)節(jié)炎”、“腰椎骨質(zhì)增生”、“腰肌勞損”、“未分化結(jié)締組織病”、“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，給予非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、針灸及康復(fù)等治療，關(guān)節(jié)疼痛癥狀好轉(zhuǎn)并間斷服藥治療。6年前病人出現(xiàn)勞累后心慌、胸悶癥狀，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心內(nèi)科診斷為“室性期前收縮(偶發(fā))”，未行特殊處理。15 d前因雙手部麻木、疼痛加重，以“周圍神經(jīng)病”收入我科住院治療。查體:生命體征平穩(wěn)，神清，精神可，頭顱不大(頭圍59 cm)，鼻寬，舌肥厚，聲音低沉，手足厚，雙側(cè)手部皮膚粗糙，心界不大，心率66 min-1，律齊，二尖瓣區(qū)可聞及舒張期2級雜音，肺部及腹部(-)，四肢不腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：腦神經(jīng)(-)，四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，雙側(cè)BABINSKI征(-)，橈側(cè)3個手指痛溫覺減退，腕叩診試驗(+)，屈腕試驗(+)，雙足拇外翻。實驗室檢查:風(fēng)濕系列指標(biāo)、甲狀旁腺素、生化常規(guī)、空腹血糖、口服葡萄糖耐量試驗、甲狀腺功能、血常規(guī)、皮質(zhì)醇、25-羥基維生素及甲狀腺球蛋白均正常;GH 16.06 μg/L(正常值為0.06～5.00 μg/L)，口服葡萄糖GH谷值7.78 μg/L;IGF-1 455.88 μg/L(正常60～350 μg/L)。心電圖檢查：偶發(fā)室性期前收縮；心臟彩超檢查:左心房(內(nèi)徑47 mm)、左心室(舒張期內(nèi)徑63 mm，收縮期內(nèi)徑40 mm)、右心房(內(nèi)徑47 mm)增大，壁不厚，主動脈瓣中度反流，二尖瓣輕度反流，射血分數(shù)0.63;肌電圖檢查:正中神經(jīng)、尺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度減慢并波幅降低;顱腦MRI示:腦垂體占位(1.0 cm×0.8 cm)，蝶竇上壁受壓向下凹陷。診斷垂體微腺瘤、肢端肥大癥，給予奧曲肽每隔8 h皮下注射0.1 mg，10 d后雙手部麻木、疼痛緩解，轉(zhuǎn)神經(jīng)外科行手術(shù)治療，1月后隨訪，雙手部麻木、疼痛無加重。

討論 肢端肥大癥最常發(fā)生于中年男性和女性，既往患病率估計為(40～125)/100萬，年發(fā)病率(3～4)/100萬。然而最近的研究顯示，肢端肥大癥的患病率可能更高，如在德國其患病率高達1 034/100萬，可能與社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)不斷提高及醫(yī)護人員對肢端肥大癥認識提高等有關(guān)。肢端肥大癥在臨床工作中并不非常少見，且有相當(dāng)一部分病人缺少臨床癥狀或臨床癥狀不典型，這給臨床醫(yī)生診斷該病帶來巨大的挑戰(zhàn)。

