熊 丹 張津津 李 良 翟紅霞 劉潤梅 殷亞昕 陳海威 李 娜 王 磊 趙志坤 夏云峰

(1.解放軍醫(yī)學(xué)院， 北京 100853； 2.解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院干一科， 北京 100048)

·論 著·

兩種急診血運重建方法對老年急性心肌梗死預(yù)后影響的臨床觀察

熊 丹1張津津2李 良2翟紅霞2劉潤梅2殷亞昕2陳海威2李 娜2王 磊2趙志坤2夏云峰2

(1.解放軍醫(yī)學(xué)院， 北京 100853； 2.解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院干一科， 北京 100048)

目的：評價急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)和靜脈溶栓治療對老年急性心肌梗死預(yù)后的影響。方法:我科203例老年AMI患者，32例患者接受常規(guī)治療(對照組)，98例接受靜脈溶栓治療(溶栓組)，73例行急診PCI治療(PCI組)。比較3組血管再通率、左心室射血分數(shù)(LVEF)和病死率。結(jié)果:溶栓組梗死相關(guān)血管再通率為66.3%，PCI組為97.3%(P<0.01)。住院期間，對照組、溶栓組及PCI組間LVEF差異均有顯著性(P<0.05)。3組患者住院期間病死率分別為9.4%、7.1%和4.1%，對照組與溶栓組、溶栓組與PCI組間比較差異不顯著(P>0.05)，但PCI組與對照組比較，P<0.05。溶栓再通和PCI成功患者住院期間LVEF和心肌缺血發(fā)生率(分別為16.9%和8.5%)，差異均有顯著性(P<0.05)；住院期間病死率(1.5%和2.8%)無明顯差異(P>0.05)。3組患者平均隨訪時間分別為(3.1±2.5)年、(3.6±2.4)年和(3.4±2.3)年，隨訪期間心梗再發(fā)率分別為23.1%、13.8%和7.4%，心肌缺血事件發(fā)生率分別為73.1%、55.2%和19.1%，需要再次行血運重建率分別為61.5%、42.5%和11.8%，LVEF值分別為0.456±0.121、0.568±0.132和0.615±0.115，病死率分別為15.4%、9.2%和5.9%，PCI組各項指標均優(yōu)于對照組和溶栓組(P<0.05或P<0.01)。結(jié)論:老年AMI患者急診PCI治療的近期和遠期預(yù)后優(yōu)于溶栓治療。

老年 心肌梗死 經(jīng)皮冠狀動脈 介入治療 血栓溶解療法

溶栓治療和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)等急診血運重建技術(shù)的開展，使老年急性心肌梗死(AMI)患者病死率有所下降。但兩種方法各有局限，對其使用也存在較多爭議[1]。本研究比較了不同急診血運重建方法對老年AMI患者近期、遠期預(yù)后的影響，為進一步優(yōu)化老年AMI治療提供參考依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 收集2002-2012年我科收治并行急診血運重建的老年AMI患者的臨床資料。AMI診斷均符合文獻[2]標準。入選標準：①AMI發(fā)生在12 h以內(nèi)，有明確的心電圖動態(tài)變化；②年齡60～85歲；③實驗室檢查有肌鈣蛋白T、心肌酶等心肌壞死標志物水平的變化；④單純接受靜脈溶栓治療或單純行急診PCI術(shù)患者。病例排除標準：①入院前接受過溶栓治療；②晚期腫瘤；③嚴重心律失常；④重度心力衰竭不適合溶栓或急診PCI術(shù)；⑤AMI發(fā)生時間小于12 h，但入院前接受溶栓效果欠佳，入院后要求行急診PCI術(shù)而無法評價兩種治療措施效果；⑥擇期PCI術(shù)。203例患者納入本研究，按治療方法不同分為3組：①對照組32例，因患者或家屬不同意接受血運重建而進行常規(guī)治療，其中男24例，女8例；年齡60～79歲，平均(71.5±13.5)歲；起病時間(7.8±4.9)h；下壁心梗14例，前壁心梗18例；合并高血壓20例，2型糖尿病15例。②溶栓組98例中男72例，女26例；年齡60～78歲，平均(70.8±12.1)歲；起病時間(6.5±4.1)h；下壁心梗43例，前壁心梗55例；合并高血壓65例，2型糖尿病59例。③PCI組73例中男52例，女21例；年齡60～81歲，平均(71.6±12.6)歲；起病時間(5.9±3.6)h；下壁心梗34例，前壁心梗39例；合并高血壓46例，2型糖尿病50例。3組間一般資料比較差異無顯著性，具有可比性(P>0.05)。

