顏衛(wèi)峰 秦 龍 劉秋旻 張穎萍

(北京市海淀醫(yī)院， 北京 100081)

·論 著·

綜合ICU腹瀉現(xiàn)狀調(diào)查及危險(xiǎn)因素分析

顏衛(wèi)峰 秦 龍 劉秋旻 張穎萍

(北京市海淀醫(yī)院， 北京 100081)

目的：探討ICU患者入院2周內(nèi)腹瀉的流行病學(xué)特點(diǎn)并分析其危險(xiǎn)因素。方法：283例我院綜合ICU 2013年10月-2014年8月收住的患者納入研究。記錄患者一般資料及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)情況、藥物使用情況，應(yīng)用多元及多層統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析腹瀉危險(xiǎn)因素。結(jié)果：共283例患者、1 603個(gè)ICU住院日納入研究。42例(15%)患者出現(xiàn)腹瀉，共計(jì)88個(gè)ICU住院日，發(fā)生率為5.5次/百ICU住院日。腹瀉平均發(fā)生在入住ICU后第6天，89%的患者(252例)腹瀉天數(shù)小于4 d。腹瀉的危險(xiǎn)因素包括：超過60%目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、使用抗生素和使用抗真菌藥物[相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分別為1.75、3.64和2.79]。超過60%目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)合并應(yīng)用抗生素或抗真菌藥物[相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分別為4.7和11.2]腹瀉風(fēng)險(xiǎn)較單因素大幅增加。結(jié)論：在綜合ICU入住后前2周內(nèi)腹瀉發(fā)生率為15%，導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的危險(xiǎn)因素為超量(>60%目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)量)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、使用抗生素和/或使用抗真菌藥物。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 腹瀉 抗生素 抗真菌藥

腹瀉是ICU患者的常見并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為2%～95%[1-2]，如此大的差異緣于對(duì)腹瀉定義、設(shè)定條件不同。嚴(yán)重腹瀉常伴隨脫水和電解質(zhì)失衡，還可能增加褥瘡、導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率，從而導(dǎo)致患者病情遷延、預(yù)后惡化和醫(yī)療費(fèi)用增加。導(dǎo)致腹瀉的原因很多，如腸炎、難辨梭狀芽孢桿菌感染、腸切除手術(shù)后(如短腸綜合征)、消化道吸收不良等。此外，腹瀉原因還往往被認(rèn)為與長(zhǎng)時(shí)間和大劑量地使用抗細(xì)菌和抗真菌藥物以及實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有關(guān)。既往已經(jīng)有許多研究對(duì)此進(jìn)行過探討，但以單因素分析居多?；谠擃惢颊咚┞兜娘L(fēng)險(xiǎn)往往是多因素的，因此本研究對(duì)其進(jìn)行多因素分析，這有助于積累更多的證據(jù)，更全面地了解腹瀉的原因，本研究希望就此進(jìn)行探索，以制訂更合理的治療對(duì)策。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 研究對(duì)象為2013年10月-2014年8月我院(三級(jí)醫(yī)院)綜合ICU病房的成年患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：入ICU時(shí)間>24 h；無消化道出血；無小腸及結(jié)腸造瘺手術(shù)，無以腹瀉為主要臨床癥狀的疾病如炎癥性腸病、腸易激惹綜合征等病史。應(yīng)用導(dǎo)瀉類藥物48 h內(nèi)發(fā)生腹瀉的患者不納入本研究。

1.2 觀察指標(biāo) 記錄患者性別、年齡、身高、體重、體重指數(shù)(BMI)、簡(jiǎn)化急性生理學(xué)評(píng)分(SAPS評(píng)分)、急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ評(píng)分)、疾病種類、能量目標(biāo)、住ICU時(shí)間。在入ICU最初14 d收集以下信息：每日稀液狀便次數(shù)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)應(yīng)用情況；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供的能量值，藥物(包括抗生素、抗病毒藥物、抗真菌藥物、導(dǎo)瀉藥物、促動(dòng)力藥、益生菌)治療；連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)。

1.3 腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照WHO定義的腹瀉標(biāo)準(zhǔn)，將腹瀉定義為每天至少3次稀液狀大便[3]。

