章武戰(zhàn)等

[摘要] 目的 研究單測丙型肝炎病毒抗體（抗-HCV）的模式與血液透析患者中丙型肝炎病毒（HCV）漏檢率的關(guān)系，探討丙型肝炎病毒核心抗原（HCV-cAg）檢測作為降低血液透析患者丙型肝炎病毒感染風(fēng)險的可行性。 方法 經(jīng)ELISA法檢測抗-HCV均為陰性的181例血液透析患者作為研究對象，分別于90 d、180 d同時ELISA法檢測抗-HCV和HCV-cAg，其陽性標(biāo)本采用熒光定量逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)法（RT-PCR）進行HCV-RNA確認(rèn)。 結(jié)果 181例血液透析組中HCV漏檢9例（漏檢率4.97%），外科手術(shù)組HCV漏檢1例（漏檢率0.55%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；11例HCV核心抗原陽性標(biāo)本確認(rèn)10例HCV-RNA陽性，陽性符合率90.9%（10/11）。隨訪對象第90天、180天，聯(lián)合檢測（抗-HCV和 HCV-cAg）陽性率分別為5.52%和6.08%，抗原抗體同時出現(xiàn)陽性的比率分別為30%和36%。 結(jié)論 聯(lián)合HCV-cAg檢測有益于提高血液透析患者的陽性檢出率，降低透析進程中患者之間丙型肝炎病毒交叉感染的風(fēng)險。

[關(guān)鍵詞] 丙型肝炎；血液透析；病毒抗體；核心抗原

[中圖分類號] R459.5 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）09-0100-04

Risk of anti HCV screening for hepatitis C virus infection in hemodialysis patients

ZHANG Wuzhan1 CHEN Junhua1 LIU Shenghua2 CHEN Haijun3

1.Clinical Laboratory，Wenrong Hospital of Jinhua City in Zhejiang Province， Jinhua 321000，China； 2.Department of Nephrology，Wenrong Hospital of Jinhua City in Zhejiang Province，Jinhua 321000，China； 3.Department of Infection Diseases，the Central Hospital of Jinhua City in Zhejiang Province， Jinhua 321000，China

[Abstract] Objective To study the correlation between patterns of single test of hepatitis C virus antibody（anti -HCV） and miss rate of hepatitis C virus（HCV）in hemodialysis patients，to explore the core antigen of hepatitis C virus （HCV-cAg） detection as the feasibility to reduce the risk of hepatitis C virus infection in hemodialysis patients. Methods Selected 181 hemodialysis patients as the research subjects，whose anti-HCV tests were shown as negative through the method of ELISA. In 90 days and 180 days，ELISA method was used to detect the anti-HCV and HCV-cAg. Positive samples by fluorescence quantitative reverse transcription polymerase chain reaction（RT-PCR）were detected by HCV-RNA. Results HCV had 9 cases missed detection in 181 hemodialysis group（miss rate 4.97%）； Surgical operation group was 1 case （miss rate 0.55%）.The difference of the two groups by χ2 test was significant（P<0.05）； 11 cases of HCV core antigen positive samples were confirmed to 10 cases of HCV-RNA positive，the positive coincidence rate was 90.9%（10/11）. Subjects were followed up for the 90th day and the 180th day，the combined detection of anti-HCV and HCV-cAg positive rates were 5.52% and 6.08%. The antigen and the antibody appeared at the same time the positive rates were 30% and 36%. Conclusion Combined detection of HCV-cAg is helpful to improve the positive rate of hemodialysis patients，and reduce the risk of hepatitis C virus infection.