1.2 治療方法 3組患者根據(jù)病情需要均給予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、他汀類、硝酸酯類、β受體阻滯劑治療。溶栓組另外接受尿激酶1.5×106U或組織型纖溶酶原激活劑50 mg靜脈滴注溶栓治療，其中20例接受了急診冠狀動脈造影評價梗死責任支動脈是否再通。PCI組患者梗死相關(guān)動脈直接行PCI置入血管支架治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 血管再通評價 溶栓組血管再通臨床判斷標準參照文獻[3]方案。直接PCI血管開通判斷標準參照TIMI標準：冠狀動脈殘余狹窄<30%，遠端血流達TIMI 3級[4]。

1.3.2 左室射血分數(shù)(LVEF) 3組患者在常規(guī)治療、溶栓或PCI治療后2周，用二維超聲心動圖面積長軸法計算LVEF，隨訪終止時LVEF值作為隨訪LVEF值。1.3.3 隨訪 患者于出院后1～3個月門診復(fù)查或住院檢查，內(nèi)容包括心肌缺血事件發(fā)生情況、再發(fā)心梗、LVEF值、血運重建情況等。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者住院期間療效比較 PCI組梗死相關(guān)血管再通率(97.3%，71/73例)明顯高于溶栓組(66.3%，65/98例)，且住院期間LVEF值最高，病死率最底，與對照組、溶栓組比較，差異均有顯著性(P均<0.05)，見表1。

表1 3組患者LVEF及病死率比較

注:與對照組比較：*P<0.05,**P<0.01; 與溶栓組比較:#P<0.05

2.2 溶栓再通與PCI成功患者住院期間臨床情況及療效比較 溶栓組和PCI組中判斷為血管再通的65例和71例患者年齡、起病時間、梗死部位相似，住院期間PCI組心肌缺血事件發(fā)生率低于溶栓組，LVEF值高于溶栓組(P<0.05),兩組病死率相似(P>0.05)。見表2。隨防期間均未出現(xiàn)死亡患者。2.3 隨訪情況 3組患者住院期間死亡13例，9例未接受系統(tǒng)隨訪， 181例患者完成了隨訪,隨訪成功率為89.2%。隨訪期間，PCI組再發(fā)心梗的發(fā)生率最低，心肌缺血事件發(fā)生率、血運重建率及隨訪期間病死率對照組最高，PCI組最低，PCI組LVEF高于另兩組(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表2 溶栓再通患者與PCI成功患者臨床資料及療效比較

注:與溶栓組比較：#P<0.05

表3 3組患者隨訪期間臨床情況比較

注:與對照組比較：*P<0.05,**P<0.01；與溶栓組比較：#P<0.05,##P<0.01

3 討 論

如何能夠有效地改善冠狀動脈供血，從而挽救心肌，是AMI治療的關(guān)鍵。目前，靜脈溶栓治療及PCI作為AMI恢復(fù)再灌注的方法已被普遍接受。在條件允許的情況下，盡早(6 h內(nèi))實施溶栓或急診PCI治療，或在溶栓失敗后行補救性PCI治療[2]，通過恢復(fù)心肌血液再灌注,挽救更多瀕臨死亡心肌，爭取早期恢復(fù) LVEF，有效控制左室重構(gòu)，是治療AMI的關(guān)鍵步驟[1-2,5]。

