何孝柱

硝酸甘油與低分子肝素霧化吸入聯(lián)合酚妥拉明治療慢性肺心病急性期的臨床觀察

何孝柱

慢性肺源性心臟病(肺心病)急性期往往并發(fā)嚴(yán)重的心力衰竭, 予以常規(guī)治療如持續(xù)低流量吸氧、抗感染、緩解支氣管平滑肌痙攣、化痰、利尿減輕心臟負(fù)荷、增強(qiáng)心肌收縮力等處理后, 療效欠佳。本院2013年8月～2015年7月在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上, 應(yīng)用硝酸甘油與低分子肝素氧驅(qū)霧化吸入聯(lián)合酚妥拉明治療慢性肺心病急性期并發(fā)心力衰竭的患者, 并觀察其臨床效果, 現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年8月～2015年7月收治的73例慢性肺心病急性發(fā)作期患者作為研究對象, 均符合1997年我國肺心病專業(yè)會議修訂的慢性肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］,心力衰竭的嚴(yán)重程度參照美國紐約心臟病學(xué)會的心功能分級標(biāo)準(zhǔn)診斷為Ⅱ～Ⅳ級［2］, 所有患者均除外冠心病、風(fēng)濕性心臟病、原發(fā)性心肌病等其他心臟病所致的心力衰竭、凝血功能障礙、嚴(yán)重肝腎功能不全、出血性腦血管病、近期消化道出血、血小板減少等疾病。臨床表現(xiàn)：呼吸困難、胸悶、氣急、尿量減少、食欲減退、夜間睡眠較差、發(fā)紺、頸靜脈怒張、肺部濕性啰音、心率增快、胸腔積液、肝大而且有壓痛、肝頸靜脈回流征陽性、心律失常、水腫等。將73例患者隨機(jī)分為治療組(41例)和對照組(32例)。治療組男23例, 女18例, 平均年齡(60.52±6.03)歲, 平均病程(12.49±8.19)年；對照組男15例, 女17例, 平均年齡(62.22±12.80)歲, 平均病程(12.58±8.16)年。兩組患者一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法 對照組患者按常規(guī)予吸氧、抗感染、緩解支氣管平滑肌痙攣、化痰、利尿、增強(qiáng)心肌收縮力等處理, 治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予生理鹽水4 ml加硝酸甘油5 mg及低分子肝素5000 U氧驅(qū)霧化吸入, 1～2次/d；酚妥拉明20 mg加入5%葡萄糖注射液250 ml中靜脈滴注, 滴速為10～25滴/min,根據(jù)心率、血壓等情況隨時調(diào)整滴速, 如出現(xiàn)胸痛、暈厥等應(yīng)及時停藥。兩組療程為7～14 d。每天觀察患者臨床癥狀及生命體征變化等情況。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：參考1980年全國肺心病會議修訂的綜合療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：治療后呼吸困難、氣急、胸悶等癥狀顯著減輕, 肺部干、濕啰音明顯減少或消失、肝腫大減輕、水腫消退或明顯減輕、尿量增加, 心功能恢復(fù)Ⅰ～Ⅱ級；有效：經(jīng)上述治療后臨床癥狀、體征較入院時好轉(zhuǎn), 心功能較入院時好轉(zhuǎn)；無效：治療后上述各項臨床癥狀、體征無減輕或病情加重?？傆行?顯效率+有效率。②超聲心動圖檢查：用彩色多普勒超聲診斷儀探測兩組右心室流出道內(nèi)徑、右心室內(nèi)徑及右肺動脈內(nèi)徑,并計算收縮期肺動脈壓。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 治療后治療組顯效率及總有效率均高于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組治療前后超聲心動圖觀察指標(biāo)的比較 治療組患者治療后各項指標(biāo)較治療前有所改善, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；且治療組各項指優(yōu)于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者療效比較［n(%), %］

表2 兩組患者超聲心動圖觀察指標(biāo)比較±s)

表2 兩組患者超聲心動圖觀察指標(biāo)比較±s)

注：與治療前比較,aP＜0.05；治療后與對照組比較,bP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

組別例數(shù)時間右心室流出道內(nèi)徑(mm)右心室內(nèi)徑(mm)肺動脈壓(mm Hg)治療組41治療前 1.36±0.23ab 45.54±6.68ab 51.82±11.93ab治療后1.72±0.2554.98±6.5662.26±8.26對照組32治療前1.26±0.3145.66±6.82 53.19±11.93治療后1.32±0.3047.96±7.20 56.20±11.02

