熊盈 鐘燕芳 潘小英 劉玲

(廣東省婦幼保健院，廣東 廣州 510010)

假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良兩家系產(chǎn)前診斷及遺傳咨詢

熊盈 鐘燕芳*潘小英 劉玲

(廣東省婦幼保健院，廣東 廣州 510010)

目的 通過描述兩例假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良家系病例，探討該病的遺傳咨詢及產(chǎn)前診斷。方法 對(duì)兩例假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良的先證者利用多探針連接依賴的擴(kuò)增技術(shù)(multiplex ligation-dependent probe amplification, MLPA)方法基因確診，遺傳咨詢后，分別于孕13+周和孕21+周抽取絨毛和羊水行胎兒產(chǎn)前診斷，明確胎兒基因情況。結(jié)果 兩例胎兒產(chǎn)前診斷的結(jié)果分別為未檢出母親缺失基因突變和DMD基因45-53純合突變，其中后一例選擇終止妊娠。結(jié)論 通過及時(shí)的產(chǎn)前診斷及有效的遺傳咨詢，可減少假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良患者的出生，達(dá)到優(yōu)生優(yōu)育的目的。

假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良；產(chǎn)前診斷；遺傳咨詢

假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良包括Duchenne型肌營(yíng)養(yǎng)不良(Duchenne muscular dystrophy，DMD)和Becker型肌營(yíng)養(yǎng)不良(Becker muscular dystrophy，BMD)。DMD是最常見的X連鎖隱性遺傳的疾病，發(fā)病率約1/3500活產(chǎn)男嬰，而BMD的發(fā)病率約為DMD患者的1/10。 DMD/BMD是編碼抗肌萎縮蛋白(Dystrophin)的基因(DMD/BMD)異常所引起的一類疾病，主要的臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性肌肉無力及相關(guān)并發(fā)癥。目前針對(duì)DMD/BMD的治療方法仍很局限，預(yù)防該病患者的出生是控制此類出生缺陷的主要措施。本文報(bào)道通過兩假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良家系，對(duì)該病的產(chǎn)前診斷及遺傳咨詢進(jìn)行探討。

1 對(duì)象和方法

1.1 基本資料

1.1.1 病例1 女，27歲，G2P1，孕12+周，因曾生育DMD患兒就診。該孕婦3年前足月剖宮產(chǎn)一子，其半歲時(shí)因持續(xù)發(fā)熱住院治療，入院后查肌酶異常：肌酸激酶(CK)6 389 U/L，心肌型肌酸激酶同工酶(CK-MB)186 U/L，外周血檢查提示為DMD45-52純合子性突變。目前生長(zhǎng)發(fā)育尚可，可自己行走。家族史：父母適齡結(jié)婚，無神經(jīng)肌肉疾病病史，其弟7歲開始出現(xiàn)進(jìn)行性走路不穩(wěn)，腓腸肌肥大，呈典型“鴨步”，逐漸不能行走，20歲時(shí)因循環(huán)衰竭、呼吸道感染死亡，未行基因檢查。抽取孕婦外周血DMD基因檢查，結(jié)果提示為DMD45～52雜合缺失突變，為DMD基因攜帶者。遺傳咨詢后，孕婦于孕13+周行絨毛取樣術(shù)查胎兒DMD基因情況。

1.1.2 病例2 女，42歲，G4P1，孕20+周，因高齡妊娠、唐篩高風(fēng)險(xiǎn)就診。詢問家族史發(fā)現(xiàn)其弟15歲時(shí)出現(xiàn)雙下肢肌力下降，走路伴有輕微晃動(dòng)，下肢腓腸肌肥大，無上肢及其余部位肌力異常表現(xiàn)，目前38歲，能獨(dú)立行走，日常生活未受明顯影響。孕婦及其弟抽取外周血行DMD基因檢查，結(jié)果提示本人為第45～53外顯子雜合缺失，為DMD攜帶者；而其弟為DMD基因第45～53外顯子純合缺失。遺傳咨詢后，孕婦于孕21+周行羊膜腔穿刺術(shù)抽取羊水送胎兒DMD基因及胎兒染色體檢查。

