馬治國，婁宏亮，黃鑫，連霄飛，陳少鵬，劉世軍，索木森，李治國

(1.河北省邯鄲市冀中能源峰峰集團(tuán)有限公司總醫(yī)院創(chuàng)傷骨二科，河北 邯鄲 056200；2.河北省邯鄲市冀中能源峰峰集團(tuán)有限公司總醫(yī)院神經(jīng)外一科，河北 邯鄲 056200)

后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口入路治療脛骨平臺骨折中后柱骨折的療效

馬治國1，婁宏亮1，黃鑫2，連霄飛1，陳少鵬1，劉世軍1，索木森1，李治國1

(1.河北省邯鄲市冀中能源峰峰集團(tuán)有限公司總醫(yī)院創(chuàng)傷骨二科，河北 邯鄲 056200；2.河北省邯鄲市冀中能源峰峰集團(tuán)有限公司總醫(yī)院神經(jīng)外一科，河北 邯鄲 056200)

目的 探討后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口入路+支撐鋼板治療脛骨平臺骨折中累及后柱骨折的臨床療效。方法 2012年2月至2014年9月采用后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口入路+支撐鋼板治療脛骨平臺骨折中累及后柱骨折10 例，男9 例，女1 例；年齡23～52 歲，平均32 歲。按照Schatzker分型，Ⅰ型1 例，Ⅱ型2 例，Ⅳ型1 例，Ⅴ型3 例，Ⅵ型1 例，2 例單純后柱骨折無法行Schatzker分型?；仡櫺苑治隽瞬l(fā)癥、骨折愈合情況及肢體功能評分。結(jié)果 術(shù)后所有患者均得到10～18個月隨訪，其中10 例已完全臨床愈合。臨床愈合時間6～10個月。術(shù)后3個月患側(cè)膝關(guān)節(jié)自主屈曲100°～125°，自主伸0°～5°。所有患者術(shù)后10個月行美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分為78～95分(平均84.2分)。結(jié)論 采用后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口入路+支撐鋼板治療脛骨平臺骨折累及后柱骨折經(jīng)臨床應(yīng)用是一種較好的治療方法。

倒“L”形切口；脛骨平臺骨折；后柱；骨折

隨著我國工農(nóng)業(yè)的迅速發(fā)展，脛骨平臺骨折這種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折越來越常見，影像學(xué)檢查上可發(fā)現(xiàn)出不同程度的脛骨近端關(guān)節(jié)面的壓縮及移位。臨床上目前以手術(shù)治療為主，手術(shù)的目的是解剖復(fù)位、恢復(fù)患肢力線，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。在臨床工作中常常于影像學(xué)檢查上可發(fā)現(xiàn)脛骨平臺后側(cè)出現(xiàn)的骨折。以前應(yīng)用廣泛的傳統(tǒng)Schatzker分型方法已無法準(zhǔn)確地評估這類骨折的類型及手術(shù)治療方案，而羅從風(fēng)等提出的脛骨平臺骨折“三柱分型”，簡單而準(zhǔn)確地評估了該種骨折所屬的類型及特點，提高了對脛骨后柱骨折的認(rèn)識，從而可幫助制定較為理想的手術(shù)入路及手術(shù)內(nèi)固定方案，提高了患者術(shù)后恢復(fù)的滿意度。我科自2012年2月至2014年9月采用后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口入路+支撐鋼板治療脛骨平臺骨折中累及后柱骨折10 例，術(shù)后患者療效滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10 例，男9 例，女1 例；年齡23～52 歲，平均32 歲。致傷原因：交通事故傷6 例，摔傷4 例。詢問受傷史：患者均自述受傷時患肢存在屈膝體位。所有患者于入院后均行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查及CT掃描并三維重建檢查。根據(jù)X線片檢查及CT檢查結(jié)果，本組患者后柱骨折類型分為：后內(nèi)側(cè)骨折7 例，后外側(cè)骨折1 例，后內(nèi)、后外側(cè)同時累及2 例；單純后柱骨折2 例，后柱并外側(cè)柱骨折3 例，后柱并外側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱骨折4 例，后柱并內(nèi)側(cè)柱骨折1 例。按照Schatzker分型，Ⅰ型1 例，Ⅱ型2 例，Ⅳ型1 例，Ⅴ型3 例，Ⅵ型1 例，2 例單純后柱骨折無法行Schatzker分型。所有患者均為閉合性損傷且均為單側(cè)肢體。