[Key words] Hepatitis C virus； Hemodialysis； Virus antibody； Core antigen

血液透析作為目前治療終末期腎臟疾病的一種重要手段，其患者經(jīng)血液系統(tǒng)的開放性治療，罹患感染性疾病的風(fēng)險遠高于其他人群。病毒性肝炎是維持性血液透析的主要并發(fā)癥之一，而由于缺少疫苗，患者免疫力低下且需要輸血治療，血液透析患者是感染丙型肝炎病毒（HCV）的高危易感人群[1]。近年來不斷加強的輸血前感染檢測以及對供血者實行血清抗-HCV抗體的篩選，輸血引起的HCV感染明顯減少。透析患者之間的醫(yī)院內(nèi)感染或許會成為主要途徑，這可能與患者免疫功能低下、透析單位管道沖洗不徹底、透析器及管路復(fù)用等因素有關(guān)。因此減少醫(yī)院交叉感染，首要應(yīng)早期診斷。維持血液透析患者每半年進行實驗室感染性指標(biāo)檢測，實行陰陽分區(qū)分機，目前是血透前的常規(guī)程序，但對于丙型肝炎感染指標(biāo)的檢測，大多實驗室往往是檢測丙型肝炎病毒抗體（抗-HCV），陽性再測HCV-RNA的模式。本文我們對抗-HCV陰性的患者血清重新再用ELASA方法檢測丙型肝炎病毒核心抗原（HCV-cAg），最后檢測HCV-RNA進行確認(rèn)，以此探討單測HCV抗體模式是否存在漏檢的風(fēng)險以及應(yīng)開展的控制措施。

1 對象與方法

1.1研究對象

2013年5～9月來我院行血液透析的患者，經(jīng)過透前常規(guī)抗-HCV檢測。將抗-HCV陰性的血清標(biāo)本置-30℃保存，共181例，再分別于透析期90 d、180 d跟蹤隨訪抽取血標(biāo)本，同樣條件下保存。年齡18～82歲，其中男98例，女83例；對照組選取同時段、同數(shù)量的抗-HCV陰性的外科術(shù)前患者181例，標(biāo)本在同樣條件下保存。年齡20～79歲，其中男101例，女80例，兩組患者的性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者的性別、年齡比較

1.2 HCV-cAg檢測

采用山東萊博生物科技有限公司的丙型肝炎病毒核心抗原檢測試劑盒檢測HCV核心抗原。試劑批號：201309001，注冊證號：國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2011第3401278，嚴(yán)格按說明書要求操作。

1.3 抗-HCV檢測

采用廈門英科新創(chuàng)科技有限公司的丙型肝炎病毒抗體診斷試劑盒檢測抗-HCV抗體。試劑批號：2013015804，注冊證號：國藥準(zhǔn)字S10950055，嚴(yán)格按說明書要求操作。

1.4 HCV-RNA檢測

HCV核心抗原陽性的標(biāo)本再采用熒光定量逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)法（RT-PCR）進行確認(rèn)。試劑批號：201301063，注冊證號：國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2013第3400644，嚴(yán)格按PCR技術(shù)操作流程。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有資料采用SPSS 12.0軟件進行分析。研究對象性別比較采用χ2檢驗，年齡符合正態(tài)分布以（x±s）表示，兩組間年齡比較采用t檢驗。實驗結(jié)果漏檢率采用獨立樣本χ2檢驗的四格表校正法，兩種方法陽性率變化比較采用Fisher精確概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組抗-HCV抗體陰性調(diào)查對象中HCV-cAg檢測結(jié)果及漏檢率

見表2。362例抗-HCV陰性的患者中單測抗-HCV漏檢率為2.76%（10/362），而HCV-cAg檢測能捕獲到漏檢。

2.2 181例隨訪對象不同時期的抗-HCV及HCV-cAg檢測結(jié)果及陽性率的變化

見表3。11例HCV核心抗原陽性標(biāo)本確認(rèn)10例HCV-RNA陽性，陽性符合率90.9%（10/11）?？?HCV檢測陽性率隨著透析時間的延長而升高，180 d后升高明顯。與抗-HCV檢測比較，HCV-cAg在早期檢測優(yōu)勢明顯。聯(lián)合檢測陽性率、雙陽率也隨透析進程在逐步提高。