1.2 方法

1.2.1 取得標(biāo)本及DNA提取 兩孕婦分別于孕13+周和孕21+周在本中心由經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)生在超聲引導(dǎo)下抽取胎兒絨毛(8支)和羊水(10 ml)。使用Qiagen公司試劑盒提取基因組DNA，提取方法參照說明書，并置于-20℃保存。

1.2.2 串聯(lián)重復(fù)序列(short tandem repeat，STR) 對(duì)D13S305、D18S978、D21S11等11個(gè)STR位點(diǎn)測(cè)序分析有無母體DNA污染。

1.2.3 MLPA方法 MLPA試劑盒SALSA P034、P035(MRC-Holland公司)檢測(cè)目標(biāo)基因的79個(gè)外顯子突變情況，每批實(shí)驗(yàn)均設(shè)立正常男、女性對(duì)照，分析軟件得出結(jié)論，具體操作方法參照說明書。正常峰值比(0.7≤峰值比≤1.3)，峰值比>1.3提示基因重復(fù)，峰值比<0.7提示基因缺失。

2 結(jié) 果

病例一中先證者母親這一胎絨毛檢查結(jié)果提示胎兒在檢測(cè)范圍內(nèi)未遺傳到母親的基因缺失突變(圖1)，STR未檢出異常。目前孕婦定期產(chǎn)檢，無特殊情況。

圖1 A和B分別病例一MLPA P034、P035探針檢測(cè)結(jié)果

病例二中孕婦本胎羊水檢查結(jié)果提示胎兒為DMD基因45～53純合突變(圖2)，胎兒染色體核型未見明顯異常。遺傳咨詢后，孕婦夫婦決定終止妊娠。

3 討 論

DMD/BMD基因位于染色體Xp21，跨度2300kb，含79個(gè)外顯子。其主要的異常包括缺失、 重復(fù)和點(diǎn)突變，其中約65%為基因缺失，該基因中段的44～53外顯子和5’端的第2～20外顯子是發(fā)生缺失和重復(fù)的熱點(diǎn)區(qū)域。臨床表型與基因缺失的大小并沒有明顯相關(guān)性，而多數(shù)取決于基因缺失是否破壞了閱讀框[1,2]?？辜∥s蛋白是細(xì)胞骨架的組成成分，在骨骼肌和心肌等細(xì)胞膜表面發(fā)揮作用，是肌纖維維持穩(wěn)定的重要元素。當(dāng)基因缺失造成移碼突變，不能編碼功能正常的抗肌萎縮蛋白時(shí)，臨床表型為DMD：3～5歲起病，骨盆帶肌肉無力，呈典型“鴨步”，跟腱攣縮、雙足下垂，多于12歲左右喪失行走能力；肩胛肌受累，翼狀肩胛，舉臂無力；肌肉假性肥大，以腓腸肌最為明顯；部分患兒出現(xiàn)不同程度智力障礙；心肌損害，多數(shù)病人于20～30歲死于呼吸及循環(huán)系統(tǒng)衰竭[3]。當(dāng)基因缺失并未造成閱讀框破壞，仍能編碼有功能的抗肌萎縮蛋白時(shí)，臨床表型為BMD：被認(rèn)為是DMD的一種不典型類型，癥狀與之相似，但發(fā)病較晚，癥狀較輕，心臟少受累，少數(shù)可接近正常生命年限。兩者致病基因相同，臨床特征主要區(qū)別于DMD依賴輪椅的時(shí)間多在13歲前，而BMD卻常在16歲以后，甚至部分患者在40歲以后行走功能仍只輕微受影響。

圖2 A和B分別病例二MLPA P034、P035探針檢測(cè)結(jié)果

在本文的第一個(gè)病例中，先證者為DMD45～52純合子性突變，其舅舅為典型DMD臨床表現(xiàn)， 這與之前的文獻(xiàn)報(bào)道相符[2]。在第二個(gè)病例中，45～53外顯子純合缺失先證者的臨床癥狀較輕，發(fā)病時(shí)間較晚，目前已38歲仍能正常生活，符合BMD臨床診斷。以往的文獻(xiàn)中，外顯子45～53缺失異常的臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，有DMD和BMD兩種表型，并不完全符合閱讀框假說，可能與缺失范圍大、突變的氨基酸不能維持功能、外顯子自發(fā)跳躍等原因有關(guān)[2,4]。

