魏成勇

摘要：目的 研究小切口復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘治療下肢長(zhǎng)骨干骨折的臨床療效及安全性。方法 選擇于2012年1月～2014年1月在我院治療的下肢長(zhǎng)骨干骨折患者60例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組30例，觀察組采用小切口復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘治療，對(duì)照組采用傳統(tǒng)加壓鋼板內(nèi)固定治療，比較兩組臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 ①治療結(jié)束后，觀察組顯效17例，有效12例，無(wú)效1例，總有效率96.6%（29/30），對(duì)照組顯效8例，有效16例，無(wú)效6例，總有效率80.0%（24/30），組間差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；②觀察組共出現(xiàn)并發(fā)癥2例，發(fā)生率為6.6%（2/30），對(duì)照組共出現(xiàn)并發(fā)癥6例，發(fā)生率為20.0%（6/30），組間差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 小切口復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘治療下肢長(zhǎng)骨干骨折臨床有效率高，并發(fā)癥少，可以有效改善患者生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：小切口復(fù)位；交鎖髓內(nèi)釘；下肢長(zhǎng)骨干骨折

下肢長(zhǎng)骨干骨折（lower extremity long bone fracture，LELBF）是臨床常見(jiàn)的骨折類型，骨折后常因不能維持連續(xù)性而出現(xiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的正常生活和工作[1]。交鎖髓內(nèi)釘（interlocking femoral nail，IFN）具有固定可靠，并發(fā)癥少，能早期活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，在臨床中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，為明確小切口復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘治療下肢長(zhǎng)骨干骨折的臨床療效及安全性，我們選擇了于2012年1月～2014年1月在我院治療的60例下肢長(zhǎng)骨干骨折患者實(shí)施了相關(guān)研究，現(xiàn)做報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇于2012年1月～2014年1月在我院治療的下肢長(zhǎng)骨干骨折患者60例，其中男39例，女21例，年齡16～63歲，平均（32±5.1）歲，直接暴力43例，間接暴力17例；致傷原因?yàn)檐嚨渹?9例，墜落傷5例，重物砸傷9例，其它原因7例；開(kāi)放性骨折38例，根據(jù)Gustilo分類，I型31例，II型7例；骨折部位包括股骨25例，脛腓骨35例；手術(shù)時(shí)間，開(kāi)放性骨折后6～8h內(nèi)進(jìn)行，其余在入院24h內(nèi)進(jìn)行。將60例患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組30例，兩組患者均臨床資料完整，年齡、病情、病程等一般資料無(wú)明顯差異，具可比性（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1觀察組 采用小切口復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘治療。①患者取仰臥位，連續(xù)硬膜外麻醉后開(kāi)放性骨折先徹底清創(chuàng)，去除所有失活組織和疑似失活組織；②以骨折處為中心做3cm長(zhǎng)小切口，顯露骨折斷端，清除斷端嵌入的軟組織，壞死組織及血凝塊；③于股骨大粗隆上方或脛骨結(jié)節(jié)上方做4～6cm小切口，以梨狀窩或脛骨結(jié)節(jié)至平臺(tái)中點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，按擴(kuò)髓或不擴(kuò)髓插入合適主釘，至近斷端切口，在直視下?tīng)恳麖?fù)，繼續(xù)將主釘推入遠(yuǎn)斷端髓腔內(nèi)并固定；④安裝瞄準(zhǔn)器，鎖定近遠(yuǎn)端各兩枚髓釘，大的骨折碎片若難以解剖對(duì)位，則可先打入髓內(nèi)釘再?gòu)?fù)位顧著跑，使用雙七號(hào)線固定在髓內(nèi)釘周圍。

1.2.2對(duì)照組 采用傳統(tǒng)加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。

1.2.3術(shù)后處理 ①開(kāi)放性骨折術(shù)后常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素3～7d，防止感染，10～12d拆線；②1～2d進(jìn)行股四頭肌鍛煉，活動(dòng)踝關(guān)節(jié)和腳趾，術(shù)后3～5d在CPM機(jī)輔助下鍛煉關(guān)節(jié)功能；③8～12w后復(fù)查X線片，若形成骨痂則可扶拐下地行走，若骨痂鏈接骨斷端則可部分負(fù)重行動(dòng)，若骨痂連接骨斷端則可完全負(fù)重。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2] 顯效：骨折對(duì)位對(duì)線良好，未出現(xiàn)并發(fā)癥與后遺癥，術(shù)后60d可行走；有效：骨折對(duì)位對(duì)線一般，有輕微畸形，術(shù)后60d可行走；無(wú)效：骨折對(duì)位對(duì)線較差，骨折愈合困難，術(shù)后60d仍無(wú)法行走。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS15.0軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，以？字2檢驗(yàn)，組間差異以P<0.05具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床療效 治療結(jié)束后，觀察組顯效17例，有效12例，無(wú)效1例，總有效率96.6%（29/30），對(duì)照組顯效8例，有效16例，無(wú)效6例，總有效率80.0%（24/30），組間差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2不良反應(yīng) 觀察組共出現(xiàn)并發(fā)癥2例，其中術(shù)后感染1例，骨折不愈合1例，發(fā)生率為6.6%（2/30）；對(duì)照組共出現(xiàn)并發(fā)癥6例，其中術(shù)后感染3例，鋼板斷裂1例，骨折不愈合2例，發(fā)生率為20.0%（6/30），組間差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

