黃鵬博 王奇才

河南安陽鋼鐵集團公司職工總醫(yī)院骨二科 安陽 455004

改良Silver手術切口治療拇外翻療效觀察

黃鵬博 王奇才

河南安陽鋼鐵集團公司職工總醫(yī)院骨二科 安陽 455004

目的 觀察改良Silver手術切口治療拇外翻的療效。方法 對60例拇外翻患者應用改良Silver手術切口，回顧性分析患者的臨床資料。結果 患者均獲得12～36個月的隨訪，AOFAS功能評分：拇外翻(HVA)術后評分較術前比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=27.2 P<0.01)。隨訪期間無皮膚壞死、關節(jié)感染、拇趾內翻畸形、拇趾皮膚感覺異常、趾蹼間攣縮、跖趾關節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生。結論 改良Silver手術切口，操作簡單，創(chuàng)傷小，矯正力強，復發(fā)率低，同時能有效避免對局部血管神經的損傷，療效滿意。

拇外翻；矯形；手術

拇外翻是踇趾向外偏斜超過正常的生理角度的一種足部畸形，是前足最常見的病變之一，拇趾的外翻角度(HalluxvalgusangleHAV)>20°可診斷為拇外翻。雖拇外翻治療有手術治療和非手術治療為主，但畸形的矯正仍以手術治療為主。自1923報道Silver醫(yī)師提出矯正拇外翻的術式，經過逐漸改進和完善后成為當前臨床上使用最多的矯正拇外翻的軟組織術式[1]，2010-07—2013-07，我們應用改良Silver手術切口治療中輕度拇外翻60例，臨床效果良好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例拇外翻患者均為女性；年齡30～52歲，平均42.7歲。均為單側拇外翻。入院后行患足負重位X線，精確測量拇趾外翻角及跖骨間角。均為輕中度[2]柔軟性拇外翻(拇外翻角HVA≥40°，跖骨間角IMA均<13°)?；颊呔鶠槟赐夥?，即能被手法被動矯正，無骨性關節(jié)炎表現(xiàn)。足部無活動性感染，無神經損害及循環(huán)障礙。

1.2 手術方法 應用一個皮膚切口完成手術，在拇趾背部踇長伸肌腱內側，自近節(jié)趾骨基底處開始經跖趾關節(jié)至第一趾骨中部作長約5cm的縱行皮膚切口，切開皮膚皮下組織后向兩側游離皮瓣，單獨向外側牽開,顯露趾骨近節(jié)基底部的內收肌止點、止于外側籽骨的踇短屈肌外側頭及踇長伸肌至跖板的整個外側關節(jié)囊壁。在趾骨基底部切斷踇收肌腱附著部。再用刀片沿外側籽骨背前、外、后側邊緣切開與之相連的腱性組織以保證踇內收肌的斜頭、直頭及籽骨懸韌帶均被切斷。切開外側關節(jié)囊后，如籽骨被跖間橫韌帶牽拉仍不能向內側滿意回位，可沿籽骨跖側緣切斷該韌帶。此時可感覺外側軟組織完全松解，HVA獲得糾正。然后向內側牽開切口皮瓣，顯露跖趾關節(jié)內側。與跖趾關節(jié)囊內側作“v”字形切開，形成一個基底附著近側趾骨基底的舌形關節(jié)囊瓣，縱行切開跖骨頭遠端的骨膜，行骨膜下剝離，直至顯露跖骨頭及其內的的骨贅邊緣，用銳利的薄骨刀先在骨贅近側與骨干交界處切斷部分骨皮質，然后由遠向近側切除跖骨頭內側骨贅。跖骨頭骨贅切除后，檢查近節(jié)趾骨基底是否也有突出，若有突出，應同時切除。最后將拇趾保持內翻0°～ 3°位置上，用4-0不吸收縫合線將關節(jié)囊緊縮縫合，以利籽骨復位與輔助拇趾維持拇趾與矯正的位置上，若拇趾已有內翻趨勢，則不必緊縮縫合關節(jié)囊，活動第一跖趾關節(jié)，檢查是否活動受限，如受限應拆除縫合線重新縫合。

1.3 術后處理 在術后在第1、2趾間放1cm的紗布墊防止拇趾外翻，然后用繃帶膠布固定，固定時間3～4周，回病房后抬高患肢，觀察血液循環(huán)。術后1周，患者可以主動和被動練習跖趾關節(jié)活動，術后2周拆線，并拍攝X平片，觀察足趾的位置，調整繃帶固定拇趾的位置，然后開始逐漸負重行走。如果去除繃帶固定后，拇趾出現(xiàn)外翻傾向可使用拇外翻矯形支具。術后患者均獲得12～36個月的隨訪。