3 討論

慢性肺心病最重要的病理生理改變?yōu)榉蝿用}高壓、各種原因引起的低氧血癥、高碳酸血癥以及酸中毒均可使肺血管痙攣、收縮, 尤其是缺氧性肺血管收縮是形成肺動脈高壓的核心因素, 慢性阻塞性肺疾病患者隨著肺泡內(nèi)壓力增高, 肺泡毛細(xì)血管受壓, 造成毛細(xì)血管管腔狹窄、閉塞以及肺泡壁的破裂造成毛細(xì)血管網(wǎng)的毀損, 以上因素使肺循環(huán)壓力明顯增高, 肺動脈壓增高［4］, 心室負(fù)荷超過其代償能力時右心衰竭甚至全心衰竭。

慢性缺氧可刺激腎臟促細(xì)胞生成素增多, 刺激骨髓生成更多的紅細(xì)胞, 導(dǎo)致血液粘稠度明顯增高, 缺氧使醛固酮分泌增加, 加重水鈉潴留, 導(dǎo)致肺動脈壓增高。低分子肝素是肝素經(jīng)化學(xué)或酶法等方法解聚而得, 藥理特性優(yōu)于普通肝素,通過抑制X因子產(chǎn)生抗凝作用, 降低凝血誘導(dǎo)的血小板聚集力, 并顯著降低慢性肺心病患者的血液粘稠度, 減少血栓形成, 抑制血小板釋放緩激肽、5-羥色胺等生物活性物質(zhì), 抑制變態(tài)反應(yīng)、非特異性抗炎、增強(qiáng)巨噬細(xì)胞功能, 緩解支氣管平滑肌痙攣, 改善微循環(huán), 低分子肝素較普通肝素相比出血傾向、血小板減少和骨質(zhì)疏松等副作用明顯減少, 而且半衰期較長、吸收率較高［5,6］, 而且無需監(jiān)測凝血功能。

硝酸甘油進(jìn)入血管壁后轉(zhuǎn)化為一氧化氮(NO)［7］, 后者使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷濃度升高, 環(huán)磷酸腺苷作為細(xì)胞內(nèi)第二信使, 使鈣離子從細(xì)胞內(nèi)釋放或加速鈣離子進(jìn)入肌質(zhì)網(wǎng)內(nèi)存儲, 使平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子降低, 從而舒張血管,霧化吸入后可舒張肺血管平滑肌, 降低肺動脈壓；硝酸甘油通過NO的抗血小板效應(yīng)影響血液動力學(xué)［8］, 改善血液粘稠度；霧化吸入后, 可使氣道內(nèi)保持較高的低分子肝素濃度,對抗乙酰膽堿和緩解肽所致的氣道平滑肌收縮［9］, 從而改善通氣功能；并且對抗硝酸甘油可能引起的氣道平滑肌痙攣。在降低肺動脈壓的同時還可抗凝、降低血液粘稠度, 從而調(diào)節(jié)通氣/血流比值, 改善心肺功能。氧驅(qū)霧化吸入給藥方便、安全、操作簡單、用藥量小, 是一種安全有效的治療方法。

酚妥拉明是一種α受體阻斷劑, 對α1、α2受體均有阻斷作用, 并具有β受體興奮作用, 使血管平滑肌松弛, 擴(kuò)張動脈系統(tǒng), 同時也擴(kuò)張靜脈降低血管阻力, 降低肺動脈壓力, 降低心臟容量及壓力負(fù)荷；同時興奮心臟β1受體,使心肌收縮力增強(qiáng), 心室舒張末容量減少, 降低心肌耗氧量［10,11］；還可緩解氣道平滑肌痙攣, 改善通氣功能。

在本組研究中, 治療組顯效率及總有效率均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組患者治療后各項指標(biāo)較治療前有所改善, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；且治療組各項指優(yōu)于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)

綜上所述, 硝酸甘油、低分子肝素霧化吸入聯(lián)合酚妥拉明可擴(kuò)張外周血管及支氣管平滑肌, 降低肺動脈壓, 降低血液粘稠度, 改善心功能及通氣功能, 改善低氧血癥、降低高碳酸血癥等, 療效顯著, 值得臨床推廣使用。

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2015-06-19］

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.34.096

215345 江蘇省昆山市淀山湖人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科