陳艷陽 ,孫弘揚 ,羅俊剛 , 向開維*

(1.貴陽中醫(yī)學院 針灸推拿學院，貴州 貴陽 550001；2.貴陽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 針灸推拿科，貴州 貴陽 550002)

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針刀結合寰樞關節(jié)整復術治療頸性眩暈臨床研究

陳艷陽1,孫弘揚2,羅俊剛1, 向開維2*

(1.貴陽中醫(yī)學院 針灸推拿學院，貴州 貴陽 550001；2.貴陽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 針灸推拿科，貴州 貴陽 550002)

目的：通過針刀松解斜方肌以及整復錯位的寰樞關節(jié)治療頸上節(jié)段引起的眩暈，方法：將120例頸性眩暈患者隨機分為三組各40例，治療組患者采用針刀結合手法整復治療，對照組分為針刀對照1組和整復術對照2組，分別治療2周，觀察比較三組患者治療前后X線變化及治療前后臨床癥狀總體療效評分。結果：臨床癥狀總體療效評分：第1次治療后治療組療效比對照1組、對照2組療效顯著(P<0.01)，但對照1組與對照2組療效比較無顯著性差異(P>0.05)；療程結束后治療組療效明顯高于對照1組、對照2組(P<0.01)，且對照2組比對照1組療效好(P<0.01)；6個月后治療組療效明顯高于對照1組、對照2組(P<0.01)。治療前三組患者X線表現(xiàn)：寰齒關節(jié)間隙不等、寰樞關節(jié)間隙不等、兩側塊間距不等、寰椎后弓抬頭、寰椎后弓點頭，組間比較均無顯著性差異(P>0.05)，治療后三組患者X線表現(xiàn)癥狀均有改善(P<0.05)，且治療組改善程度優(yōu)于對組1組、對照2組(P均<0.05)。治療后治療組、對組1組、對照2組總有效率分別為97.5%、72.5%、80.0%，治療組綜合療效優(yōu)于對組1組、對照2組(P均<0.05)；對照2組療效高于對照1組，但組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論：通過針刀松解斜方肌后，再運用手法整復治療頸上節(jié)段引起的暈眩療效顯著；有針對性的筋骨并治是治療該病的正確途徑。

頸性眩暈；針刀松解；寰樞關節(jié)整復術

頸性眩暈是指頸部各種病變引起眩暈的綜合征。其中動力性、機械性、血管性等因素是導致眩暈的主要因素。我們通過針刀松解斜方肌后，再運用手法整復治療頸上節(jié)段引起的暈眩，取得滿意治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取120例頸性眩暈患者，年齡18～65歲，病程1～7年。隨機將120例患者分為治療組、對照1組、對照2 組各40例。治療組男19例，女21例，平均年齡(40±1)歲；對照1組男16例，女24例，平均年齡(39±1)歲；對照2組男15例，女25例，平均年齡(42±1)歲。三組患者一般資料比較，組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1.1 臨床表現(xiàn) 癥狀以頭暈為主，頸部活動至某一位置時誘發(fā)或加重，伴有后頭痛、頸部不適感、睡眠不佳、視物不清、惡心嘔吐等癥狀。所有患者經(jīng)檢查均排除內(nèi)科、神經(jīng)科及耳科疾患所致眩暈。

1.1.2體查 枕外隆凸、乳突及第二頸椎棘突連線形成的三角區(qū)內(nèi)壓痛、增厚，第12胸椎旁2cm區(qū)域以及兩側肩胛岡、鎖骨外側附著處可觸及皮下軟組織緊張度高或增厚。運用橫突觸診法仔細對比檢查C1、C2兩側橫突橫向、縱向及矢狀位的旋轉(zhuǎn)，一側橫突的凹陷及另一側的凸起，或是雙側的橫突不能明顯的觸及，或是雙側的橫突不在同一水平位上等。

1.1.3 X線資料 X線征：側位片可見第1頸椎后弓不在枕樞線的中間，即偏向上或偏向下，或第1頸椎后弓矢狀位旋轉(zhuǎn)錯位；開口位片可見寰椎兩側塊不等大，寰齒、寰樞關節(jié)間隙不等寬，樞椎棘突不在正中線上，錯位方向一般與觸診相符。