1.4 療效評價 術前及最后一次隨訪時均常規(guī)拍攝足負重位X線片，測定患足HVA，客觀評分采用美國足踝外科協(xié)會拇跖趾關節(jié)評分系統(tǒng)[3](AmericanOrthpaedicFootandAnkleSocityAOFAS)，包括疼痛、功能、活動度和外形矯正四個方面。

2 結果

本組60例患者均順利完成手術，至最后一次隨訪時，隨訪AOFAS功能評分：拇外翻(HVA)術后評分較術前比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=27.2，P<0.01)，見表1。隨訪期間患者均無皮膚壞死、關節(jié)感染、拇趾內翻畸形、拇趾皮膚感覺異常、趾蹼間攣縮、跖趾關節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生。

表1 術前和最后一次隨訪AOFAS評分比較

3 討論

治療拇外翻的目的主要是解除痛苦,對于無痛性或疼痛不劇烈的畸形不主張矯正，Silver手術治療拇外翻適合矯正以HVA為主、其角度<40°，其他X線測量數(shù)據(jù)正?；蚪咏＜磅胖宏P節(jié)無骨性關節(jié)炎的病例，由于無需截骨，故習慣上將其稱為拇外翻矯形的軟組織手術，軟組織手術以Silvers手術為代表，。對于拇外翻<40°的輕中度拇外翻患者，采取軟組織手術，即可獲得滿意的效果[1]。

傳統(tǒng)Silver切口需兩個切口完成該手術。第一切口位于第1、2趾蹼間，以完成外側軟組織的松解，第二切口位于跖趾關節(jié)內側，行跖骨骨贅切除及關節(jié)囊緊縮縫合，而改良Silver切口僅應用一個皮膚切口完成手術，皮膚切口在拇趾背部踇長伸肌腱內側，切口皮膚皮下組織后向，向兩側游離皮瓣后牽開顯露深部組織，單獨向外側牽開可完成外側組織的松解，單獨向內側牽開切口可完成骨贅的切除。

筆者在改良Silver手術中體會到，單一切口對跖趾關節(jié)內外側結構的暴露完全滿足操作要求，同時改良Silver手術操作簡單，時間短，出血少，創(chuàng)傷小，患者康復快，在保證有效暴露的同時，能有效避免對手術局部血管神經的損傷，單一切口位于拇趾背部踇長伸肌腱內側，在切開皮膚時不會傷及腓淺神經最內側支及足底內側固有神經，但在切開內側關節(jié)囊時，應仔細辨認并確保該神經的完整。單一切口同時避開了第1、2跖骨間的腓深神經第一趾蹼支及第一跖間背側動脈終末支，同時也避免術后發(fā)生趾蹼攣縮的可能[4]。

當前對拇外翻的分型和手術治療仍缺乏公認的統(tǒng)一的標準[5-6]，Silver手術主要矯正以HVA增大為主輕中度拇外翻，但對于IMA明顯增大的病例，截骨仍是主要術式[7]，當然，Silver手術也是其他截骨手術的附加手術。

[1] 王正義.足踝外科手術學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：44-47.

[2] 田偉.積水潭實用骨科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:337-338.

[3]KitaokaHB,AlexanderIJ,AdelaarRS,etal.Clinicalratingsystemsfortheankle-hindfoot,midfoot,Halllluxandlesser[J].toe.FootAnkleInt,1994,15(4):349-353.

[4] 盧世璧，王巖主譯. 坎貝爾骨科手術學[M].10版. 山東：山東科學技術出版社，2005:3748-3 752.

[5]Baillb,LeeKB,SeoCY.DistalChevronosteotomywithdistalsofttissueprocedurefrommoderatetoseverhalluxvalgusdeformify[J].FootAnkleInt. 2010 31(8):683-688.

[6]MaherAJ,KilmartinTE.PatientreportedoutcomesfollowingthecombinedrotationscarfandAkinsosteotomiesin71consecutivecase[J].Foot. 2001.21(1)37-44.

[7] 桂鑒超，王黎明，顧湘杰.改良Mcbride手術聯(lián)合Akin截骨治療輕度拇外翻[J].中國骨與關節(jié)外科,2010,3(5)：359-363.

(收稿 2014-10-29)

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