表2 兩組抗-HCV抗體陰性調(diào)查對象中HCV確認(rèn)結(jié)果及漏檢率

表3 181例隨訪對象不同時期的抗-HCV及HCV-cAg檢測結(jié)果及陽性率的變化

注：①兩種方法陽性率比較，P=0.004

3 討論

丙型肝炎是由丙型肝炎病毒感染引起的一種重要的世界性傳染病，主要經(jīng)血液及血制品傳播，也易發(fā)院內(nèi)感染。丙型肝炎病毒慢性感染可導(dǎo)致肝臟慢性炎癥壞死和纖維化，部分患者可發(fā)展為肝硬化甚至肝癌。1989年Michael Houghton等利用分子克隆技術(shù)發(fā)現(xiàn)了丙型肝炎病毒（HCV）。丙型肝炎病毒具有顯著異源性和高度可變性，在同一患者不同時期以及同型各株間，甚至表現(xiàn)在分離克隆之間、基因序列之間都會出現(xiàn)差異，這將導(dǎo)致編碼產(chǎn)物發(fā)生變化，其抗原型發(fā)生改變[2]。HCV抗體檢測所使用的HCV 基因重組抗原質(zhì)量差異、不同的抗原片段包被比例以及非選擇性的廣譜抗IgG酶標(biāo)抗體，會導(dǎo)致HCV抗體檢測的靈敏度和特異性存在差異。由于醫(yī)院發(fā)生丙型肝炎感染的糾紛經(jīng)常發(fā)生，早檢出和早防治刻不容緩，不斷改進的HCV抗體檢測以及核心抗原檢測也是目前研究的重點方向。

抗-HCV不是保護性抗體，是HCV感染的標(biāo)志。目前HCV抗體檢測還是診斷丙型肝炎的主要血清學(xué)指標(biāo)，但因感染后抗-HCV出現(xiàn)較慢，在血清中出現(xiàn)可延遲幾個月才能被檢測到，即所謂的窗口期，故早期診斷丙型肝炎感染有困難。在臨床上，慢性丙型肝炎的患者抗-HCV多為陽性，但在免疫抑制的患者，如HIV感染者、實體器官移植受者、低丙種球蛋白血癥或者血液透析患者中往往會出現(xiàn)抗-HCV陰性，導(dǎo)致漏診發(fā)生。

開展HCV-cAg檢測具有早期診斷的應(yīng)用價值[3]，本實驗檢測采用基因重組表達的丙型肝炎病毒核心區(qū)抗原免疫制備的抗HCV-cAg抗體包被酶標(biāo)板孔，以雙抗體夾心酶聯(lián)免疫法檢測人血清中HCV核心抗原，酶標(biāo)儀以臨界值（CUT OFF）判斷HCV抗原陽性。本文結(jié)果顯示，362例抗-HCV陰性的患者中有10例RT-PCR確認(rèn)為陽性，單測抗-HCV未檢出率為2.76%，且血液透析組4.97%明顯高于外科手術(shù)組0.55%，表明血液透析患者單測抗-HCV存在明顯的HCV陽性漏檢。雖然透析進程時間的延長，抗-HCV陽性檢出例數(shù)也會逐步增加，但是單測抗-HCV與HCV-cAg比較，181例隨訪對象中還是出現(xiàn)9例漏檢，且在透析初期差異更加明顯，顯示采用HCV-cAg的檢測方法，其早期捕獲能力明顯高于單測抗-HCV方法。