1.2 診斷標準

參照鐘士元《脊柱相關疾病治療學》[1]中有關頸性眩暈的診斷標準：①眩暈為主癥，可伴有耳鳴、耳聾、惡心嘔吐、頭痛、頸痛等癥狀；②觸診第1頸椎橫突左右不對稱，第2頸椎棘突偏歪，棘突旁壓痛，第1、2頸椎橫突后緣有硬結；③頸左右轉(zhuǎn)動明顯受限、疼痛、斜頸；④X線檢查：開口位顯示寰椎位于口腔中央，寰齒側間隙及寰樞關節(jié)間隙左右不對稱，寰樞椎外側緣左右不對稱，齒突軸線至樞椎外側緣距離不相等，或與寰椎的中軸線不重疊，二軸線互成夾角或分離。側位片顯示寰樞前間隙之距≥3mm，寰椎后弓呈仰、傾式或旋轉(zhuǎn)式錯位。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②病程>1個月，年齡在18～65歲；③自愿參與臨床觀察，能夠積極配合本研究者。

1.4 排除標準

①耳源性、腦源性、眼源性、感染性等疾病所致眩暈者；②伴有嚴重心、肝、腎疾病患者；③造血系統(tǒng)、精神疾病及惡性腫瘤患者；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤頸椎骨折、滑脫、結核等患者；⑥不愿加入試驗，或不能堅持治療，或加用其他治療方法者。符合上述任何一條即排除。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 治療組患者采用針刀松解法治療[2]：首先在患者T11-12斜方肌以及兩側肩胛岡、鎖骨外側附著處尋壓痛點或者硬結點，并用甲紫藥水標記，讓患者進入針刀治療室內(nèi)，囑患者暴露腰背部并俯臥位，醫(yī)生先洗手消毒后用碘伏以記號為中心逐漸向周圍5cm范圍內(nèi)消毒，消毒2次即可，然后覆蓋無菌小洞巾，醫(yī)生戴帽子、口罩及無菌手套，完畢后開始行針刀(一次性漢章牌針刀型號為4#×0.8)松解，方法為：在T11-12反應點標記處，針刀刀口線與斜方肌纖維方向一致，針體垂直皮膚刺入達到硬結內(nèi)(一般在1cm左右深度)，縱行疏通剝離3～5刀，橫行鏟剝3～5刀與深層肌肉分離，然后在另一旁標記處行同樣的操作手法。在兩側肩胛岡、鎖骨外側反應點處，刀口線與肌纖維方向一致，針體垂直骨面進針，縱行疏通剝離3～5刀，橫向擺動4～5次，之后在另一側標記處行同樣的操作手法。術后立即用創(chuàng)可貼覆蓋針孔，囑患者2日內(nèi)不能在施術部位擦洗,每次選擇2個反應點做針刀松解。其次在多功能多體位手法治療床上行寰樞關節(jié)整復術：①仰頭旋轉(zhuǎn)定位扳法：適用于第1、2頸椎左右旋轉(zhuǎn)式錯位，患者仰臥位于治療床上，放松左右胸鎖乳突肌5min，左右側臥位點按翳風、完骨、鳳池、缺盆等穴位，在仰臥位時醫(yī)者一手托其下頜，另一手托枕部，使患者仰頭10°～15°并放松，向一側旋轉(zhuǎn)至最大限度時運用閃動力，多可聽到關節(jié)彈響的“嗒嗒”聲；②側向扳正法：適用于第1、2頸椎側擺式錯位，患者側臥于治療床上，醫(yī)者立于患者身后，一手穿過頭下方托住患者下頜，其胸貼住患者頭部上方以固定，使頭后仰5°～10°，另一手食指屈曲如勾狀，用掌指關節(jié)頂住側擺向下的椎板處，在向頭側位拔伸的同時，頂住錐板的掌指關節(jié)一起向上用力，多可感覺錯位的椎體移動；③俯臥沖壓法：適用于寰椎仰、傾試錯位，仰式錯位時囑患者俯臥位于多功能多體位手法治療床上，調(diào)整為15°低頭位，醫(yī)者立于頭側方，兩手拇指置于乳突后下方，漸漸向雙眼方向用力，持續(xù)30s左右即可。傾式錯位時患者同樣俯臥位，調(diào)整為15°低頭位，醫(yī)者立于頭前方，雙手拇指置于樞椎棘突兩側的椎板處，斜向下30°漸漸用力，持續(xù)30s左右，反復3～4次為度。5天為1個療程，隔天1次，共治療2個療程。

