程江濤等

[摘要] 目的 探討曲美他嗪對(duì)缺血性心肌病患者左心功能及Q-T間期離散度的影響。 方法 將我院2011年1月～2013年12月診治的68例缺血性心肌病患者隨機(jī)分為對(duì)照組與曲美他嗪組，每組34例，對(duì)照組患者給予常規(guī)抗缺血性心肌病治療，曲美他嗪組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用曲美他嗪口服進(jìn)行治療，療程6個(gè)月，分別觀察兩組患者的左心功能指標(biāo)和Q-T離散度指標(biāo)的變化，并進(jìn)行比較分析。 結(jié)果 曲美他嗪組患者左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期容積（LVEDV）、左室短軸縮短率（LVFS）及每博輸出量（SV）顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；與對(duì)照組相比，曲美他嗪組Q-T間期離散度及心率校正Q-T間期（QTcd）顯著下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 曲美他嗪治療可顯著改善缺血性心肌病患者左心功能，縮短Q-T間期離散度。

[關(guān)鍵詞] 缺血性心肌??；曲美他嗪；左心功能；Q-T間期離散度

[中圖分類號(hào)] R542.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）08-0022-03

[Abstract] Objective To explore the effect of trimetazidine on left ventricular function and Q-T dispersion in patients with ischemic cardiomyopathy. Methods All 68 patients with ischemic cardiomyopathy from Jan 2011 to Dec 2013 were randomly divided into trimetazidine treatment group（n=34）and control group（n=34）.The trimetazidine treatment group were treated with trimetazidine for six months based on routine anti-ischemic cardiomyopathy treatment， the control group were only treated with routine anti-ischemic cardiomyopath treatment. The left ventricular function and Q-T dispersion indexs of the two groups were compared after six months. Results The parameters of left ventricular end-diastolic diameter， left ventricular ejection fraction， left ventricular end-diastolic volume， left ventricular fractional shortening and stroke volume were better in the trimetazidine treatment group compared with control group， the difference was significant （P<0.05）； Q-T dispersion and QTcd were greatly decreased in trimetazidine group compared with control group（P<0.05）. Conclusion Trimetazidine can greatly improve the left ventricular function， decrease the Q-T dispersion in the patients with ischemic cardiomyopathy.

[Key words] Ischemic cardiomyopathy； Trimetazidine； Left ventricular function； Q-T dispersion

缺血性心肌?。╥schemic cardiomyopathy，ICM）是由于冠心病患者長(zhǎng)期心肌供血不足，引起心肌組織出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙及變性，慢性心力衰竭及心律失常是缺血性心肌病的主要臨床表現(xiàn)[1]。缺血性心肌病預(yù)后差、猝死率高、對(duì)患者生活質(zhì)量影響嚴(yán)重。近年來，心肌能量代謝治療缺血性心肌病正逐漸受到重視，陸續(xù)被歐美指南推薦。曲美他嗪作為一種新型的抗心肌缺血藥物，有保護(hù)心肌細(xì)胞及改善心肌舒縮功能的作用[2]。有研究也證實(shí)了曲美他嗪對(duì)冠心病心肌缺血及心功能不全患者的心臟有一定的保護(hù)作用[3]。Q-Tc離散度反映心室肌興奮性恢復(fù)的時(shí)間離散程度，其代表局部心肌細(xì)胞復(fù)極的均勻程度，與惡性心律失常有關(guān)。本研究通過觀察服用曲美他嗪后左心功能、Q-T離散度的變化，以探討曲美他嗪對(duì)缺血性心肌病的治療作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2011年1月～2013年12月入住我科的68例ICM患者為研究對(duì)象，所有入選病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2007年制定的《心肌病診斷與治療建議》中的標(biāo)準(zhǔn)[4]，NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，入選病例均為竇性心律。排除合并以下疾病者：①嚴(yán)重肝、腎功能障礙；②低血壓、休克；③嚴(yán)重心律失常；④其他原因所致心力衰竭（如甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病等）。68例患者中男41例，女27例，年齡52～74歲，平均（66.4±11.6）歲，NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)26例，Ⅲ級(jí)42例。隨機(jī)分為兩組：曲美他嗪組和對(duì)照組，各34例。兩組患者在性別、年齡、心功能分級(jí)、吸煙史、合并高血壓/高脂血癥/糖尿病等因素方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

68例患者均給予常規(guī)抗ICM治療，包括休息、吸氧、限鹽等，抗血小板、抗凝治療，硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑治療，洋地黃類、利尿劑及他汀類藥物治療等。曲美他嗪組患者在此基礎(chǔ)上加用曲美他嗪（商品名：萬爽力，法國(guó)施維雅公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030554）口服治療，每日3次，每次20 mg，服用療程6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者觀察前后均做心臟多普勒超聲檢查，測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、左室舒張末期容積（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）、左室短軸縮短率（left ventricular fractional shortening，LVFS）及每博輸出量（stroke volume，SV）。觀察前后均行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，記錄導(dǎo)聯(lián)mv5、mv1、amF。測(cè)量Q-Tcmin（最慢竇性心率時(shí)的Q-Tc），Q-Tcmax（最快竇性心率時(shí)的Q-Tc），計(jì)算ΔQ-TcC=Q-Tcmax-Q-Tcmin。Q-Tc的計(jì)算采用Bazett公式，即Q-Tc=實(shí)測(cè)Q-Tc/，判定Q-T終點(diǎn)方法是取T 波降支切線與等電位線的交點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后左心功能指標(biāo)比較