肢端肥大癥性關(guān)節(jié)病是肢端肥大癥最常見的臨床并發(fā)癥之一，并且可以是肢端肥大癥早期顯著的癥狀，該病由PIERRE MARIE于1886年首先描述，其影像學(xué)表現(xiàn)類似骨關(guān)節(jié)炎，是導(dǎo)致病人功能殘疾和死亡的一個重要原因。關(guān)節(jié)疼痛是最常見的癥狀，呈間歇性，通常運動后加重，大小關(guān)節(jié)均可累及，包括肩、膝、髖、腕和手指關(guān)節(jié)。其臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)的嚴重程度通常是不一致的。目前認為該病發(fā)病機制包括疾病初期的內(nèi)分泌機制和后期的機械性機制。首先，在疾病的早期，升高的GH和IGF-1促進關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)周圍韌帶的生長，從而導(dǎo)致軟骨增厚和關(guān)節(jié)腔變窄，使關(guān)節(jié)活動范圍縮小，影像學(xué)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙增寬及關(guān)節(jié)周圍軟組織肥厚，在本階段如果得到治療，關(guān)節(jié)病變至少部分是可恢復(fù)的。隨著病情的進展，由于關(guān)節(jié)面磨損和不斷發(fā)生修復(fù)反應(yīng)導(dǎo)致瘢痕、囊腫和骨贅形成，其影像學(xué)改變的特點是狹窄的關(guān)節(jié)間隙、骨贅和囊腫的形成及關(guān)節(jié)變形，本階段即使在肢端肥大癥完全治愈條件下，關(guān)節(jié)病變的癥狀改善甚微甚至仍然發(fā)展。因此，肢端肥大癥關(guān)節(jié)病是漸進性的，它并不隨肢端肥大癥的控制而停止或逆轉(zhuǎn)。肢端肥大癥性關(guān)節(jié)病可表現(xiàn)為多種癥狀，包括腕管綜合征、肘管綜合征、彌漫性特發(fā)性骨質(zhì)增生癥、Baastrup病等。腕管綜合征在肢端肥大癥病人中的發(fā)生率高達64%，與腕管處正中神經(jīng)水腫、水腫的滑膜組織或腕管狹窄直接壓迫有關(guān)。TAGLIAFICO等用高頻超聲對肢端肥大癥引起腕管綜合征病人的定量檢測結(jié)果顯示，雙側(cè)腕管綜合征占43%，神經(jīng)呈彌漫性腫脹，正中神經(jīng)和尺神經(jīng)橫截面積較正常明顯增大，在腕管部可達(16.5±4.4)mm2，可呈均勻低回聲信號。在完全控制的肢端肥大癥病人中也可見上肢神經(jīng)彌漫性增粗，說明腕管綜合征的進展可能與卡壓綜合征無關(guān)，而與疾病癥狀控制、病程、IGF-1水平有關(guān)。周圍神經(jīng)高頻超聲定量檢測可作為快速有效的初步篩選手段，尤其在已發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腕管綜合征考慮肢端肥大癥的情況下。該現(xiàn)象在麻風(fēng)病和糖尿病引起的周圍神經(jīng)病變中也可見到，需要進行鑒別。

本例病人首發(fā)表現(xiàn)為腕管綜合征癥狀，雙側(cè)同時發(fā)病，沒有明顯的誘發(fā)因素(感染、外傷、長期勞累)，一般治療無效，2年內(nèi)逐漸發(fā)展到其他關(guān)節(jié)，故應(yīng)考慮到包括肢端肥大癥在內(nèi)的疾病繼發(fā)腕管綜合征的可能。因外貌改變不明顯導(dǎo)致多家醫(yī)院多科醫(yī)生沒有考慮肢端肥大癥可能，在治療效果不明顯的情況下沒有進一步行排除性檢查是導(dǎo)致病人多年誤診的主要原因。病人病程中出現(xiàn)心慌、胸悶癥狀，無心力衰竭表現(xiàn)，心臟彩超提示心腔增大，GH、IGF-1水平增高，頭顱MRI示垂體占位，符合肢端肥大癥性心臟病的表現(xiàn)。肢端肥大癥早期心臟主要表現(xiàn)為室壁的肥厚，病人心腔增大而室壁不厚考慮病程較長。該病人經(jīng)奧曲肽治療及手術(shù)切除垂體瘤后雙手部麻木、疼痛明顯緩解，更支持肢端肥大癥的診斷。追問病史，病人近10年來聲音逐漸變得低沉，夜間鼾聲較大，自己認為與年齡增長有關(guān)，沒有引起重視，入院查體發(fā)現(xiàn)舌體肥厚，考慮與GH水平增高引起軟組織增生有關(guān)，從而解釋了聲音的變化。另外，病人面部皮脂腺分泌過多，這也是肢端肥大癥的一個表現(xiàn)。故詳細詢問病史及細致體檢對不典型肢端肥大癥的早期發(fā)現(xiàn)極其重要。

因此，當(dāng)病人以腕管綜合征為首發(fā)表現(xiàn)，尤其發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腕管綜合

征或彌漫性神經(jīng)腫大時，特別是伴有以下表現(xiàn)，如頭痛、視力下降、心室肥大、睡眠呼吸暫停綜合征或睡眠呼吸異常、多關(guān)節(jié)疼痛、新發(fā)的高血壓或糖尿病、腸道息肉等，應(yīng)考慮肢端肥大癥可能，應(yīng)進一步詢問病史，比較臨床癥狀的進展，行病變部位的特殊檢查、風(fēng)濕及內(nèi)分泌學(xué)檢查，防止誤診、漏診的發(fā)生，降低致殘致死的發(fā)生率，提高病人的生活質(zhì)量。

肢端肥大癥;腕管綜合征;病例報告

(本文編輯 馬偉平)

2015-01-18;

2015-07-17

王兆平(1977-)，男，碩士，主治醫(yī)師。

R584.11

A

1008-0341(2015)06-0755-02