入院后患者均立即行患側(cè)跟骨牽引或?qū)⒒贾Ц?，給予脫水消腫、預(yù)防靜脈血栓等治療，待傷后7～16 d患肢腫脹明顯減輕出現(xiàn)皮紋后行手術(shù)治療。手術(shù)前1日拔出牽引行患側(cè)膝關(guān)節(jié)MRI檢查以了解是否存在半月板及韌帶損傷，但術(shù)前向患者交待半月板及交叉韌帶的損傷于二期行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)修復(fù)，一期手術(shù)僅修復(fù)骨折。

1.2 手術(shù)方法 患者全身麻醉成功后，取健側(cè)臥漂浮體位或俯臥位，取健側(cè)臥漂浮體位便于術(shù)中前后翻身，大腿根部上止血帶，先將患者向前翻身置于近似俯臥位，選擇后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口入路，切口的橫行部分位于膝后皮膚皺褶附近，然后沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭彎向遠(yuǎn)側(cè)，切口長約15～20 cm，于切口內(nèi)注意保護(hù)小隱靜脈、腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及腓總神經(jīng)，隱神經(jīng)及大隱靜脈，切口筋膜下分離后顯露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)側(cè)緣分離后向外側(cè)牽開以保護(hù)膝后側(cè)的神經(jīng)血管束，顯露后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊、腘肌及比目魚肌的起點，將腘肌止點處小心切開并切開部分比目魚肌起點，于骨膜下向外側(cè)剝離鈍性分離，用拉鉤及骨撬向外側(cè)拉掀起肌肉，顯露后側(cè)關(guān)節(jié)囊，切開關(guān)節(jié)囊小心剝離，即可顯露脛骨平臺后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)。直視下查看脛骨平臺后側(cè)骨折情況，解剖復(fù)位脛骨平臺后側(cè)骨折塌陷的關(guān)節(jié)面及劈裂的后側(cè)骨皮質(zhì)，直徑1.5 mm的克氏針臨時固定，透視位置滿意，安置3.5 mm系統(tǒng)的鎖定鋼板或橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)鎖定鋼板固定。若存在脛骨平臺其他柱骨折則翻身后呈仰臥位后再行前外側(cè)、內(nèi)側(cè)等手術(shù)入路復(fù)位骨折固定。常規(guī)于后內(nèi)側(cè)切口旁留置引流管。切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭者術(shù)后于屈膝約30°位石膏托固定3周。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)復(fù)查X線片以了解骨折復(fù)位、下肢力線、脛骨平臺后傾角等情況。未行腓腸肌內(nèi)側(cè)頭切斷者術(shù)后3 d疼痛減輕后即開始逐漸行膝關(guān)節(jié)自主屈伸練習(xí)，行腓腸肌內(nèi)側(cè)頭切斷石膏固定者術(shù)后3周拆除石膏開始逐漸練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸功能。手術(shù)后在復(fù)查X線片顯示骨折出現(xiàn)愈合征兆前嚴(yán)禁患者行患肢負(fù)重練習(xí)。

患者分別于術(shù)后1、3、6、10、18個月復(fù)查，攝X線片觀察骨折復(fù)位固定及愈合情況。

2 結(jié) 果

術(shù)后僅1 例患者出現(xiàn)切口處皮緣壞死，經(jīng)局部換藥后患者切口愈合，其余9 例患者切口全部一期愈合，術(shù)后2 例出現(xiàn)小腿內(nèi)側(cè)麻木感覺減退，經(jīng)給予服用甲鈷胺等營養(yǎng)神經(jīng)治療后感覺恢復(fù)。術(shù)后所有患者均得到10～18個月隨訪，10 例已完全臨床愈合，臨床愈合時間6～10個月。術(shù)后3個月患側(cè)膝關(guān)節(jié)自主屈曲100°～125°，自主伸0°～5°。10 例臨床愈合者，術(shù)后10個月行美國特種外科醫(yī)院(Hospital for special surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)評分為78～95分(平均84.2分)。10 例術(shù)后患者即刻X線片示：脛骨平臺內(nèi)翻角86.2°～87.8°，脛骨平臺后傾角10.5°～11.8°。10 例術(shù)后10個月X線片示：脛骨平臺內(nèi)翻角86.4°～87.5°，脛骨平臺后傾角10.3°～11.6°。典型病例影像學(xué)資料見圖1～8。

