衛(wèi)常委 李艷麗

Ⅲ、Ⅳ型肝門膽管癌切除術(shù)空腸前唇與肝面吻合應(yīng)用價(jià)值研究

衛(wèi)常委 李艷麗

目的 研究Ⅲ、Ⅳ型肝門膽管癌切除術(shù)空腸前唇與肝面吻合應(yīng)用價(jià)值。方法 46例根治性Ⅲ、Ⅳ型肝門膽管癌切除術(shù)的患者, 按照數(shù)字法分為對(duì)照組和觀察組, 各23例, 對(duì)照組接受肝門腸吻合術(shù)(Kasai術(shù))式行膽腸內(nèi)引流手術(shù), 觀察組采用空腸前唇與肝面吻合之后, 于吻合口就近處空腸內(nèi)部安置引流管。對(duì)比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為60.87%, 觀察組為8.70%, 兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 Ⅲ、Ⅳ型肝門膽管癌切除術(shù)后, 采用空腸前唇與肝面吻合方法安全可靠、簡(jiǎn)單實(shí)用, 具有臨床使用和推廣價(jià)值。

空腸前唇；Ⅲ、Ⅳ型肝門膽管癌；肝面吻合

Ⅲ、Ⅳ型肝門膽管癌手術(shù)治療需要切除的范圍很大, 術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)較高, 造成的創(chuàng)傷也比較大, 術(shù)后很可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)肝功能衰竭情況, 若進(jìn)行肝4段和5段切除之后肝內(nèi)膽管和空腸吻合操作存在一定的困難, 也容易發(fā)生膽漏或者吻合部位狹窄等并發(fā)癥；也正是因?yàn)槟懩c吻合困難性較大, 迫使少數(shù)患者不得不放棄根治性切除術(shù)而演變成Ⅲ、Ⅳ型肝門膽管癌［1,2］。本文選取本院肝膽胰外科收治的46例行根治性Ⅲ、Ⅳ型肝門膽管癌切除術(shù)患者作為研究對(duì)象, 現(xiàn)將具體的研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年6月～2014年6月本院肝膽胰外科收治的46例行根治性Ⅲ、Ⅳ型肝門膽管癌切除術(shù)患者作為研究對(duì)象, 其中男23例, 女23例, 年齡46～78歲, 平均年齡(66.5±4.2)歲；經(jīng)病理診斷低分化腺癌20例, 中分化腺癌12例, 高分化腺癌10例, 未分化腺癌2例, 膽管鱗狀細(xì)胞癌2例；全部患者中出現(xiàn)肝門淋巴轉(zhuǎn)移5例, 腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)局部神經(jīng)12例。將其按照數(shù)字法分為對(duì)照組和觀察組,各23例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2. 1 對(duì)照組接受Kasai術(shù)式行膽腸內(nèi)引流手術(shù), 具體操作步驟：患者開腹之后需要進(jìn)行全面檢查, 以便確定是否可以進(jìn)行局部切除, 選擇好正確的手術(shù)部位之后, 進(jìn)行根治性切除術(shù), 在切斷的多支肝內(nèi)膽管安置長(zhǎng)度約為5～10 cm的硅膠管, 并將其縫合固定在膽管壁上。根據(jù)Roux-en-Y設(shè)計(jì)原理,將已經(jīng)切斷的遠(yuǎn)端空腸字結(jié)腸后提至肝門, 在腸端進(jìn)行側(cè)面吻合。自后壁開始吻合, 同時(shí)使用無損傷線對(duì)肝內(nèi)膽管開口后壁、肝動(dòng)脈鞘以及門靜脈前臂、殘留腫瘤組織和空腸口后壁進(jìn)行全層連續(xù)縫合, 將已經(jīng)放置膽管的硅膠管尾部放入空腸之內(nèi), 采用小圓針1號(hào)線在肝臟面和空腸前臂進(jìn)行全層間斷縫合。在吻合口下方距離40 cm的位置作空腸端側(cè)吻合；肝下部位置安置引流, 并逐層開腹, 術(shù)后按照腹部手術(shù)進(jìn)行常規(guī)處理, 并給予抗感染治療, 持續(xù)胃腸減壓3～4 d左右, 待患者逐漸恢復(fù)飲食之后, 肝下引流管術(shù)后可根據(jù)實(shí)際引流情況將其拔除。

