陶陽紅，張開金，陳積瑞，王雨晴，馬永華

慢性病導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)已經(jīng)達(dá)到我國總疾病負(fù)擔(dān)的70%，高值醫(yī)用耗材的過度使用已經(jīng)成為醫(yī)保費(fèi)用快速增長(zhǎng)的重要因素［1］。如何有效控制慢性病患者醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)所面臨的難點(diǎn)問題，也是社會(huì)各階層的關(guān)注焦點(diǎn)。本研究收集了6 035例參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) (城保)的慢性病患者的住院資料，探討其住院費(fèi)用的影響因素，重點(diǎn)探討醫(yī)用耗材費(fèi)用對(duì)其住院費(fèi)用的影響，以期為合理控制慢性病患者的住院費(fèi)用、降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1．1 調(diào)查對(duì)象 通過江蘇省南京市醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理中心數(shù)據(jù)庫，以2010年使用了高值醫(yī)用耗材的6 035例城保參保慢性病患者作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)使用了高值醫(yī)用耗材，根據(jù)江蘇省衛(wèi)生廳發(fā)布的蘇衛(wèi)行辦 ［2006］1號(hào)文件——關(guān)于2006年報(bào)送《江蘇省衛(wèi)生系統(tǒng)糾風(fēng)情況統(tǒng)計(jì)表》的通知，將高價(jià)醫(yī)用耗材定義為單價(jià)≥500元的醫(yī)用耗材;(2)確診為惡性腫瘤放化療、老年性白內(nèi)障、冠心病及糖尿病。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)住院資料不全，重要信息有缺失;(2)住院天數(shù)＜2 d或≥90 d。

1．2 調(diào)查方法 于2012年10月，通過江蘇省南京市醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理中心數(shù)據(jù)庫，收集2010年使用了高值醫(yī)用耗材的城保參保慢性病患者的住院資料，調(diào)查內(nèi)容包括患者的年齡、性別、病種、就診醫(yī)院等級(jí)、一年內(nèi)住院次數(shù)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、住院費(fèi)用及醫(yī)用耗材費(fèi)用等。由2名研究人員按照設(shè)定好的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)資料進(jìn)行篩選，最終確定有效住院資料6 035份，研究過程中質(zhì)量控制良好。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18．0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以率表示;計(jì)量資料以 (±s)表示;住院費(fèi)用和醫(yī)用耗材費(fèi)用呈偏態(tài)分布，采用算術(shù)平均數(shù)和中位數(shù)表示［2］。不同病種慢性病患者醫(yī)用耗材費(fèi)用比間比較采用F檢驗(yàn);對(duì)患者的住院費(fèi)用進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換，采用多元逐步回歸分析法探討其影響因素。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 不同病種慢性病患者的一般資料 6 035例慢性病患者中，男3 466例 (占 57．4%)，女 2 569例 (占 42．6%)。患者平均年齡為 (63．6±12．8)歲，平均住院天數(shù)為 (16．1±13．0)d(見表1)。

表1 不同病種慢性病患者的一般資料Table 1 The basic data of inpatients with different chronic diseases

2．2 不同病種慢性病患者的住院費(fèi)用和醫(yī)用耗材費(fèi)用 不同病種慢性病患者的總醫(yī)用耗材費(fèi)用比為19．7%，惡性腫瘤放化療、老年性白內(nèi)障、冠心病及糖尿病患者的醫(yī)用耗材費(fèi)用比分別為13．1%、38．6%、40．9%及20．5%。不同病種慢性病患者的醫(yī)用耗材費(fèi)用比間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (F=939．00，P=0．00，見表 2)。

表2 不同病種慢性病患者的住院費(fèi)用和醫(yī)用耗材費(fèi)用Table 2 Hospitalization expenses and medical consumables expenses of inpatientswith different chronic diseases

2．3 不同病種慢性病患者住院費(fèi)用影響因素的回歸分析 以對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后的住院費(fèi)用為因變量，以患者的年齡、性別、就診醫(yī)院等級(jí)、一年內(nèi)住院次數(shù)、住院天數(shù)及醫(yī)用耗材費(fèi)用比為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析。結(jié)果顯示，影響惡性腫瘤放化療患者住院費(fèi)用的因素包括性別、就診醫(yī)院等級(jí)、一年內(nèi)住院次數(shù)及住院天數(shù);影響老年性白內(nèi)障患者住院費(fèi)用的因素包括年齡、就診醫(yī)院等級(jí)、住院天數(shù)及醫(yī)用耗材費(fèi)用比;影響冠心病和糖尿病患者住院費(fèi)用的因素包括年齡、性別、住院天數(shù)及醫(yī)用耗材費(fèi)用比 (P＜0．05，見表3)。

表3 不同病種慢性病患者住院費(fèi)用影響因素的回歸方程Table 3 Regression equations of factors that influence hospitalization expenses of inpatients with different chronic diseases

