劉西果

陰式全子宮切除術(shù)和開(kāi)腹全子宮切除術(shù)臨床對(duì)比分析

劉西果

【摘要】目的對(duì)比分析陰式全子宮切除術(shù)和開(kāi)腹全子宮切除術(shù)在婦產(chǎn)科臨床上的應(yīng)用。方法回顧性分析寧晉縣醫(yī)院2013年10月至2014年12月收治的陰式全子宮切除術(shù)的患者80例以及開(kāi)腹全子宮切除術(shù)的患者80例。對(duì)比兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛以及住院時(shí)間等。結(jié)果陰式全子宮切除患者80例成功陰道切除，術(shù)中無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)1例發(fā)生輸卵管膀胱直腸損傷。所有患者均痊愈出院。開(kāi)腹子宮全切術(shù)患者的術(shù)中出血量明顯高于陰式子宮切除術(shù)(P＜0.05) ;開(kāi)腹子宮切除術(shù)患者的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于陰式子宮全切術(shù)患者(P＜0.05) ;陰式子宮全切術(shù)的平均住院時(shí)間明顯短于開(kāi)腹子宮切除術(shù)患者(P＜0.05) ;陰式全子宮切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛率明顯低于開(kāi)腹全子宮切除術(shù)患者(P＜0.05)。結(jié)論陰式全子宮切除術(shù)在臨床上有一定的優(yōu)勢(shì)，取得了良好的效果，是值得臨床推廣的一種方法。

【關(guān)鍵詞】陰式全子宮切除術(shù);開(kāi)腹全子宮切除術(shù);臨床分析

作者單位: 055550河北省寧晉縣醫(yī)院婦一科

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，近年來(lái)微創(chuàng)外科理念被引入婦產(chǎn)科手術(shù)領(lǐng)域，婦科醫(yī)生探討子宮全切手術(shù)的方式成為當(dāng)今的熱門話題［1－5］。在基層醫(yī)院腹腔鏡手術(shù)的開(kāi)展還受到一定限制，符合微創(chuàng)原則的經(jīng)陰道子宮全切除術(shù)越來(lái)越受到青睞，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等多重優(yōu)點(diǎn)逐漸被認(rèn)可，隨著手術(shù)技能的不斷提高和完善陰道全子宮切除術(shù)得到了廣泛的認(rèn)識(shí)和重視，現(xiàn)將我院陰式子宮全切術(shù)患者和開(kāi)腹子宮全切術(shù)患者臨床對(duì)比報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料我院自2013年10月至2014年12月，選取經(jīng)陰式全子宮切除術(shù)患者80例(經(jīng)陰組)，其中子宮肌瘤50例，腺肌瘤17例，功血13例;年齡34～60歲，平均年齡43歲;產(chǎn)次1～5次，平均3.5次;子宮6～14孕周大小，平均10孕周;術(shù)前腹部手術(shù)史20 例(剖宮手術(shù)8例，絕育手術(shù)12例)，子宮活動(dòng)，陰道寬松。選取我院2013年10月至2014年12月開(kāi)腹子宮全切術(shù)患者80例(開(kāi)腹組)，其中子宮肌瘤42例，腺肌瘤26例，功血12例;年齡32～56歲，平均年齡44 歲;產(chǎn)次1～4次，平均2.5次。術(shù)前常規(guī)B超檢查子宮大小，肌瘤的形態(tài)、位置及性質(zhì)并了解附件情況，行宮頸刮片及術(shù)前診刮以排除宮頸及宮內(nèi)膜惡性病變，三合診了解盆腔陰道情況，全身狀況良好，排除心肺肝腎等重要臟器功能嚴(yán)重受損。生殖器官炎癥等。

1.2手術(shù)指征(1)有手術(shù)切除子宮指征; (2)子宮良性病變; (3)婦科檢查子宮活動(dòng)度好無(wú)粘連，陰道寬松度好［6］。

1.3手術(shù)方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備:①術(shù)前碘伏陰道消毒3 d。②手術(shù)前晚肥皂水灌腸及術(shù)前4 h溫鹽水清潔灌腸。③術(shù)前備皮:手術(shù)前1天行手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備，范圍包括恥骨聯(lián)合、外陰部、大腿內(nèi)1/3內(nèi)側(cè)面至臀部下面及肛門周圍，估計(jì)手術(shù)困難有中轉(zhuǎn)開(kāi)腹可能者，應(yīng)同時(shí)清理腹部皮膚。

1.3.2麻醉與部位

1.3.2.1陰式子宮全切術(shù):①麻醉:硬膜外麻醉或全身麻醉。②體位:膀胱截石位。

1.3.2.2開(kāi)腹子宮全切術(shù):①麻醉:全身麻醉或連續(xù)硬膜外。②體位:平臥位。

1.3.3手術(shù)步驟:

1.3.3.1經(jīng)陰組手術(shù)步驟:①患者取膀胱截石位，頭低臀高，臀部超出床沿約5 cm左右，碘伏消毒手術(shù)野及陰道，大腿充分屈曲外展，4-0絲線縫合兩側(cè)小陰唇于大陰唇外側(cè)皮膚上，暴露陰道口。②留置導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，牽拉宮頸，碘伏再次消毒陰道，宮頸周圍結(jié)締組織內(nèi)注入水墊(垂體后葉素6 U+0.9%氯化鈉溶液100 ml，減少術(shù)中出血，如合并有高血壓患者改用100 ml 0.9%氯化鈉溶液加縮宮素20 U)。在膀胱橫溝上1～3 mm處環(huán)切陰道黏膜，深達(dá)宮頸筋膜，緊貼宮頸筋膜，用鈍、銳性方法結(jié)合分離膀胱宮頸間隙，上推膀胱見(jiàn)舌型腹膜反折后剪開(kāi)進(jìn)入腹腔，將膀胱與宮頸完全游離，再同法分離子宮直腸間隙至后反折腹膜并剪開(kāi)，用4-0線縫合上下反折腹膜作為標(biāo)記，并充分向兩側(cè)及上方暴露膀胱反折腹膜及直腸反折腹膜。③處理骶主韌帶:緊貼宮頸用一把長(zhǎng)彎鉗一并鉗夾子宮骶、主韌帶，切斷后縫扎殘端。④處理子宮動(dòng)靜脈:于子宮峽部緊貼宮頸鉗夾子宮動(dòng)靜脈及周圍闊韌帶組織，切斷后雙重縫扎殘端。⑤處理附件及圓韌帶:充分游離宮旁組織，小子宮通過(guò)牽拉或翻轉(zhuǎn)子宮即可暴露圓韌帶、附件，緊靠宮角鉗夾、切斷圓韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管峽部，殘端縫扎。子宮較大者可可將肌瘤剔出或?qū)m頸楔型切除等方法縮小子宮體積，再自前或后穹窿翻出宮體，可分次或一次切斷縫扎卵巢固有韌帶、圓韌帶及輸卵管峽部。暴露較困難時(shí)可利用鉤形鉗，將輸卵管、卵巢固有韌帶及子宮圓韌帶一同鉤起，鉗斷后縫合。⑥鉗夾陰道殘端及各殘端，碘伏溶液沖洗盆腔及陰道數(shù)遍預(yù)防感染，用1-0可吸收線4層一次連續(xù)鎖邊縫合盆腔腹膜及陰道殘端，并留置盆腔引流管，縫合完畢后抽吸引流管有無(wú)新鮮血流出即可。⑦檢查雙側(cè)附件，依具體情況，予以保留、切除或囊腫剝除。⑧陰道內(nèi)塞碘伏紗布團(tuán)，壓迫止血，48 h后取出紗布團(tuán)、陰道引流管及尿管。

1.3.3.2開(kāi)腹組手術(shù)步驟:均采用傳統(tǒng)的開(kāi)腹子宮切除術(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組一般資料比較經(jīng)陰組與開(kāi)腹組相比子宮大小差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2組間年齡、體重間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組一般資料比較n=80

2.22組術(shù)中和術(shù)后情況比較與開(kāi)腹組相比，經(jīng)陰組手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血量少，住院時(shí)間短(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組術(shù)中及術(shù)后情況比較　n=80，±s

表2　2組術(shù)中及術(shù)后情況比較　n=80，±s

注:與經(jīng)陰組比較，*P＜0.05

組別　手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)　住院時(shí)間(d)經(jīng)陰組62±35　120±50　5.2±1.4開(kāi)腹組　80±36*　150±40　9.6±2.4*

2.32組患者術(shù)后情況分析經(jīng)陰組患者術(shù)前血紅蛋白均平均為(106±10) g/L，開(kāi)腹組患者血紅蛋白平均為(95±9) g/L，術(shù)后分別降低1 g/L、10 g/L，陰式子宮切除出血量明顯少于開(kāi)腹子宮切除，發(fā)熱率及鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用率明顯降低，術(shù)后6周隨診，腹部切口愈合良好，殘端愈合均良好，盆腔檢查無(wú)異常，均無(wú)并發(fā)癥。見(jiàn)表3。

表3　2組術(shù)后血紅蛋白、體溫、止痛藥物使用情況分析　n=80

3　討論

根據(jù)本次研究結(jié)果顯示，陰式子宮全切術(shù)的手術(shù)時(shí)間短于開(kāi)腹子宮切除術(shù)，術(shù)后發(fā)熱率明顯低于開(kāi)腹，這與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究的結(jié)果一致［1－5］。因住院時(shí)間明顯縮短因而減少了患者住院費(fèi)用，另外，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究表明陰式子宮全切術(shù)后切口感染的發(fā)生率較低［4］。