3.1小切口直視復(fù)位的必要性 下肢長(zhǎng)骨干骨折發(fā)生率較高，骨折部位存在壓痛或局限性疼痛，檢查時(shí)可見(jiàn)畸形、腫脹、瘀斑等體征，部分骨折類型（主要為股骨骨折及脛骨骨折）還需病情穩(wěn)定后再進(jìn)行手術(shù)。下肢長(zhǎng)骨干骨折骨折端常存在軟組織嵌頓，采用閉合手術(shù)治療時(shí)，由于皮膚與筋膜緊閉，髓內(nèi)釘固定擴(kuò)髓時(shí)可能加重骨折端出血，打入非擴(kuò)髓類髓內(nèi)釘也可能增加髓腔壓力，引起髓腔內(nèi)容物進(jìn)入筋膜間隙，誘發(fā)骨筋膜綜合征[3]。同時(shí)，閉合復(fù)位穿釘?shù)募夹g(shù)要就也比較高，如果沒(méi)有良好復(fù)位還需反復(fù)穿釘，不僅延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，也增加了患者痛苦，若使用X型臂X線機(jī)還會(huì)產(chǎn)生輻射。傳統(tǒng)開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定產(chǎn)生的切口較長(zhǎng)，對(duì)斷端周圍血供影響較大，感染風(fēng)險(xiǎn)增加，易出現(xiàn)并發(fā)癥[4]。

在本次研究中，觀察組病例均采用小切口復(fù)位內(nèi)固定，在骨折部位做3cm小切口，顯露骨折端，清除血腫和積血后可用手指觸摸引導(dǎo)復(fù)位，不剝骨膜即可接近或達(dá)到解剖復(fù)位的效果。采用小切口交鎖髓內(nèi)釘治療下肢長(zhǎng)骨干骨折既能夠發(fā)揮交鎖髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)勢(shì)，又能避免閉合復(fù)位操作復(fù)雜，設(shè)備要求高的缺點(diǎn)[5]。此外，由于切開(kāi)了骨折端，因而能有效排出骨折與擴(kuò)髓導(dǎo)致的積血，減少了骨筋膜室綜合癥的出現(xiàn)。

3.2交鎖髓內(nèi)釘固定的優(yōu)勢(shì) 交鎖髓內(nèi)釘通常用于大多數(shù)股骨干、脛骨干骨折，通過(guò)骨折近遠(yuǎn)端橫穿的鎖定，髓內(nèi)釘可以與骨干形成一個(gè)整體，骨組織與釘體之間可以形成均勻的應(yīng)力分布，具有可靠的抗壓縮、抗旋轉(zhuǎn)作用[6]，使骨折獲得最好的穩(wěn)定性。其次，交鎖髓內(nèi)釘固定也允許早期功能鍛煉，有利于加速骨折愈合，可以有效避免踝關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、股四頭肌粘連等并發(fā)癥，利于患者康復(fù)。

3.3關(guān)于是否擴(kuò)髓 在使用交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折時(shí)，擴(kuò)髓釘可能對(duì)患者肺功能造成一定影響，因此，臨床也有很多病例采取不擴(kuò)髓。但是，隨著不擴(kuò)髓臨床應(yīng)用的增多，一些弊端也顯露出來(lái)，如延遲愈合率高、斷釘率高，甚至不愈合等[7]。當(dāng)前，擴(kuò)髓交鎖釘是治療長(zhǎng)骨干骨折的首選方法，擴(kuò)髓可以使髓內(nèi)直徑趨于一致，增加髓內(nèi)針與骨的接觸面積，提高固定穩(wěn)定性。臨床一般擴(kuò)髓12～13mm。對(duì)于開(kāi)放性骨折和閉合性脛骨骨折，一般采用不擴(kuò)髓，其原因在于脛骨皮下血運(yùn)較差，擴(kuò)隨后出現(xiàn)感染的概率比較大。在本次研究中，觀察組30例患者有14例接受擴(kuò)髓，12例股骨骨折均擴(kuò)髓，2例脛腓骨骨折接受擴(kuò)髓，其余病例未接受擴(kuò)髓，效果均比較理想，未發(fā)生延遲愈合、不愈合及骨髓炎等并發(fā)癥。

3.4小切復(fù)位口交鎖髓內(nèi)釘治療開(kāi)放性下肢長(zhǎng)骨干骨折的效果 對(duì)于受傷時(shí)間段，軟組織受損較輕的患者，可以在徹底清創(chuàng)，應(yīng)用抗生素后急診實(shí)施交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)。在本次研究中，觀察組共有Gustilo I型、II型開(kāi)放性骨折13例，均于傷后6～8h內(nèi)清創(chuàng)并進(jìn)行交鎖髓內(nèi)釘一期固定，未出現(xiàn)感染。Gustilo 分類III A以上的患者，及受傷時(shí)間>8h的開(kāi)放性骨折患者并不適合采用本方法治療，其具體方法還有待于繼續(xù)探討[8]。

總而言之，從本次治療的結(jié)果來(lái)看，觀察組總有效率96.6%（29/30），并發(fā)癥發(fā)生率為6.6%（2/30），對(duì)照組總有效率80.0%（24/30），并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%（6/30），組間差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，我們認(rèn)為，小切口復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘治療下肢長(zhǎng)骨干骨折臨床有效率高，并發(fā)癥少，可以有效改善患者生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

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編輯/申磊