常規(guī)藥物保守治療在改善血運重建方面的效果差，LVEF恢復(fù)程度、心臟室壁瘤的形成、心源性猝死的發(fā)生率都明顯升高[6]。靜脈溶栓治療簡單、易行，早期溶栓治療不僅能夠預(yù)防病變血管血栓進一步形成，而且為行補救性PCI治療提供了時間[7]，尤其在不具備行PCI介入的條件下，盡早溶栓治療挽救瀕臨死亡的心肌是治療AMI的重要手段。但靜脈溶栓后高度殘留狹窄也使再梗死和再缺血發(fā)生率較高。老年AMI患者合并基礎(chǔ)疾病較多，合并用藥復(fù)雜，機體對內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)能力差，當重要器官(如腦)出血初期不易察覺[8]，溶栓的利弊平衡點不好把握。本研究結(jié)果顯示，AMI患者PCI介入治療梗死再通率(97.3%)明顯高于靜脈溶栓組(66.3%，P<0.01)，再梗死的發(fā)生率(7.4%)明顯低于靜脈溶栓組(13.8%，P<0.05)，患者的生存率及生活質(zhì)量明顯提高。并且，PCI患者平均住院時間明顯短于靜脈溶栓患者[9]。

綜上，在醫(yī)療條件及患者一般情況允許的前提下，對于老年AMI患者，靜脈溶栓不能替代急診PCI介入治療作為首選治療方案。

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Clinical observation on the efficacy of two kinds of revascularization therapy in elder patients with acute myocardial infarction

Xiong Dan*, Zhang Jinjin, Li Liang, Zhai Hongxia, Liu Runmei, Yin Yaxin, Chen Haiwei, Li Na, Wang Lei, Zhao Zhikun, Xia Yunfeng.*

PLA Medical School, Beijing 100853, China

Xia Yunfeng(E-mail:xiayf3691@sina.com)

Objective:To evaluate the effect of two different revascularization treatments, i.e. percutaneous coronary artery intervention (PCI) and thrombolytic therapy, in elder patients with acute myocardial infarction (AMI).Methods:Among 203 patients (over 60 years old) with AMI, 32 patients received conventional treatment including aspirin, low molecular heparin,etc. (control group), and 98 patients received intravenous thrombolytic therapy (thrombolytic group), and 73 patients received PCI and stent implantation treatment (PCI group). The vessel reperfusion rate, left ventricular ejection fraction (LVEF), and mortality were compared.Results:The vessel reperfusion rate of infarct related artery was 66.3% in thrombolytic group and 97.3% in the PCI group, the difference was significant (P<0.01).In the period of hospitalization,the difference in LVEF was significant among the three groups(P<0.05), and also in mortality rate between the PCI group (4.1%) and the control group (9.4%,P<0.05). Between the two groups of patients who were treated successfully by thrombolytic therapy or PCI therapy, the difference in LVEF was significant and also in the incidence of myocardial ischemia (16.9% vs. 8.5%, bothP<0.05), but no significant difference was found in mortality rate during hospitalization (1.5% vs. 2.8%,P>0.05). For the control group, thrombolytic group and PCI group, the follow-up duration was (3.1±2.5) years, (3.6±2.4) years, and (3.4±2.3) years, respectively, and during the follow-up period, the recurrence rate of AMI was 23.1%,13.8% and 7.4% respectively, and the recurrence rate of myocardial ischemia was respectively 73.1%, 55.2% and 19.1%, the incidence of revascularization were 61.5%,42.5% and 11.8%, LVEF were 0.456±0.121, 0.568±0.132 and 0.615±0.115, the mortality rate was 15.4%, 9.2% and 5.9%.The result was markedly better in PCI group compared to that of control group and thrombolytic group (P<0.05 orP<0.01).Conclusions:Elderly patients with AMI undergoing PCI treatment show better short-and long-term prognosis than that of patients receiving intravenous thrombolysis.

Eldly Myocardial infarction Percutaneous coronary artery intervention therapy Thrombolytic therapy

10.3969/j.issn.1672-8521.2015.01.013

夏云峰，主任醫(yī)師(E-mail:xiayf3691@sina.com)

2015-02-05)