DMD是最常見的X連鎖隱性遺傳的肌病，女性攜帶者與正常男性生育男性患兒的風(fēng)險(xiǎn)為50%，而生育女性后代則有50%攜帶致病基因的風(fēng)險(xiǎn)；男性患者與正常女性生育男性后代患病的風(fēng)險(xiǎn)為0%，而生育女性后代則100%為攜帶者。約2/3的患者來源于母親遺傳，呈明顯家族性發(fā)病，另有1/3為散發(fā)病例，多為新發(fā)基因突變所致。對(duì)于攜帶此基因的女性，大多數(shù)不發(fā)病，然而有部分?jǐn)y帶者會(huì)出現(xiàn)輕重不一的臨床表現(xiàn)，這可能與正?；蛩诘娜旧w在胚胎早期滅活導(dǎo)致細(xì)胞功能異常等原因有關(guān)。

由于目前對(duì)DMD患者尚無有效治療方法，控制患病胎兒的出生顯得尤為重要。先證者經(jīng)基因確診后，對(duì)其進(jìn)行遺傳咨詢，建議行母系基因檢測(cè)，明確該患者是來源于母系遺傳還是新發(fā)突變。若能明確母親攜帶者，告知發(fā)病規(guī)律，在其下次妊娠時(shí)可行介入性產(chǎn)前診斷明確下一胎DMD基因情況。若為新發(fā)突變，告知再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)由孕婦自行決定是否行產(chǎn)前診斷。目前最早可在妊娠11～13周間行胎兒絨毛取樣術(shù)送胎兒DMD基因檢查，或于18周后行羊膜腔穿刺術(shù)抽取羊水送檢，必要時(shí)可于孕24周后抽取臍血。產(chǎn)前診斷過程中需高度警惕標(biāo)本污染可能，STR位點(diǎn)測(cè)序不僅可以對(duì)判斷標(biāo)本是否存在母源污染及污染程度，還可同時(shí)檢測(cè)21、18、13以及X/Y染色體的數(shù)目，對(duì)發(fā)現(xiàn)常見染色體數(shù)目異常有幫助。

在遺傳咨詢過程中詳細(xì)了解患者家族史尤為重要。在第二個(gè)病例中，孕婦并非因DMD/BMD就診，若病史采集過程中疏忽了家族史，羊膜腔穿刺只為胎兒染色體檢查，本例肌營(yíng)養(yǎng)不良胎兒則會(huì)被漏診。準(zhǔn)確診斷先證者、明確家系基因情況是進(jìn)行遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷的前提，是防控DMD/BMD的重要手段，有利于減輕了整個(gè)社會(huì)和家庭的沉重負(fù)擔(dān)。

[1] Monaco AP, Bertelson CJ, Liechti-Gallati S, et al. An explanation for the phenotypic differences between patients bearing partial deletions of the DMD locus[J].Genomics，1988,2:90-95.[2] 馮善偉，梁穎茵，操基清，等.假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥的基因型與臨床表型關(guān)系分析[J]，中華醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)雜志,2012,29(6): 653-657.

[3] Bushby K, Finkel R, Birnkrant DJ, et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy[J]. Lancet Neurol, 2010,9(1):77-93.

[4] Bosone II, Bortolotto S, Mongini T, et al. Late onset and very mild course of Xp21 Becker type muscular dystrophy[J]. Clin Neuropathol,2001,20(5):196-199.

編輯：宋文穎

Objective To discuss the prenatal diagnosis and genetic counselling in two families with pseudohypertrophic muscular dystrophy. Method We detected gene mutation in two propositus and collected the chorionic villus at 13 weeks of gestation and amniotic fluid cell at 21 weeks of gestation to analyze whether there was gene mutation in fetus. Resuls The first fetus was not detected the gene mutation; however we found the homozygous gene mutation in second fetus which was induced labor. Conclusions We can prevent the birth of the fetus with pseudohypertrophic muscular dystrophy through effective prenatal diagnosis.

pseudohypertrophic muscular dystrophy; prenatal diagnosis; genetic consultation

10.13470/j.cnki.cjpd.2015.04.011

R714.55

A

2015-09-13)