治療前兩組患者左心功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者治療后左心功能各項(xiàng)指標(biāo)與同組治療前相比明顯改善，治療后曲美他嗪組左心功能各項(xiàng)指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療前后Q-T離散度指標(biāo)比較

治療前兩組患者Q-T離散度指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者治療后Q-T離散度與同組治療前相比明顯縮短，治療后曲美他嗪組與對(duì)照組相比Q-T離散度明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

缺血性心肌病是冠心病發(fā)展的晚期階段，心肌缺血引起心肌細(xì)胞供氧明顯下降，合成ATP水平下降、功能受損，使細(xì)胞內(nèi)能量代謝受到嚴(yán)重影響，從而影響心肌收縮功能致心功能不全[5]。劉斌[6]報(bào)道，與常規(guī)心衰治療藥物相比，加用曲美他嗪可顯著提高LVEF及 6 min步行距離，改善患者左室功能。曲美他嗪是新型抗心肌缺血和代謝治療藥物，能選擇性抑制線粒體酶，有效抑制心肌缺血時(shí)游離脂肪酸的β氧化，促進(jìn)葡萄糖有氧氧化，使缺氧狀態(tài)下的心肌細(xì)胞更有效地利用有限的氧產(chǎn)生ATP，減少缺血性攣縮；并促進(jìn)糖分解和有氧氧化偶聯(lián)，避免細(xì)胞酸中毒，防止細(xì)胞內(nèi)鈣超載[7]；同時(shí)促使游離脂肪酸合成磷酯，保護(hù)心肌細(xì)胞膜，促進(jìn)心肌細(xì)胞功能恢復(fù)[8]；且不對(duì)心血管系統(tǒng)的主要血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和心肌細(xì)胞的耗氧量產(chǎn)生明顯的影響[9]。曲美他嗪同時(shí)還可以拮抗去甲腎上腺素及腎上腺素的作用，使冠狀動(dòng)脈血流量增加，降低外周血管阻力。本研究顯示曲美他嗪組患者的左心功能指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，可能與曲美他嗪優(yōu)化心肌能量代謝的作用有關(guān)。

Q-T離散度反映心室除極和復(fù)極全過程，其產(chǎn)生與局部心肌細(xì)胞復(fù)極不均勻有關(guān)，Q-T離散度延長(zhǎng)患者惡性心律失常的發(fā)生率同樣增加。研究提示對(duì)心肌缺血患者Q-T間期的離散度進(jìn)行分析，有助于發(fā)現(xiàn)容易發(fā)生心血管意外的高?；颊撸瑢?duì)心血管意外的發(fā)生具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值[10]。缺血性心肌病患者一般有心肌梗死或心絞痛病史，其冠狀動(dòng)脈狹窄程度較重，病變較彌漫，且常為多支病變，心肌缺血較重。缺血性心肌病患者Q-T離散度明顯延長(zhǎng)，其可能機(jī)制是心肌缺血時(shí)降低細(xì)胞膜的興奮性，縮短動(dòng)作電位時(shí)程，心室肌細(xì)胞復(fù)極時(shí)間延長(zhǎng)，引起Q-T離散度延長(zhǎng)[11]。已有研究顯示Q-Td 與心肌缺血程度及范圍有關(guān)系，恢復(fù)心肌供血時(shí)心室肌細(xì)胞復(fù)極一致性得到改善，Q-Td 縮短[12]，減少心律失常發(fā)生率。Sharafat 等[13]研究認(rèn)為急性心肌梗死患者Q-Tcd>60 ms 是評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重程度的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Q-Td 越長(zhǎng)提示冠狀動(dòng)脈病變?cè)街?，且累及冠狀?dòng)脈病變支數(shù)越多。Hohnloser[14]同樣發(fā)現(xiàn)冠心病患者比正常組Q-Td 延長(zhǎng)，不穩(wěn)定型心絞痛Q-Td大于穩(wěn)定型心絞痛，且認(rèn)為三支病變Q-Td>兩支病變>單支病變，說明Q-Td不僅與心肌缺血有關(guān)，而且與缺血程度及冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)有關(guān)。本研究顯示曲美他嗪組患者的Q-T離散度較對(duì)照組明顯降低，這也許可以降低缺血性心肌病心力衰竭患者猝死的發(fā)生率，從而改善預(yù)后。

綜上所述，曲美他嗪可以改善缺血性心肌病患者的左心功能，縮短Q-T離散度，有可能降低缺血性心肌病患者惡性心律失常的發(fā)生率，從而改善預(yù)后。

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（收稿日期：2015-01-04）