1.5.2 對照1組 采用針刀松解法[2]：方法及療程同對照組。

1.5.3 對照2組 采用寰樞關節(jié)整復術法。方法及療程同對照組。

1.6 觀察指標

臨床癥狀： 治療前后、隨訪時對每例患者臨床癥狀的總體評分，療效評定評分指數(shù)n=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。X線檢查： 所有患者在治療前后做X線檢查，對比治療前后錯位的變化及復位的程度。

1.7 療效標準

參考《脊柱相關疾病治療學》[1]及《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]擬定：臨床痊愈：眩暈癥狀、體征消失，恢復工作，X線示寰椎兩側塊與齒狀突距離相等或寰齒關節(jié)間隙相等，總療效指數(shù)≥90%;顯效：眩暈癥狀、體征正常，不影響日常工作和生活，X線示寰椎兩側塊與齒狀突距離基本相等或寰齒關節(jié)間隙基本相等，90%<總療效指數(shù)≤66.7%;好轉(zhuǎn)：癥狀、體征緩解或減輕，生活工作受到一定影響，X線示寰椎兩側塊與齒狀突距離不等或寰齒關節(jié)間隙不等，總療效指數(shù)≥33.3%;無效：眩暈無緩解，失眠、頭痛等癥狀無明顯減輕，影響日常工作和生活，X線示寰椎兩側塊與齒狀突距離明顯不等或寰齒關節(jié)間隙明顯不等，總療效指數(shù)<33.3%。

1.8 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 三組患者治療前后總體療效評分比較

治療前三組患者臨床癥狀總體評分組間比較無顯著性差異(P>0.05)，提示三組之間有可比性。第1次治療后治療組療效比對照1組、對照2組療效顯著(P<0.01)，但對照1組、對照2組療效無顯著性差異(P>0.05)。療程結束后治療組療效明顯高于對照1組、對照2組(P<0.01)，且對照2組比對照1組療效好(P<0.01)。6個月后治療組療效明顯高于對照1組、對照2組(P<0.01)，證明治療組療效優(yōu)于對照1組、對照2組，且遠期療效持久，患者癥狀不易反復。詳見表1。

組別例數(shù)(n)治療前第1次治療后療程結束6個月后治療組4024.3±2.65334.75±3.706▲△52.1±1.985▲※52.075±1.979▲★對照1組4024.5±3.13826.95±4.188▲○39.925±9.520▲□34.925±4.963▲對照2組4024.3±2.97629±4.443▲44.1±9.004▲41.1±6.882▲

注：與本組治療前比較，▲P<0.01；與對組1組、對照2組第一次治療后比較，△P<0.01，與對照2組比較，○P>0.05；與對組1組、對照2組流程結束后比較，※P<0.01，與對照2組比較，□P<0.01；與對組1組、對照2組6個月后比較，★P<0.01。

2.2 三組患者治療前后X線表現(xiàn)

治療前三組患者X線表現(xiàn)：寰齒關節(jié)間隙不等、寰樞關節(jié)間隙不等、兩側快間距不等、寰椎后弓抬頭、寰椎后弓點頭，組間比較均無顯著差異(P>0.05)，治療后三組患者X線表現(xiàn)癥狀都有改善(P<0.05)，且治療組改善程度優(yōu)于對組1組、對照2組(P均<0.05)。具體見表2。

表2 三組患者治療前后X線表現(xiàn) (n)

2.3 三組患者綜合療效比較

治療后治療組、對組1組、對照2組總有效率分別為97.5%、72.5%、80.0%，治療組綜合療效優(yōu)于對照1組、對照2組(P均<0.05)；對照2組療效高于對照1組，但組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表3 。

表3 三組患者綜合療效比較 [n(%)]