1.4 喂養(yǎng)策略 能量目標(biāo)按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)關(guān)于危重患者營(yíng)養(yǎng)支持意見推薦，并結(jié)合美國(guó)危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)及美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦予以制定[4]。最初96 h，女性為83.68 kJ·kg-1·d-1，男性為104.60 kJ·kg-1·d-1，然后分別加量至104.60 kJ·kg-1·d-1和125.52 kJ·kg-1·d-1。對(duì)于BMI≤20 kg/m2的患者采用其既往體重計(jì)算。不能經(jīng)口進(jìn)食但無明確胃腸喂養(yǎng)禁忌證的患者，入住ICU第1天通過鼻胃管開始EN治療，喂養(yǎng)速度最低20～30 ml/h，最快150 ml/h，并根據(jù)喂養(yǎng)常規(guī)用營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)泵入。EN制劑能量為4.18～6.28 kJ/ml,其中蛋白質(zhì)占16%，脂肪占30%～35%(中鏈甘油三酯0～6%)，碳水化合物120～176 g/L，提供 49%～56%總能量。膳食纖維包括17.6 g/L的可溶性及非可溶性纖維混合。制劑生產(chǎn)廠家為德國(guó)費(fèi)森尤斯卡比公司(華瑞制藥有限公司)，紐迪希亞制藥(無錫)有限公司。

2 結(jié) 果

2.1 腹瀉流行病學(xué)特點(diǎn) 共283患者、1 603個(gè)ICU住院日納入分析，在入ICU的2周內(nèi)，42例(15%)發(fā)生腹瀉，腹瀉時(shí)間1～10 d，平均3 d；每日腹瀉次數(shù)3～16次，平均7次；未發(fā)生腹瀉患者241例(85%)。腹瀉發(fā)生率為5.5次/每百ICU住院日(88次/1 603 d)。42例腹瀉患者曾被懷疑為難辨梭狀芽孢桿菌感染，但最終僅2例確診(0.7%)。腹瀉時(shí)間平均發(fā)生在入住ICU后第6天。腹瀉患者中，252例(89%)腹瀉天數(shù)≤4 d。

2.2 腹瀉的一般危險(xiǎn)因素 EN、抗生素、抗真菌藥物、促動(dòng)力藥應(yīng)用時(shí)間(1 106 d，994 d，176 d，80 d)分別占ICU住院日的69%、62%、11%和5%。女性、較高的SAPSⅡ和 APACHEⅡ評(píng)分及較低的BMI患者更易發(fā)生腹瀉；呼吸系統(tǒng)疾病患者似乎呈現(xiàn)較高的腹瀉發(fā)生趨勢(shì)。腹瀉患者伴隨更高的褥瘡發(fā)生率和更長(zhǎng)的ICU住院日。年齡、內(nèi)科及外科疾病患者在腹瀉發(fā)生率上差異無顯著性(P>0.05)。見表1。

2.3 腹瀉相對(duì)危險(xiǎn)率(RR)的分析 盡管普遍認(rèn)為實(shí)施EN可以增加腹瀉發(fā)生率，但本研究在整體上并未顯示EN必然增加腹瀉風(fēng)險(xiǎn)(RR 0.87,0.46～1.66)，但是當(dāng)EN量超過能量目標(biāo)值60%時(shí)，腹瀉相對(duì)危險(xiǎn)上升至1.75(1.02～3.01)，成為危險(xiǎn)因素。除了EN總量以外，使用抗生素及抗真菌藥物也是致腹瀉的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并以抗生素為高(見表2)。如果以上3個(gè)因素疊加，則腹瀉發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增至最大(見表3)。SAPSⅡ評(píng)分、BMI及促動(dòng)力藥均非腹瀉危險(xiǎn)因素。

3 討 論

3.1 ICU患者腹瀉現(xiàn)狀 基于研究方法學(xué)的不同，文獻(xiàn)報(bào)道的ICU患者腹瀉發(fā)病率為2%～95%[1-2]。本研究中采納的是WHO腹瀉的定義[3]，為每日至少3次的稀液狀大便，ICU患者中腹瀉患者構(gòu)成比為15%，低于一些類似的研究[2，5]，或許與本研究?jī)H限于入ICU后最初2周內(nèi)出現(xiàn)的腹瀉，使該類患者全病程中腹瀉發(fā)生率被低估有關(guān)。

表1 腹瀉患者及非腹瀉患者臨床資料

表2 腹瀉危險(xiǎn)因素分析

CI：置信區(qū)間

表3 超過能量目標(biāo)值60%的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與抗生素或抗真菌藥物的聯(lián)合治療對(duì)腹瀉發(fā)生率的影響