圖1 術(shù)前CT三維重建示右側(cè)脛骨平臺后柱骨折，骨折塊位于后內(nèi)側(cè)

圖2 倒“L”形切口入路鋼板內(nèi)固定術(shù)后10個月X線片示鋼板位置滿意，骨折端對位良好

3 討 論

脛骨平臺骨折約占全身骨折1%，多數(shù)患肢系受到高能量損傷所致。脛骨平臺后側(cè)(柱)骨折系患肢膝關(guān)節(jié)于屈曲位時受到軸向壓應(yīng)力所致，其在X線片上往往顯示不清故而在已往的治療中被忽略。以前應(yīng)用廣泛的傳統(tǒng)Schatzker分型方法是依據(jù)X線片結(jié)果所作，但對后側(cè)(柱)骨折未給予明確歸類。對于脛骨平臺后側(cè)(柱)骨折在手術(shù)中僅靠前側(cè)間接復(fù)位未行有效直接固定者，于后期在膝關(guān)節(jié)功能鍛煉及下地負(fù)重過程中可逐漸出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)向后側(cè)半脫位，甚至引起骨折塊的移位、內(nèi)固定的丟失。Barei等[1]學(xué)者認(rèn)為必須正確診斷和定位脛骨平臺后側(cè)骨折才能制定出最合理的治療方案。上海羅從風(fēng)等[2]依據(jù)脛骨平臺骨折CT平掃及三維重建結(jié)果所提出的脛骨平臺骨折三柱分型理論，首次簡單而明確的將脛骨平臺后側(cè)(柱)骨折進(jìn)行了歸類分析，同時該分型對脛骨平臺的手術(shù)治療具有很實用的指導(dǎo)意義。

圖3 右側(cè)脛骨平臺術(shù)前正側(cè)位X線 片示內(nèi)、外、后三柱均骨折

圖4 CT三維重建示骨折塊分別位于內(nèi)側(cè)、外側(cè)、后內(nèi)側(cè)、后偏外側(cè)柱

圖5 倒“L”形切口雙鋼板螺釘固定術(shù)后7 dX線片示骨折 對位良好，鋼板位置滿意，脛骨平臺關(guān)節(jié)面平整

圖6 術(shù)后7個月X線片示骨折端對位良好，脛骨平臺關(guān)節(jié)面無塌陷，骨折線消失

圖7 患者右小腿上段后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口瘢痕

脛骨平臺后柱骨折根據(jù)其受傷原理，其骨折塊存在向脛骨后側(cè)及脛骨遠(yuǎn)側(cè)方向的外力，因此該處骨折復(fù)位及固定均應(yīng)對抗此兩種方向的外力，因此應(yīng)用后側(cè)支撐鋼板則是一種非常恰當(dāng)?shù)墓潭ǚ椒?。先前學(xué)者們提出應(yīng)用的LC-DCP鋼板，其鋼板與脛骨后側(cè)面的貼服作用很好的對抗了向后側(cè)移位應(yīng)力，但其對骨折塊壓縮應(yīng)力的對抗則來自于螺釘帶動鋼板擠壓后側(cè)皮質(zhì)骨折塊后的向上涌擠效應(yīng)。此外當(dāng)螺釘尖端被擰入脛骨前側(cè)完整的骨皮質(zhì)后，脛骨前側(cè)完整的骨皮質(zhì)與支撐鋼板釘孔緣共同將螺釘“托住”，此時螺釘也可產(chǎn)生一定的阻抗壓應(yīng)力作用，但如果前側(cè)脛骨近端骨皮質(zhì)骨折呢？則阻抗骨折塊所受的壓應(yīng)力的作用會顯著降低。在該部位骨折選用2.7 mm或3.5 mm“T”形鎖定加壓鋼板或直鎖定加壓鋼板。選用該種鋼板即可行鋼板與脛骨間前后向貼服加壓對抗骨折塊的向后側(cè)移位應(yīng)力，近端螺釘與鋼板間的鎖定結(jié)構(gòu)可更好地對抗后柱骨折塊所受的向脛骨遠(yuǎn)側(cè)方向的應(yīng)力，類似脛骨平臺內(nèi)外側(cè)鋼板近端螺釘?shù)呐欧ば?yīng)，無論脛骨近端前側(cè)骨折塊是否存在骨折且螺釘是否已擰入前側(cè)骨皮質(zhì)中均能對關(guān)節(jié)面骨折塊所受到的壓縮應(yīng)力起到更好地支撐效應(yīng)。

