吳 星，高書圖，劉又文*

(1.河南中醫(yī)學院，河南 鄭州470000；2.洛陽正骨醫(yī)院，河南 洛陽 471002)

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手法復位結(jié)合外科脫位入路技術(shù)治療股骨頭骨折療效觀察

吳 星1，高書圖2，劉又文2*

(1.河南中醫(yī)學院，河南 鄭州470000；2.洛陽正骨醫(yī)院，河南 洛陽 471002)

目的：探討外科脫位入路技術(shù)治療股骨頭骨折的臨床療效。方法：選取髖臼后壁骨折合并股骨頭骨折患者12例，采用外科脫位入路行切開復位內(nèi)固定治療，術(shù)后隨訪觀察切口愈合、骨折愈合、患肢功能恢復及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果：患者手術(shù)切口均甲級愈合， 2～4個月后骨折均愈合，平均愈合時間為2.5個月。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間15～20個月，平均隨訪時間為15.7個月。依據(jù)Fhompson-Epstein評分評價療效，優(yōu)7例、良3例、可1例、差l例。術(shù)后并發(fā)股骨頭缺血性壞死1例，經(jīng)口服股骨頭壞死愈膠囊及養(yǎng)血止痛丸治療，病情得到控制；行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)1例。無感染、異位骨化、髖關(guān)節(jié)再脫位等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：采用外科脫位入路技術(shù)治療髖臼后壁合并股骨頭骨折，能使骨折端達到解剖復位，使患者早期恢復患肢髖關(guān)節(jié)功能活動，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和股骨頭壞死發(fā)生。

髖臼骨折；股骨頭骨折；外科脫位入路

髖臼后壁骨折合并股骨頭骨折是嚴重的髖關(guān)節(jié)復合損傷，系高能量損傷，若處理不及時或者處理不當易造成股骨頭壞死及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[1]。隨著科技的發(fā)達，車輛的增多導致車禍增加，該病在臨床中已較多見。我院采用外科脫位入路技術(shù)治療髖臼后壁骨折合并股骨頭骨折患者12例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取髖臼后壁骨折合并股骨頭骨折患者12例，男性8例，女性4例；年齡24～59歲，平均年齡32.5歲。所有患者均為Pipkin Ⅳ型骨折，合并髖關(guān)節(jié)后脫位、橈骨遠端開放性骨折4例；合并髖關(guān)節(jié)后脫位、大腿內(nèi)側(cè)開放性皮損傷5例；合并髖關(guān)節(jié)后脫位、脛腓骨骨折2例；合并骨盆骨折、髖關(guān)節(jié)后脫位1例。受傷至手術(shù)時間l～5 天，平均天數(shù)為3.5天，術(shù)后隨訪觀察切口愈合、骨折愈合、患肢功能恢復及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 所有患者入院后均給予常規(guī)拍攝骨盆正位平片、閉孔斜位、髂翼斜位X線片，并進行髖關(guān)節(jié)CT檢查，查看骨折移位情況及髖關(guān)節(jié)周圍組織的損傷情況，尤其對粉碎性骨折行CT檢查可明確骨折塊大小、方位以及對關(guān)節(jié)內(nèi)是否殘留的軟骨碎塊做出明確診斷，對手術(shù)復位能起到很好的輔助作用，同時行雙下肢動靜脈彩超檢查是否有血栓形成。合并髖關(guān)節(jié)后脫位者，于傷后12h內(nèi)麻醉下先行手法復位髖關(guān)節(jié)脫位，并行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，牽引重量約為身體的1/10～1/8。合并橈骨遠端開放性骨折者先行傷口縫合，待傷口愈合好后再行手術(shù)治療，降低術(shù)中及術(shù)后的感染率。合并顱腦損傷者，經(jīng)ICU醫(yī)師會診，行CT定位下微創(chuàng)碎吸術(shù)引流血腫，術(shù)前均給予低分子肝素鈣抗凝治療，預防下肢深靜脈血栓。待患者病情穩(wěn)定、各項檢查符合手術(shù)指征后擇期行手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法 麻醉生效后，患者采取監(jiān)測臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。取患側(cè)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，一次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，于大轉(zhuǎn)子前方1/3處切開闊筋膜張肌，顯露臀中肌，分離臀中、小肌于大轉(zhuǎn)子止點連帶大轉(zhuǎn)子截骨，向上翹起顯露關(guān)節(jié)囊，從關(guān)節(jié)囊股骨頸基底部向髖臼最高點呈“T”型切開關(guān)節(jié)囊，延伸至前方骨性組織邊緣，見股骨頭骨折，觀察骨折塊移位大小，助手牽引、內(nèi)收外旋術(shù)肢，脫出股骨頭，探查關(guān)節(jié)腔及髖臼后壁。觀察髖臼后壁骨折塊的大小，若骨折塊較小無法固定，可取出，若骨折塊較大則在股骨頭骨折固定好之后再行固定。然后清理股骨頭骨折端瘀血及嵌夾的軟組織，復位股骨頭骨塊，維持復位，見骨折塊解剖復位，取兩枚可吸收螺釘[2]垂直于骨折線自折塊不同角度向股骨頭內(nèi)擰入，保證所有釘尾完全埋于軟骨面下后，復位髖關(guān)節(jié)，并活動髖關(guān)節(jié)見固定牢靠，未聞及異常響聲及摩擦音則證明復位良好。然后外固定髖臼后壁，固定牢靠后，生理鹽水沖洗刀口，清點器械、紗布無誤后，放置負壓引流管，間斷縫合關(guān)節(jié)囊，并用三枚皮質(zhì)骨螺釘原位固定大轉(zhuǎn)子截骨塊，活動髖關(guān)節(jié)見骨塊固定牢靠，逐層縫合各層組織，關(guān)閉切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后48h內(nèi)，24h引流量<50mL時[3]拔除負壓引流管，并給予抗生素以及低分子肝素鈣治療，預防術(shù)后感染及血栓的形成。術(shù)后l周，床上行髖、膝關(guān)節(jié)的被動屈曲功能鍛煉；術(shù)后2周，開始主動行髖關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉；術(shù)后6周，下地扶拐不負重進行行走鍛煉；術(shù)后12周，依據(jù)復查X線片的骨折愈合情況開始部分負重行走鍛煉。