PCR方法檢測HCV-RNA靈敏度高，是反映體內(nèi)丙型肝炎病毒活動的直接證據(jù)，因此可作為診斷丙型肝炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”。人在感染HCV 1～2 周，其血清中就能檢測到HCV-RNA，反映病毒的復(fù)制與傳染性，也是病毒血癥的標(biāo)志。但HCV-RNA檢測對人員、技術(shù)、環(huán)境、儀器設(shè)備及成本要求較高，無法獲得全面開展。HCV-cAg是丙型肝炎病毒基因編碼的結(jié)構(gòu)蛋白之一，其氨基酸序列比較保守，使檢測HCV-cAg相對穩(wěn)定可靠。有研究表明其在血清中的滴度與HCV-RNA水平、動力學(xué)變化密切相關(guān)，可以作為病程進展或抗病毒治療的療效監(jiān)測指標(biāo)[4]。但本次11例HCV-cAg陽性結(jié)果中有1 例HCV-RNA 結(jié)果為陰性，顯示兩者并不是100%完全相關(guān)，可能是HCV-cAg檢測試劑還需要進一步完善，避免假陽性發(fā)生。

HCV-cAg作為丙型肝炎感染者早期標(biāo)志物， 與HCV-RNA幾乎同時出現(xiàn)。HCV-cAg檢測能夠彌補抗-HCV抗體檢測的不足，明顯提高HCV檢出率，本文結(jié)果顯示HCV-cAg具有早期檢測意義且與RT-PCR的陽性符合率為90.9%。文獻報道，HCV-cAg陽性樣品中HCV-RNA 陽性率為85% 以上，兩者之間密切相關(guān)[5-7]。HCV-cAg檢測陽性能較HCV抗體檢測提前14～68 d，平均35.2 d[7，8]，可以減少因窗口期造成的漏檢[9-14]。文獻表明HCV-cAg檢測有推廣的可行性，有利于丙型肝炎的早期診斷，提高血液透析患者HCV的檢出率，降低血液透析交叉感染的風(fēng)險。血液透析患者單測抗-HCV存在較高的HCV陽性漏檢風(fēng)險，可能原因是：①抗-HCV試劑還不夠敏感；②血液透析患者免疫力低下或免疫受抑狀態(tài)，抗體濃度較低甚至缺失，病程期內(nèi)不易檢測到抗-HCV抗體；③患者處于窗口期，HCV抗體產(chǎn)生有較明顯的窗口期，平均為70 d，抗-HCV 陰性并不能排除攜帶HCV 或傳染的可能。因此，在血液透析患者中不能只檢測抗-HCV抗體，否則存在漏檢的可能[15]。

維持血液透析患者中HCV感染率文獻報道不盡相同，但普遍高于健康人群，且隨著透析次數(shù)的增加，感染率顯著升高。本文已剔除初檢抗-HCV陽性患者，將抗-HCV陰性患者作為研究對象，從另一側(cè)面反映透析進程對HCV感染率的影響。本研究顯示透析時間持續(xù)越長，HCV陽性率升高。任南等[16]報道不同透析持續(xù)時間患者HCV感染率，大于3年的感染率是小于1年的24倍?？梢娧和肝銮癏CV準(zhǔn)確檢測之重要，明顯可以降低醫(yī)療風(fēng)險。

HCV漏檢會涉及到醫(yī)院性感染的責(zé)任問題，聯(lián)合HCV-cAg檢測就很有必要，會更有利于窗口期更長、免疫受抑的血液透析患者的篩選。并且開展HCV-cAg的ELISA檢測，其操作與目前檢測HCV 抗體類似。操作簡便，成本相對較低，而且無特殊設(shè)備要求，基層實驗室均能開展，宜于普及篩查。聯(lián)合檢測抗-HCV抗體和HCV-cAg可起到互補作用，提高陽性檢出率[17]，比單測抗-HCV抗體更能降低這些風(fēng)險。血液透析醫(yī)院加強患者透析前的嚴(yán)格篩查分級、做好基礎(chǔ)衛(wèi)生防護、嚴(yán)格遵守感染控制措施、執(zhí)行嚴(yán)格的規(guī)范操作、開展針對醫(yī)護人員和病人的教育計劃、手部衛(wèi)生、透析機的維護和消毒、醫(yī)療物品一次性使用和廢棄物的管理等對降低血透患者丙型肝炎感染率也是非常重要的。

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（收稿日期：2014-11-25）