3 討論

本研究共納入6 035例慢性病患者，其平均年齡為 (63．6±12．8)歲。其中老年性白內(nèi)障患者的平均年齡為 (73．7±8．2)歲，除糖尿病外其余2種慢性病患者的平均年齡也在60歲以上，提示慢性病患者以老年群體為主。這與以往研究給出的我國60歲以上老年人的慢性病患病率是全部人口患病率3．2倍的統(tǒng)計(jì)結(jié)果相一致［3］。多元逐步回歸分析結(jié)果顯示，老年性白內(nèi)障、冠心病及糖尿病患者的住院費(fèi)用均與患者年齡有關(guān)?？赡苁且?yàn)殡S著年齡的增加，人體的各項(xiàng)身體功能衰退，免疫力降低，老年人逐漸成為各種慢性病的高危人群。性別因素對(duì)惡性腫瘤放化療、冠心病及糖尿病3類慢性病患者的住院費(fèi)用有影響，且多元回歸系數(shù)均為負(fù)數(shù)，提示這3類慢性病的住院費(fèi)用男性高于女性。一方面可能是因?yàn)槟行猿袚?dān)了相對(duì)較重的社會(huì)工作;另一方面可能是因?yàn)槟行曰颊卟涣忌盍?xí)慣較多，接觸疾病刺激因素和有害物質(zhì)的機(jī)會(huì)較多。就診醫(yī)院等級(jí)因素對(duì)惡性腫瘤放化療和老年性白內(nèi)障患者的住院費(fèi)用有影響，且回歸系數(shù)為正數(shù)，提示入住等級(jí)較高醫(yī)院的惡性腫瘤放化療和老年白內(nèi)障患者，其住院費(fèi)用較高。一年內(nèi)住院次數(shù)只對(duì)惡性腫瘤放化療患者的住院費(fèi)用有影響，回歸系數(shù)為負(fù)數(shù)，提示住院次數(shù)較多，住院費(fèi)用較低。4種慢性病患者的平均住院天數(shù)為 (16．1±13．0)d，這與慢性病病程較長(zhǎng)、易反復(fù)的特點(diǎn)有一定關(guān)系。多元逐步回歸分析結(jié)果顯示，不同病種的慢性病患者，其住院費(fèi)用的影響因素均包括住院天數(shù)。惡性腫瘤放化療患者的住院費(fèi)用中位數(shù)為29 266．4元，平均住院天數(shù)為 (20．6±13．2)d，這與南通市對(duì)老年惡性腫瘤患者住院天數(shù)的研究結(jié)果接近［4］。所以，在保證患者康復(fù)質(zhì)量的前提下，有效縮短患者住院天數(shù)是降低患者住院費(fèi)用、減輕患者疾病負(fù)擔(dān)的方法之一。

本研究結(jié)果顯示，不同病種慢性病患者的醫(yī)用耗材費(fèi)用比為19．7%，其中冠心病患者的醫(yī)用耗材費(fèi)用比最高，為40．9%。多元回歸分析顯示，除惡性腫瘤放化療外，其余3種慢性病患者住院費(fèi)用的影響因素均包括醫(yī)用耗材費(fèi)用比，說明高值醫(yī)用耗材的使用對(duì)慢性病患者的住院費(fèi)用存在影響。究其原因，主要是隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)和新材料學(xué)科的發(fā)展，高值醫(yī)用耗材成為臨床上診治疾病過程中不可缺少的重要部分。而目前我國對(duì)高值醫(yī)用耗材的招標(biāo)、采購及價(jià)格管理制度并不完善，導(dǎo)致市場(chǎng)上高值醫(yī)用耗材面多量廣，難以管理。另外，高值醫(yī)用耗材單價(jià)較高，進(jìn)口高值醫(yī)用耗材單價(jià)更甚。冠心病是老年多發(fā)性疾病，在高值醫(yī)用耗材使用上，一般支架或起搏器的金額在萬元以上，甚至接近10萬元;可供老年性白內(nèi)障患者選擇的多個(gè)品種高值醫(yī)用耗材的價(jià)格均在千元以上。本研究結(jié)果顯示，不同慢性病患者的高值醫(yī)用耗材費(fèi)用算術(shù)平均數(shù)均大于其中位數(shù)，說明多數(shù)患者的高值醫(yī)用耗材費(fèi)用偏高，從而拉高了患者的高值醫(yī)用耗材費(fèi)用算術(shù)平均數(shù)。所以高值醫(yī)用耗材費(fèi)用作為患者住院費(fèi)用構(gòu)成中的組成部分，若不加以控制和積極引導(dǎo)，不僅會(huì)加劇患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且會(huì)給醫(yī)院和社會(huì)保障部門帶來一定的經(jīng)濟(jì)損失［5］。

在以往的研究中，大多數(shù)學(xué)者都建議做好藥品使用和管理工作，以控制藥品費(fèi)用占比來控制慢性病患者的住院費(fèi)用。而本研究結(jié)果提示，縮短住院天數(shù)、降低高值醫(yī)用耗材費(fèi)用也是降低慢性病患者住院費(fèi)用的重要途徑。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)針對(duì)患者病情和具體情況，選擇相對(duì)合理的醫(yī)療方式，盡可能在最短的時(shí)間內(nèi)治愈患者，縮短患者的平均住院天數(shù)，這也可以在一定程度上反映出醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和管理水平［6］。在降低患者高值醫(yī)用耗材費(fèi)用方面:(1)衛(wèi)生管理部門可以從頂層設(shè)計(jì)上對(duì)高值醫(yī)用耗材的采購和使用制定一系列管理制度;(2)醫(yī)保部門應(yīng)積極探索更為合理的高值醫(yī)用耗材醫(yī)保報(bào)銷管理政策;(3)督促醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)患者根據(jù)實(shí)際情況選擇適合的高值醫(yī)用耗材，避免患者因?yàn)樾畔⒉粚?duì)稱而難以選擇合理高值醫(yī)用耗材。

由于資源限制，本研究中研究對(duì)象存在一定的選擇偏倚，6 035例慢性病患者均為城保參保人員。同時(shí)由于難以收集到患者的其他人口學(xué)特征，如患者的收入、職業(yè)及文化程度等，患者住院費(fèi)用影響因素的分析存在一定的限制性。以后的研究應(yīng)克服以上困難，進(jìn)一步完善研究方法和過程。

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