2 結(jié)果

患者手術(shù)切口均甲級愈合，2～4個月后骨折均愈合，平均愈合時間為2.5個月。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間15～20個月，平均隨訪15.7個月，依據(jù)Fhompson-Epstein[4]評分評價療效，優(yōu)7例、良3例、可1例、差l例。術(shù)后并發(fā)股骨頭壞死1例，經(jīng)口服股骨頭壞死愈膠囊及養(yǎng)血止痛丸治療，病情得到控制；行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)1例。無股骨頭壞死、異位骨化、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生。

3 典型病例

患者徐某，男，因車禍傷導致左側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位并股骨頭骨折，在當?shù)蒯t(yī)院行股骨頭手法復位并行骨牽引治療，后轉(zhuǎn)入我院進一步治療股骨頭骨折。?？茩z查示：左髖關(guān)節(jié)因疼痛而運動受限，雙下肢周徑對等，臍至內(nèi)踝尖測量左下肢長度較右下肢短縮約1cm；雙下肢腱反射正常；雙下肢遠端血運、運動及感覺可。治療后隨訪15～20個月，術(shù)后8個月，患者髖關(guān)節(jié)活動度基本恢復正常，能夠拄雙拐獨立能走，術(shù)后20個月，患肢髖關(guān)節(jié)活動度已達正常，已恢復日常生活能力，能夠正常上班。典型病例X線片見圖l。

圖1 典型病例X線片

4 討論

4.1 股骨頭骨折發(fā)病機制

髖臼后壁骨折合并股骨頭骨折的損傷機制多數(shù)是間接暴力引起的髖關(guān)節(jié)后脫位，當髖關(guān)節(jié)處于90°屈曲位時，過度的內(nèi)收并內(nèi)旋股骨干，使得股骨頸前緣與髖臼前緣形成杠桿的支點，繼續(xù)內(nèi)旋及內(nèi)收股骨干時，股骨頭受杠桿作用而離開髖臼造成后脫位；若外力由后向前作用于屈曲成90°的髖關(guān)節(jié)時，可使股骨頭向后脫位，有時還會合并髖臼后緣及股骨頭的骨折[5]。

4.2 股骨頭骨折分型

Pipkin[6]將股骨頭骨折分為四型，Ⅰ型：髖關(guān)節(jié)脫位合并圓韌帶止點下內(nèi)側(cè)的骨折；Ⅱ型：髖關(guān)節(jié)脫位合并圓韌帶止點上外側(cè)的骨折；Ⅲ型：1型或2型合并股骨頸的骨折；Ⅳ型：1型、2型或3型合并髖臼骨折。

4.3 手術(shù)治療方法

不同類型的股骨頭骨折采取相應(yīng)的治療方法在臨床上能夠取得滿意的療效[7]。Pipkin I型：行閉合復位法即能使骨折塊復位，如有必要，可行下肢皮牽引約1～2周多能達到滿意療效，若復位不理想，由于該脫位骨折塊較小又不在股骨頭負重區(qū)，可在手術(shù)中將其取出；PipkinⅡ型：此類骨折的骨折塊較大，位于股骨頭圓韌帶上方，累及股骨頭負重區(qū)，冒然將其摘除將會導致股骨頭大量缺如，后期可引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及股骨頭壞死，故多采用切開復位法，力求解剖復位，可吸收螺釘固定并使釘帽埋于關(guān)節(jié)軟骨下；Pipkin Ⅲ型：該類骨折使股骨頭處于缺血狀態(tài)，發(fā)生骨折不愈合或股骨頭壞死的發(fā)生率極高。針對此類型的骨折，年輕患者多采用切開復位并行可吸收螺釘內(nèi)固定術(shù)，針對老年患者多行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；Pipkin IV型：該型為股骨頭骨折合并髖臼骨折，若單純采用非手術(shù)治療，髖臼骨折很難復位，關(guān)節(jié)面難以恢復平整[8]。此類骨折多為強大暴力所致，年輕患者可行可吸收釘固定股骨頭骨折的同時并行接骨板固定髖臼骨折，老年患者則多行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。若骨折超過髖臼的20%，應(yīng)當先行應(yīng)力下的關(guān)節(jié)穩(wěn)定試驗，若穩(wěn)定性差則需要進行骨折復位內(nèi)固定[9]。