圖8 患者術(shù)后7個月患側(cè)膝關(guān)節(jié)自主屈伸良好

對脛骨平臺后柱骨折行手術(shù)治療，手術(shù)切口的選擇及骨折的顯露是手術(shù)的關(guān)鍵所在。既往對脛骨平臺后柱骨折的顯露有后正中入路、后內(nèi)側(cè)入路、后外側(cè)入路等多種手術(shù)切口入路，但每種手術(shù)入路都存在其優(yōu)勢及操作的局限性。我科10 例脛骨平臺后柱骨折者選用羅從風(fēng)教授所提出的后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口入路，行該入路有可廣泛顯露脛骨平臺后側(cè)且可避讓腘動靜脈脛神經(jīng)等重要血管神經(jīng)等優(yōu)點。

我科在采用后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口入路+支撐鋼板治療脛骨平臺骨折中累及后柱骨折手術(shù)中及術(shù)后總結(jié)有如下注意事項：a)手術(shù)麻醉方式選用全麻，因全麻時可應(yīng)用肌松藥物，肌肉松弛效果好，便于腓腸肌、腘肌及比目魚肌向外側(cè)的牽拉顯露。俯臥位或漂浮體位時將膝關(guān)節(jié)輕度屈曲也有助于松弛腓腸肌等肌肉。b)切口時盡量不做皮下組織向兩側(cè)游離，直接到筋膜層，切口拐角處呈自然圓鈍，切口縱形部分位于脛骨后內(nèi)側(cè)緣后側(cè)約一橫指處。此即可便于顯露腓腸肌內(nèi)側(cè)緣，又便于協(xié)助復(fù)位可能存在的內(nèi)側(cè)柱骨折，同時在內(nèi)側(cè)柱骨折LISS鋼板固定做切口時留有一定的富余皮膚，降低內(nèi)側(cè)皮膚壞死概率。在切口拐角處及切口縱形部分向內(nèi)側(cè)牽開時以及做內(nèi)側(cè)切口剝離顯露脛骨平臺內(nèi)側(cè)柱時動作注意仔細(xì)、輕柔以免損傷小腿內(nèi)側(cè)隱神經(jīng)以免出現(xiàn)小腿內(nèi)側(cè)感覺障礙，本組10 例患者中2 例患者術(shù)后出現(xiàn)小腿內(nèi)側(cè)麻木感覺減退，經(jīng)給予服用甲鈷胺等營養(yǎng)神經(jīng)治療后感覺恢復(fù)，經(jīng)術(shù)后分析考慮術(shù)中隱神經(jīng)被牽拉所致。c)有時在顯露后外側(cè)脛骨平臺時腓腸肌內(nèi)側(cè)頭張力高，可沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)遠(yuǎn)近端充分游離松解后，仍然牽不開阻礙顯露可將內(nèi)側(cè)頭處作標(biāo)記后切斷，即可輕松向外牽開肌肉顯露。術(shù)中分離肌肉要動作輕柔，解剖層次清晰，切勿動作粗暴，對肌肉組織損傷越小則術(shù)后發(fā)生黏連等的程度越輕，越利于術(shù)后患肢功能等恢復(fù)。d)脛骨平臺后柱骨折與其他柱骨折并存時，應(yīng)遵循從后到前，從中央到兩邊的順序原則進(jìn)行整復(fù)[3]。其一般復(fù)位順序可為復(fù)位后柱骨折→復(fù)位內(nèi)側(cè)柱骨折→復(fù)位外側(cè)柱。e)脛骨平臺后柱骨折并非單一脛骨后側(cè)骨皮質(zhì)的劈裂，其往往合并后側(cè)關(guān)節(jié)面的塌陷，術(shù)中注意將脛骨后側(cè)劈裂的皮質(zhì)骨片牽開。將塌陷的后側(cè)關(guān)節(jié)面參照周圍未移位塌陷的關(guān)節(jié)抬起并略高于周圍的正常關(guān)節(jié)面，于其下植入松質(zhì)骨顆粒夯實后起支撐作用。其被墊高的關(guān)節(jié)面在手術(shù)后的關(guān)節(jié)屈伸鍛煉時經(jīng)股骨髁的磨造而逐漸“塌陷”至正常位置[4]。f)后柱骨折固定所使用的支撐鋼板在放置前應(yīng)適當(dāng)折彎塑形，塑形時為不影響近端鎖扣的使用故折彎板時應(yīng)事先將導(dǎo)向器擰入鎖扣中。g)俞光榮等[5]曾于12 例患者術(shù)中測量脛前血管分叉在腓骨頭最高點下方約4 cm處由腘動脈發(fā)出穿骨間膜到小腿前區(qū)，故后柱中后外側(cè)部分骨折固定時為放置縱形支持鋼板而過度沿后柱中的后外側(cè)部分向遠(yuǎn)側(cè)剝離極可能傷及腘動脈分叉處，因而在剝離顯露時只顯露出后外側(cè)骨折塊即可，不必過度向遠(yuǎn)側(cè)剝離，此時選用較大斜度的“T”形鎖定加壓鋼板，鋼板橫行部分位于后柱中的后外側(cè)骨折部分，鋼板縱形部分斜向遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)，從而盡量避開了腘動脈分叉處。h)術(shù)后患者常規(guī)行彈力繃帶包扎，即可減輕水腫又可避免產(chǎn)生死腔積血。i)術(shù)后早期活動是關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)，術(shù)后早期幫助患者適當(dāng)活動，能改善關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)和關(guān)節(jié)液循環(huán)，對防止關(guān)節(jié)僵硬、黏連、促進(jìn)關(guān)節(jié)面恢復(fù)平滑都具有積極的作用[6]。但術(shù)后過早開始功能鍛煉，患者需忍受較劇烈的疼痛且往往不配合。我科10 例患者均系術(shù)后5～7 d術(shù)處疼痛明顯緩解后開始行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，均達(dá)到了滿意的活動度。j)術(shù)后患者功能鍛煉時既要注意練習(xí)屈膝，更要注意加強(qiáng)練習(xí)伸膝功能及直腿抬高股四頭肌力量練習(xí)，此兩者將影響患者下地后行走功能。