3.2 難辨梭狀芽孢桿菌感染與腹瀉的關(guān)系 在既往研究中，難辨梭狀芽孢桿菌感染被認(rèn)為是ICU病區(qū)中腹瀉的常見原因，尤其易合并于抗生素治療患者[6-7]。但在本組病例中，明確難辨梭狀芽孢桿菌感染引起的腹瀉僅占0.7%，這一方面可能與醫(yī)院診斷水平有關(guān)，另一方面提示目前難辨梭狀芽孢桿菌感染引起的腹瀉已經(jīng)少見，但由于其后果嚴(yán)重，所以仍須注意鑒別。

3.3 抗生素或抗真菌藥物與腹瀉的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示，抗生素或抗真菌藥物治療為腹瀉的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ICU患者原發(fā)疾病重，若為老年患者多合并心肺基礎(chǔ)疾病，免疫力低下，侵襲性操作多，抗生素多采用廣譜、聯(lián)合應(yīng)用，使用時(shí)間偏長(zhǎng)，抗生素相關(guān)性腹瀉的發(fā)生率較高。腸道功能紊亂，屏障功能被破壞，腸道菌群失調(diào)是抗生素相關(guān)性腹瀉發(fā)生的重要因素[7-8]。嚴(yán)重情況下，腸道菌群微生態(tài)失衡和黏膜屏障破壞可致條件致病菌大量繁殖，內(nèi)毒素釋放，發(fā)生菌群及內(nèi)毒素移位，形成內(nèi)源性感染，甚至導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征。對(duì)于腸道菌群的監(jiān)測(cè)，腸道細(xì)菌定量培養(yǎng)法操作耗時(shí)長(zhǎng)、能培養(yǎng)的腸道菌群種類有限，目前不能廣泛應(yīng)用；分子生物學(xué)技術(shù)檢測(cè)法簡(jiǎn)單而易操作，能快速檢測(cè)到腸道菌群的狀況，是目前菌群鑒別的一個(gè)重要的檢測(cè)方法。至于哪類抗生素更容易誘發(fā)腹瀉，由于本研究的樣本量不足，尚不能對(duì)此作進(jìn)一步分析，需要更進(jìn)一步研究。3.4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腹瀉關(guān)系 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)于胃腸功能正常的ICU患者是首選[4，9]。與靜脈營(yíng)養(yǎng)相比較，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不但安全、價(jià)廉，而且符合攝取營(yíng)養(yǎng)的生理途徑，益于調(diào)動(dòng)內(nèi)臟器官生理功能，對(duì)維持腸黏膜屏障及功能的完整性尤其重要[10]。但長(zhǎng)期以來腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)被認(rèn)為可能會(huì)導(dǎo)致腹瀉[11]，不過新近一項(xiàng)Meta分析并不支持這一觀點(diǎn)[12]。本研究結(jié)果顯示，適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并無致腹瀉作用，只有在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量超過目標(biāo)能量值的60%時(shí)才成為腹瀉的危險(xiǎn)因素，這可能與重癥患者胃腸功能較脆弱，難以耐受較多的容量或較快的輸入速度有關(guān)，推測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的致腹瀉作用應(yīng)與患者個(gè)體胃腸功能和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸入量關(guān)系更密切。所以實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后發(fā)生腹瀉的患者簡(jiǎn)單地放棄腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是不合理的，應(yīng)先減少營(yíng)養(yǎng)液總量和調(diào)慢輸注速度。此外，據(jù)稱添加膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑可以預(yù)防或治療腹瀉[13]。所以，如果腹瀉患者使用的是不含膳食纖維的制劑，可以更換制劑嘗試。本組患者使用的營(yíng)養(yǎng)液均添加了膳食纖維，故無法就營(yíng)養(yǎng)液中膳食纖維對(duì)腹瀉的影響進(jìn)行分析。目前，對(duì)于ICU患者腹瀉缺乏大規(guī)模的國(guó)際臨床研究，對(duì)于腹瀉的管理及治療沒有統(tǒng)一的指南，所以對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉，最好的處理措施是預(yù)防，可考慮改變喂養(yǎng)速度及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑型。3.5 致腹瀉的綜合危險(xiǎn)因素 本研究顯示，如果腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)超負(fù)荷(>目標(biāo)值60%)再合并使用抗生素，發(fā)生腹瀉的相對(duì)危險(xiǎn)率(RR)不但明顯高于合理營(yíng)養(yǎng)負(fù)荷患者(4.7 比 3.2)，而且較單一因素致腹瀉的RR(單純營(yíng)養(yǎng)超負(fù)荷RR為1.75，單純使用抗生素RR為3.64)也大幅增加。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)超負(fù)荷(>目標(biāo)值60%)合并使用抗真菌藥物，發(fā)生腹瀉的相對(duì)危險(xiǎn)(RR11.2)不但明顯高于合理營(yíng)養(yǎng)負(fù)荷患者(RR 5.2)，而且明顯高于單一因素致腹瀉(單純營(yíng)養(yǎng)超負(fù)荷和單純使用抗生素)?？梢姡m當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于降低使用抗生素致腹瀉的風(fēng)險(xiǎn),對(duì)此較合理的解釋是，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通過維護(hù)腸道菌群微生態(tài)的穩(wěn)定可在一定程度上抵消抗生素造成的不良影響。由于抗生素使用在ICU患者十分普遍，而且種類多、劑量高、療程長(zhǎng)，所以合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅是營(yíng)養(yǎng)支持的需要，也是減輕腹瀉的需要。3.6 其他因素 本組資料中，女性及低BMI的患者腹瀉更常見，可能與女性(體重較低)及低BMI患者更容易超目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)有關(guān)(接近62%的女性和71%低BMI患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量超過目標(biāo)能量值的60%)。但研究結(jié)果并沒有支持女性及低BMI成為腹瀉的相關(guān)危險(xiǎn)因素。同其他研究一樣，伴有腹瀉的患者往往具有更高的疾病嚴(yán)重指數(shù)和更長(zhǎng)的ICU住院日，與其他研究結(jié)果相同[2,14]，但本研究并沒有得出腹瀉同不良臨床預(yù)后相關(guān)的結(jié)論。但是，腹瀉造成的高褥瘡發(fā)生率的確增加了并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、ICU日常護(hù)理工作量及醫(yī)療支出。