1.2. 2 觀察組采用空腸前唇與肝面吻合之后, 于吻合口就近處空腸內(nèi)部安置引流管。具體操作步驟：在切斷肝內(nèi)膽管同時(shí), 采用1號(hào)絲線進(jìn)行標(biāo)記, 以方便和腸管吻合。在空腸屈氏韌帶約15 cm的位置將空腸切斷, 首先進(jìn)行遠(yuǎn)端縫合,進(jìn)而采用荷包縫合, 經(jīng)過結(jié)腸后-胃后-小網(wǎng)膜直至肝內(nèi)膽管吻合的位置。將系膜對(duì)側(cè)空腸管壁以縱行模式切開, 并在空腸后唇和肝內(nèi)膽管后壁進(jìn)行逐一吻合。部分肝4段、5段切除患者進(jìn)行特殊處理。在吻合口附近的空腸內(nèi)部放置已經(jīng)剪好3～4個(gè)側(cè)孔的16號(hào)硅膠導(dǎo)尿管, 在吻合口約15 cm的空腸位置戳孔并將導(dǎo)尿管引出, 進(jìn)而將其腸壁深埋在5 cm左右隧道處。使用小圓針1號(hào)絲線在肝臟面進(jìn)針縫合, 待小圓針牽出之后以止血為目的進(jìn)行結(jié)扎, 為避免撕裂肝臟不可過緊,使用一根線重新將小圓針穿引起來, 在空腸前唇黏膜層位置進(jìn)針并在漿肌層出針常規(guī)打結(jié)。在開腹之前, 采用生物蛋白對(duì)肝腸吻合口周圍進(jìn)行噴灑。

1.3 觀察指標(biāo) 治療后4周左右對(duì)兩組患者的并發(fā)癥進(jìn)行觀察, 并進(jìn)行記錄和比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率為60.87%, 觀察組為8.70%, 兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

本組實(shí)驗(yàn)中, 觀察組患者接受的是空腸前唇與肝面吻合,在一定程度上避免了空腸前唇和膽管前臂之間進(jìn)行吻合時(shí)存在的棘手問題, 吻合過程中, 對(duì)膽薄壁管并不延長(zhǎng)游離的時(shí)間, 減少了誘發(fā)膽管切緣缺血性壞死的發(fā)生率, 并節(jié)省了時(shí)間, 降低了吻合口狹窄或膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生率。整個(gè)手術(shù)過程中, 考慮到肝膽管減壓之后管徑會(huì)變細(xì), 所以使用了1號(hào)絲線對(duì)切斷的肝內(nèi)膽管作出標(biāo)記, 為腸管后壁吻合提供了便利。術(shù)后在吻合口附近的空腸內(nèi)部放置已經(jīng)剪好3～4個(gè)側(cè)孔的16號(hào)硅膠導(dǎo)尿管, 在吻合口約15 cm的空腸位置戳孔并將導(dǎo)尿管引出, 進(jìn)而將其腸壁深埋在5 cm左右隧道處。使用小圓針1號(hào)絲線在肝臟面進(jìn)針縫合, 待小圓針牽出之后以止血為目的進(jìn)行結(jié)扎, 為避免撕裂肝臟不可過緊, 使用一根線重新將小圓針穿引起來, 在空腸前唇黏膜層位置進(jìn)針并在漿肌層出針常規(guī)打結(jié)。在開腹之前, 采用生物蛋白對(duì)肝腸吻合口周圍進(jìn)行噴灑, 其目的是避免針眼處發(fā)生活動(dòng)性出血情況。而接受Kasai術(shù)式行膽腸內(nèi)引流手術(shù)的對(duì)照組患者, 雖然也取得了一定的治療效果, 但是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為60.87%明顯高于觀察組的 8.70%(P＜0.05)。

綜上所述, Ⅲ、Ⅳ型肝門膽管癌切除術(shù)后, 采用空腸前唇與肝面吻合方法安全可靠, 簡(jiǎn)單實(shí)用, 具有積極的臨床使用和推廣價(jià)值。

［1］ 杜希臣, 金星林. Ⅲ、Ⅳ型肝門膽管癌切除術(shù)空腸前唇與肝面吻合應(yīng)用價(jià)值研究. 中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2013, 23(4):307-308.

［2］ 徐志遠(yuǎn), 郭劍民, 周立新, 等. 肝管匯合變異在肝門膽管癌手術(shù)中的價(jià)值. 中國(guó)腫瘤臨床, 2013, 13(10):725-728.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.34.051

2015-05-06］

472000 河南省三門峽市中心醫(yī)院, 河南科技大學(xué)附屬三門峽市中心醫(yī)院