3 討論

目前對于頸性眩暈的相關認識大多歸結于椎動脈因素引起長期腦供血不足而出現(xiàn)眩暈。而馮愛春等[4]認為影響椎動脈的因素包括椎動脈自身形態(tài)的變異、骨質(zhì)增生、椎體不穩(wěn)錯位及軟組織勞損等外力刺激、交感神經(jīng)、體液因子等。本研究從寰樞關節(jié)的位移長期刺激椎動脈而使腦供血不足引起眩暈的角度出發(fā)，有針對性地予以治療。寰樞關節(jié)可進行兩個自由度的運動，屈伸總的為15°，軸向旋轉(zhuǎn)35°～40°，側屈可忽略，但寰枕關節(jié)側屈約為5°。從斜方肌的形態(tài)分析，該肌表面形態(tài)類似菱形，整塊肌肉的起點于枕部項韌帶和第7頸椎到第12胸椎的棘突，止點于鎖骨外側1/3，肩峰及肩胛岡，其功能為伸展、側屈頭頸，并向側屈的對側轉(zhuǎn)動頭和頸；其上部纖維上提和向上旋轉(zhuǎn)肩胛骨，整塊肌肉后拉肩胛骨，下部纖維下拉和向下旋轉(zhuǎn)肩胛骨。結合該肌肉關節(jié)的特性后，分析接受治療的患者中多數(shù)為學生、伏案工作職業(yè)者、駕駛員以及體力勞動者等，患者長期體位是低頭位、雙上肢向前且處于不同的相對靜態(tài)式動作，常常導致聳肩樣姿勢偏斜，加上多數(shù)患者都是右利手，可使該肌肉起點與止點之間處于不同的應力牽拉，以及左右兩側的應力不對稱，在治療中觀察到枕外隆凸以及第12棘突旁、兩側肩胛岡、鎖骨外側附著處，因長期的牽拉造成肌肉勞損、炎癥、瘢痕、粘連等，結果造成此處的軟組織變厚及結節(jié)狀增生，當患者在正常位或伏案工作、提拉搬運重物時，此處因彈性變化而反作用于后枕部，影響寰樞關節(jié)的正常解剖位置，因而引起寰樞關節(jié)紊亂，最終刺激或壓迫椎動脈而發(fā)病。此類患者都于這幾處有不同程度的軟組織緊張感，在針刀松解后，患者口述視物清晰，頭昏有所減輕，再行寰樞關節(jié)整復手法往往立竿見影。針刀治療,可對斜方肌下方的筋膜表面進行剝離、切割,松解攣縮變性的肌筋膜,阻斷肌筋膜攣縮引起的惡性循環(huán),而寰樞關節(jié)手法整復卻是在分析軸性錯位后應用相應的手法治療，針對性更強，療效更佳。本研究中治療組患者經(jīng)復查頸椎X線片,其錯位的椎體均得到不同程度的改善，說明了糾正寰樞關節(jié)紊亂是治療頸性眩暈的關鍵，在側面也反應出頸部淺層、中層及深層的肌肉都可能是引起寰樞關節(jié)紊亂的原因，在治療的時候應根據(jù)病人的具體情況選擇不同的反應點來診治。而對照1組、對照2組中針刀及整復手法分開治療時，其療效不甚滿意，原因在于筋骨是相互影響的，應兩者相顧療效才能更佳。

綜上，針刀松解下方斜方肌及兩側附著點的同時運用寰樞關節(jié)整復術是在充分考慮脊柱生物力學的基礎上，分析軟組織與脊柱的相關性，尋找到導致骨錯縫、筋出槽的原因所在，再運用相關手法治療，達到以因、證、治為主線的治療模式，進一步提高了臨床的安全性、有效性。

[1] 鐘士元.脊柱相關疾病治療學[M].廣州：廣東科技出版社，2011：3.

[2] 朱漢章，柳百智.針刀臨床診斷與治療[M]. 第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：3.

[3] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[S].南京：南京大學出版社，2005：5.

[4] 馮愛春，殷建權，褚春華. 頸性眩暈發(fā)病機制研究進展[J].浙江中西醫(yī)結合雜志，2011，21(7)：517-519.

(責任編輯：宋勇剛)

2014-09-26

陳艷陽(1987-)，女，貴陽中醫(yī)學院碩士研究生，研究方向為針灸推拿治療脊柱相關性疾病。

向開維(1957-)，男，貴陽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院教授、碩士生導師，研究方向為針灸推拿治療脊柱相關性疾病。

R274

A

1673-2197(2015)03-0102-03

10.11954/ytctyy.201503047