綜上，導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括使用抗生素、抗真菌藥物和超負(fù)荷的(>營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)60%)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸入；上述因素同時(shí)存在則致腹瀉風(fēng)險(xiǎn)最高。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)本身并不增加腹瀉風(fēng)險(xiǎn)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后發(fā)生腹瀉時(shí)應(yīng)調(diào)整喂養(yǎng)總量、輸入速度和制劑。盡可能地使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅是營(yíng)養(yǎng)治療和維護(hù)胃腸道功能的需要，也有助于維護(hù)腸道菌群微生態(tài)，降低抗生素造成腸道菌群紊亂而帶來的腹瀉風(fēng)險(xiǎn)。

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Diarrhea in the ICU: epidemiological investigation and analysis of risk factors

Yan Weifeng， Qin Long， Liu Qiumin， Zhang Yingping.

Beijing Haidian Hospital, Beijing 100081, China

Qin Long (E-mail：qinlong612@aliyun.com)

Objective:To investigate epidemiological characteristics and risk factors of diarrhea in the first 2 weeks of ICU stay.Methods:Two hundred and eighty-three patients admitted to ICU in Haidian Hospital during October 2013 to August 2014 were involved in the study. The basic data, the element of enteral nutrition (EN)，and treatment drug were recorded. Multivariate and stratified analyses were performed to determine diarrhea risk factors.Results:A total of 1 603 patient-days were analyzed. Diarrhea was observed in 42 patients (15%) with a duration of 88 patient-days, and the incidence was 5.5/100 patient-days. The median day of onset of diarrhea was the 6th day, and diarrhea lasted for less than 4 days in 89% of patients (252 cases) . Diarrhea risk factors were EN covering >60% of energy target (relative risk=1.75), use of antibiotics (relative risk=3.64) and antifungal drugs (relative risk=2.79). In patients receiving >60% of energy requirement by EN, diarrhea risk was increased by the combined use of antibiotics (relative risk=4.7) or antifungal drugs (relative risk=11.2) at the same time.Conclusions:Diarrhea incidence during the first 2 weeks of stay in a tertiary comprehensive ICU is 15%.Diarrhea risk factors are EN covering >60% of energy target, the use of antibiotics, and the use of antifungal drugs.

Enteral nutrition Diarrhea Antibiotic Antifungal drugs

10.3969/j.issn.1672-8521.2015.01.011

北京市優(yōu)秀人才培養(yǎng)資助項(xiàng)目(2012D008005000005)

秦龍，主任醫(yī)師(E-mail：qinlong612@aliyun.com)

2015-02-10)