王曉玲　王秀娟

摘要 目的：總結下肢毀損傷外科治療的護理方法。方法：2011-2012年收治下肢毀損患者28例，分析其所采取的術前一般護理、心理護理，術后護理及VsD護理技術。結果：28例患者中26例保肢成功，2例截肢。結論：對下肢毀損傷患者的精心護理可提高保肢率，是外科治療過程中的重要環(huán)節(jié)。

關鍵詞 下肢；毀損傷；外科治療；護理

下肢毀損傷是指嚴重的暴力造成的肢體損傷，多合并下肢開放性、粉碎性骨折，血管神經(jīng)損傷，皮膚缺損，肌肉軟組織挫傷等。如果處理不當可引起肢體壞死或其他嚴重并發(fā)癥，甚至危及生命。2011以來，收治下肢毀損傷患者28例，其中26例保肢成功，2例行截肢術。

臨床資料

2011-2012年收治下肢毀損傷患者28例，男23例，女5例，年齡20-63歲，平均37.4歲。其中車禍21例，重物砸傷4例，機器絞傷3例。經(jīng)過筋膜室減壓、負壓封閉引流（VSD）技術、有限內(nèi)外周定及顯微外科血運重建、皮瓣移植修復等治療手段，26例保肢成功。術后嚴密觀察、精心護理，取得良好效果。

護理體會

術前護理：①心理護理：患者意外受傷，由于肢體嚴重毀損、疼痛等使患者受到強烈的刺激，導致極度恐懼絕望，需要進行必要的心理疏導。護理人員選擇適當?shù)臏贤〞r機和方式與患者交談，講解相關醫(yī)療技術及成功病例，以消除恐懼，減輕心理壓力。多了解患者的焦慮所在，有針對性地做好解釋工作。根據(jù)患者的年齡、職業(yè)、文化程度和心理承受能力，說明手術的利弊關系和術中術后注意事項，囑其戒煙，告訴患者緊張、焦慮等情緒變化可導致交感神經(jīng)興奮，產(chǎn)生神經(jīng)性血管痙攣，導致血管危象。鼓勵他們面對現(xiàn)實，保持情緒穩(wěn)定。②一般護理：患者入院時，由于肢體毀損嚴重，導致疼痛及大量失血，引起休克，應迅速建市靜脈通路，及時補充血容量，為急診手術創(chuàng)造條件。南于下肢肌肉豐富，對缺氧耐受力差，如果處理不及時，大量壞死組織吸收可發(fā)生全身中毒及急性腎功能衰竭。嚴密觀察生命體征，準確記錄24 h液體出入量，重點是尿量及尿色。觀察肢體末梢血運、足背動脈搏動及肢體腫脹情況。應及早采用筋膜室減壓、補充血容量、尿液堿性化及利尿等治療措施。③皮膚準備：對于大面積皮膚壞死缺損的肢體，需進行皮瓣移植修復手術，手術一般在傷后10-30 d進行。術前皮膚準備關系術后皮瓣的成活，因此必須做好皮膚準備，特別是污染嚴重的受區(qū)皮膚。創(chuàng)口每天換藥，保持肉芽新鮮，肉芽水腫時用40%～50%硫酸鎂濕敷，徹底清除壞死組織，必要時做細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，并使用有效抗生素。保持病區(qū)皮膚完整、清潔、避免燙傷、破損以及做血管穿刺。