脛骨平臺骨折中后柱骨折越來越多的引起人們的重視，治療方法上也存在多種方式。采用后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口入路+支撐鋼板治療脛骨平臺骨折中累及后柱骨折經(jīng)臨床應(yīng)用是一種較好的治療方法。

[1]Barei DP，O′Mara TJ，Taitsman LA，etal.Frequency and fracture morphology of the posteromedial fragment in bieondylar tibial plateau fracture patterns[J].J Orthop Trauma，2008，22(3)：176-182.

[2]羅從風(fēng)，陳健，孫輝.脛骨平臺后柱骨折的手術(shù)治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，10(9)：804-807.

[3]孫俊，楊柳青，石畢華.改良雙切口鎖定鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺骨折療效分析[J].實用骨科雜志，2012，18(9)：843-845.

[4]東靖明，孫翔，馬寶通.前外側(cè)加后內(nèi)側(cè)入路治療復(fù)雜脛骨平臺骨折[J].中華骨科雜志，2013，15(2)：128-131.

[5]俞光榮，夏江，周家鈐，等.經(jīng)后外側(cè)入路治療脛骨平臺單純后外側(cè)骨折 [J].中華外科雜志，2010，48(5)：390-392.

[6]楊治濤，葛廣勇.鎖定鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的療效[J].實用骨科雜志，2013，19(4)：368-370.

1008-5572(2015)09-0839-04

R683.42

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2014-12-10

馬治國(1977- )，男，副主任醫(yī)師，冀中能源峰峰集團(tuán)有限公司總醫(yī)院創(chuàng)傷骨二科，056200。