經(jīng)腹子宮全切除術(shù)為多年經(jīng)典術(shù)式，易被人們所接受，此術(shù)式技術(shù)難度相對(duì)較低操作易掌握，擴(kuò)大手術(shù)范圍時(shí)切口可延長(zhǎng)，術(shù)野寬闊，盆腹腔臟器可廣泛探查，止血迅速準(zhǔn)確。適用于所有子宮切除，仍為最廣泛的手術(shù)途徑，尤其是諸如重度盆腹腔粘連、陰道狹窄、子宮過(guò)大等困難的子宮切除術(shù)［7］。其缺陷在于對(duì)患者的損傷疼痛較大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血較多，腸道干擾多，創(chuàng)面多，易造成盆腹腔粘連，術(shù)后恢復(fù)慢，瘢痕體質(zhì)者影響美觀等。

陰道是將切除子宮自腔內(nèi)取出理想而又合適的途徑，具有不需做腹部切口、體表完整不留瘢痕、避免術(shù)后腹壁切口脂肪液化的優(yōu)點(diǎn)，尤其對(duì)伴有肥胖、糖尿病、冠心病、高血壓等內(nèi)科合并癥不能耐受開(kāi)腹手術(shù)者更是一種理想的術(shù)式。對(duì)子宮脫垂及伴有陰道壁膨出、膀胱或直腸膨出、壓力性尿失禁者最適合［8］。

陰式子宮切除術(shù)無(wú)須開(kāi)腹、關(guān)腹，創(chuàng)面小、滲血少，簡(jiǎn)化了手術(shù)過(guò)程手術(shù)時(shí)間明顯縮短。術(shù)中出血明顯減少，且腹部腔臟器干擾及受污染機(jī)會(huì)少，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，排氣早，無(wú)須傷口拆線縮短了住院時(shí)間［9］。

陰式子宮切除術(shù)的一個(gè)禁忌證就是子宮大小不宜超過(guò)14孕周，也有報(bào)道成功切除子宮大小約20孕周，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，麻醉時(shí)間長(zhǎng)［6］。本研究中陰式子宮切除中子宮最大為670 g，約14孕周。此外，盆腔粘連也是評(píng)估手術(shù)方式的一個(gè)重要因素，其粘連的程度、范圍，以及有無(wú)周圍重要臟器的包裹對(duì)手術(shù)的安全性至關(guān)重要。馬麗等［10］對(duì)經(jīng)腹、經(jīng)陰道和經(jīng)腹腔鏡三種子宮切除術(shù)式的相關(guān)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，子宮的體積、合并盆腔粘連以及盆腔手術(shù)史有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另外，手術(shù)切口的選擇，應(yīng)正確選擇在膀胱與宮頸，直腸與宮頸附著處的位置，切開(kāi)陰道黏膜，切口過(guò)低找不到準(zhǔn)確間隙，不利于打開(kāi)反折腹膜，切口過(guò)高易造成腸管和膀胱的損傷，造成不必要的手術(shù)并發(fā)癥。說(shuō)明術(shù)式選擇的重點(diǎn)在于篩選病例，術(shù)前要了解患者子宮大小、陰道條件、盆腔手術(shù)史、盆腔粘連情況以及所掌握的陰式全子宮切除術(shù)的技巧及經(jīng)驗(yàn)決定手術(shù)方式，都是手術(shù)成功的關(guān)鍵，才能體現(xiàn)陰式手術(shù)優(yōu)勢(shì)。否則不能體現(xiàn)陰式手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。

總之，經(jīng)陰道行子宮切除其最大的優(yōu)點(diǎn)是可避免腹腔廣泛的暴露，又可節(jié)省開(kāi)腹、關(guān)腹的時(shí)間，大大縮短手術(shù)時(shí)間。由于腹腔臟器所受干擾較少，腹部又無(wú)切口，患者可早期離床活動(dòng)，避免術(shù)后許多并發(fā)癥，患者恢復(fù)快，生活質(zhì)量提高，隨著婦科醫(yī)生陰道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增加，和手術(shù)器械的改進(jìn)，及人們對(duì)微創(chuàng)觀念認(rèn)識(shí)和提高，陰式子宮切除術(shù)越來(lái)越受到臨床醫(yī)生和患者的認(rèn)可和接受，在基層醫(yī)院是較理想的術(shù)式，最大限度減少了手術(shù)創(chuàng)傷，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

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(收稿日期:2014－10－09)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.10.014

【文章編號(hào)】1002－7386(2015) 10－1487－03

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【中圖分類號(hào)】R 713.42