4.4 股骨頭骨折常見并發(fā)癥

4.4.1 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 此類疾病是股骨頭骨折最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生多與骨折的粉碎情況密切相關(guān)。

4.4.2 股骨頭缺血性壞死 多發(fā)生于Pipkin Ⅲ型，由于股骨頸骨折破壞了股骨頭的血液供應(yīng)，尤其是老年患者最易導致該類疾病發(fā)生，本病案有1例發(fā)生股骨頭缺血性壞死。

4.4.3 關(guān)節(jié)強直 股骨頭骨折的患者術(shù)前均采用骨牽引治療，長時間牽引不活動導致膝關(guān)節(jié)強直。

髖關(guān)節(jié)外科脫位技術(shù)采用大轉(zhuǎn)子截骨，能夠充分暴漏骨折端，清晰發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)情況，對于治療PipkinIV型股骨頭骨折，尤其是髖臼后壁粉碎性骨折能夠清楚看到碎骨片是否存在于關(guān)節(jié)間隙，徹底清除殘存在關(guān)節(jié)間隙的骨折片，減少后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及股骨頭壞死的發(fā)生率。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)外科脫位技術(shù)是治療股骨頭骨折的理想手術(shù)入路，具有簡單易行、暴露清楚的特點，同時不破壞股骨頭的主要血運，減少股骨頭壞死的概率，對于各型股骨頭骨折均能夠達到滿意效果。

[1] 管廷進，孫東升，齊向陽，等.髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折的手術(shù)治療[J].中國矯形外科雜志，2007,15(18):1427-1429.

[2] 左偉，梁憲軍，鄭永華.可吸收螺釘治療青壯年股骨頭骨折[J].中國修復重建外科雜志，2008,22(4):507-509.

[3] 梁篤,楊冰，鄭永華，等.Kocher-Langenbeck入路治療髖臼后壁骨折合并股骨頭骨折[J].中醫(yī)正骨，2013,25(6):38-40.

[4] 蔣協(xié)遠,王大偉.骨科臨床療效評價標準[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：164-165．

[5] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2014：922.

[6] EPSTEIN HC．WISS DA，COZEN L. Posterior lraurat：dislocation of the hip with the kmoral head[J].Clitt Orthop，1985，201：9.

[7] 邵順建，宋展昭，李春霞.髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折治療探討[J].中國矯形外科雜志，2000,7(10):973-974.

[8] 陳志文，郭林新，翟文亮，等.中老年 PipkinⅣ型股骨頭骨折伴髖關(guān)節(jié)后脫位的治療[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014,29(8)：74.

[9] 劉丙立，張宏斌，張立峰.雙側(cè)髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性左后右前脫位并單側(cè)股骨頭骨折一例[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志，2012,1(3)：52.

(責任編輯：魏 曉)

Clinical Efficacy of Surgical Dislocation Approach Technology in the Treatment of Femoral Fractures

Wu Xing1,Gao Shutu2, Liu Youwen2*

(1.Henan University of TCM, Zhengzhou 470000,China; 2.Luoyang Orthopedic-traumatological hospital, Zhengzhou 471002,China)

Objective:To evaluate the clinical efficacy of surgical dislocation approach technology in the treatment of femoral fractures.Methods:12 cases in our department with surgical dislocation of the technical approach open reduction and internal fixation of posterior wall acetabular fracture associated with femoral fractures,were followed up wound healing, fracture healing, limb functional recovery and occurrence of complications.Results:The incision healed well, two to four months after the fracture healed with a median 2.5 months, all the patients were followed up for 15 to 20 months, median 15.7 months. Fhompson-Epstein score based on evaluation of efficacy, excellent in 7 cases, good in 3 cases, 1 case and poor l cases. Postoperative avascular necrosis one case, oral capsule and femoral head necrosis more pain pills nourishing treatment, the condition under control; artificial total hip arthroplasty in 1 case. No infection, heterotopic ossification, hip dislocation and other complications occur again.Conclusion:The surgical approach in the treatment of dislocation posterior wall acetabular femoral head fracture, can fracture anatomical reduction and enable the patient to the early recovery of limb function of hip joint activities to reduce traumatic arthritis and femoral head necrosis.

Surgical Dislocation Approach；Acetabular Fractures；Femoral Fractures

2015-05-15

吳星(1989-)，男，河南中醫(yī)學院碩士研究生，研究方向中醫(yī)骨傷科。

劉又文(1963-)，男，河南省洛陽正骨醫(yī)院主任醫(yī)師，研究方向中醫(yī)骨傷科。Email：liuyouwen543@sina.com

R274.1

A

1673-2197(2015)23-0100-03

10.11954/ytctyy.201523050