術后護理：①一般護理：術后將患者安排在ICU病房，病室內(nèi)環(huán)境安靜、清潔舒適，溫度保持在20～25℃。限制探視，嚴禁吸煙，定時地面離子水清潔擦拭、開窗通風和空氣消毒?；颊呓^對臥床，抬高患肢略高于心臟，有利于靜脈、淋巴回流。鼓勵患者加強營養(yǎng)，多進食高蛋白、高維生素飲食，多飲水。②生命體征的觀察：要求每30～60 min監(jiān)測1次，直到平穩(wěn)。收縮壓應保持在100 mmHg以上，如有下降及時補充血容量，注意切忌使用升壓藥，防止血管收縮。③血管痙攣的預防：寒冷、疼痛、吸煙的不良刺激，可引起血管痙攣，是導致手術失敗的因素之一。所以術后使用鎮(zhèn)痛藥物、肢體保暖、戒煙可有效避免因疼痛等不良刺激引起血管痙攣，同時注意藥物不良反應。④VSD技術護理：適用于各種皮膚、軟組織撕脫、毀損傷，肢體開放性骨折、肌腱骨外露、擠壓綜合征等治療。持續(xù)負壓吸引及沖洗，及時清除壞死組織，減少毒素和滲液吸收，改善局部微循環(huán)，刺激肉芽生長，保持創(chuàng)而適度濕潤，為進一步進行皮瓣移植做好準備。護理要求：保持持續(xù)有效負壓，通常VSD治療需要負壓吸引5-7 d，對于污染損失嚴重創(chuàng)而可達15-20 d。一般負壓范圍在-125～-450mmHg，若創(chuàng)面大，可采用輪替夾閉技術或多個單獨負壓吸引。妥善同定引流管，保持通暢。術后2～24 h血液和滲出物凝塊堵塞管腔，可用生理鹽水快速沖洗。密封不嚴，可造成VSD材料脫醇變硬或創(chuàng)面滲出液被完全吸收干凈造成材料干結、變硬，應重新更換材料。⑤觀察患肢末梢循環(huán)情況：主要觀察皮膚顏色、溫度、腫脹及足背動脈搏動情況。應注意與健側對比。當肢體出現(xiàn)疼痛加重、麻木、皮溫降低、皮膚蒼白或青紫等現(xiàn)象，足背動脈搏動減弱或消失，應通知醫(yī)生積極對癥處置。嚴禁按摩、熱敷、理療，避免加重缺血及組織損傷。⑥皮瓣血運的觀察護理：移植皮瓣發(fā)生于血管危象多發(fā)生術后72 h內(nèi)，尤其是術后12-24 h是關鍵。主要觀察皮瓣的顏色、溫度、腫脹程度和毛細血管反應，當天每0.5～1 h觀察1次，3 d后平穩(wěn)可改為每2 h觀察1次。同時注意石膏繃帶包扎不要過緊。術后3天內(nèi)每小時測量皮膚溫度并與健側皮膚相比較，測量部位固定，予血管多普勒血流探測儀測量。術后3～7 d，可根據(jù)情況每2-4h測量1次。病室溫度保持在22～25℃，濕度保持在50%-60%為宜。患處可用40～60 w燈泡局部照射，距離30～45cm，應有專人負責，防止局部溫度過高引起燙傷。應設?？朴涗浀怯洷?，皮瓣正常色澤較健側稍紅，如色澤青紫表示靜脈回流受阻，蒼白表示動脈供血不足。發(fā)現(xiàn)問題，及時處理，確保肢體成活。⑦預防感染：由于骨折處皮膚缺損或挫傷重，創(chuàng)面污染重，缺血時間長，易發(fā)生感染。除術前30 min及術中應用抗生素外，術后繼續(xù)應用抗生素3次/d。嚴格無菌操作，病房紫外線消毒1-2次/d，床單保持清潔、干燥，限制人員探視，防止交叉感染。

康復訓練：①術后即開始進行患肢肌肉等長收縮及未固定關節(jié)屈伸訓練，以不引起疼痛加劇，患者耐受為原則。②皮瓣移植術后3-4周再開始功能鍛煉，以局部理療、肌肉按摩為主。③截肢后患者應注意患肢要固定于功能位，防止關節(jié)屈曲。對于大腿截肢的患者為避免出現(xiàn)屈髖外展畸形，要及早進行內(nèi)收后伸練習，全身狀況良好，可在術后1周開始扶拐離床活動。鼓勵患者使用輔助設備（如扶車、拐、手杖、吊架），為安裝假肢做準備。④術后6-8周根據(jù)x線攝片觀察骨痂生長情況，加強關節(jié)活動范圍，在醫(yī)生指導下扶雙拐適當下床活動，患肢禁止負重，待骨折愈合后逐漸恢復患肢負重訓練。endprint