曾美燕 許東偉

·衛(wèi)生論壇·

某三甲醫(yī)院PIVAS醫(yī)生用藥咨詢及藥學(xué)實(shí)踐

曾美燕 許東偉

目的 規(guī)范靜脈用藥集中調(diào)配中心(PIVAS)藥師建立主動(dòng)藥學(xué)服務(wù)模式。方法 收集整理本院2012～2014年P(guān)IVAS醫(yī)生用藥咨詢記錄，并進(jìn)行分析。結(jié)果 內(nèi)科咨詢166例，占69.17%；外科咨詢74例，占30.83%。內(nèi)外科咨詢類型百分比排序依次為：藥物配伍禁忌、溶媒類型、溶媒量、給藥頻次、給藥劑量、給藥順序、終濃度、其他。結(jié)論 PIVAS藥師可采用主動(dòng)交流方式，有效的與臨床醫(yī)生溝通，提高藥學(xué)服務(wù)水平。

靜脈用藥集中調(diào)配中心；藥師；用藥咨詢；藥學(xué)服務(wù)

靜脈用藥集中調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture service center，PIVAS)是指在符合國際標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下，經(jīng)過藥師審核的處方由受過專門培訓(xùn)的藥學(xué)技術(shù)人員嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行全靜脈營養(yǎng)、細(xì)胞毒性藥物和抗生素等靜脈藥物的混合調(diào)配，為臨床提供優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品和藥學(xué)服務(wù)的機(jī)構(gòu)［1］。本院為一所三級(jí)甲等中醫(yī)院，PIVAS成立于2009年，主要調(diào)配長期靜脈用藥醫(yī)囑，配置藥物涵蓋了中藥注射劑、細(xì)胞毒藥物、營養(yǎng)藥物及其他注射劑,日平均配液量約為1000袋。隨著臨床靜脈注射劑型品種日益增加，以及醫(yī)生一些用藥習(xí)慣及經(jīng)驗(yàn)錯(cuò)誤導(dǎo)致藥物不良事件的增加［2］，打破了既往醫(yī)生用藥咨詢對(duì)象主要為門診藥師及臨床藥師的傳統(tǒng)［3,4］。臨床醫(yī)生對(duì)PIVAS藥師關(guān)于靜脈用藥的咨詢?nèi)諠u增多。因此PIVAS藥師的藥學(xué)服務(wù)模式不僅只是對(duì)電腦傳輸?shù)挠盟庒t(yī)囑進(jìn)行審核，而應(yīng)該在被動(dòng)的接受醫(yī)生咨詢的基礎(chǔ)上，提供主動(dòng)的藥學(xué)服務(wù)。由被動(dòng)型藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)化為主動(dòng)型藥學(xué)服務(wù)。PIVAS由于其對(duì)環(huán)境的特殊要求,常常設(shè)置在流動(dòng)少的安靜區(qū)域，但PIVAS藥師應(yīng)走出封閉的環(huán)境，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)行積極的藥學(xué)服務(wù)。現(xiàn)通過對(duì)本院PIVAS醫(yī)生用藥咨詢內(nèi)容進(jìn)行分析總結(jié)，以為轉(zhuǎn)變PIVAS藥師藥學(xué)服務(wù)模式提供參考。具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來源于2012～2014年P(guān)IVAS醫(yī)生用藥咨詢登記本中的數(shù)據(jù)，登記內(nèi)容主要包括用藥咨詢醫(yī)生科室分布情況，用藥咨詢內(nèi)容：藥物配伍禁忌、溶媒類型、溶媒量、給藥頻次、給藥劑量、給藥順序、終濃度、其他(兒童用藥、是否皮試、藥物聯(lián)用)等。咨詢方式均為臨床醫(yī)生電話咨詢,總計(jì)咨詢240例。

1.2 方法 將PIVAS醫(yī)生用藥咨詢記錄錄入電腦Excel表格，對(duì)咨詢醫(yī)生科室分布情況、咨詢類型進(jìn)行排序分析，以明確臨床醫(yī)生缺少的藥學(xué)知識(shí)點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 用藥咨詢醫(yī)生科室分布情況 用藥咨詢醫(yī)生科室分布在臨床各科室，其中內(nèi)科例數(shù)明顯多于外科例數(shù)。內(nèi)科咨詢166例，占69.17%；外科咨詢74例，占30.83%。內(nèi)科咨詢科室排序依次為糖腎科、干部病房、脾胃科、腫瘤、兒科、腎內(nèi)科、腦病科、心內(nèi)科、皮膚科、ICU ；外科咨詢科室排序依次為外一科、胸外科、婦科、骨科、腦外科、泌尿科。見表1。

2.2 醫(yī)生用藥咨詢內(nèi)容 內(nèi)外科咨詢類型百分比排序依次為：藥物配伍禁忌、溶媒類型、溶媒量、給藥頻次、給藥劑量、給藥順序、終濃度、其他。內(nèi)科醫(yī)生與外科醫(yī)生用藥咨詢內(nèi)容不同，其中內(nèi)科醫(yī)生咨詢內(nèi)容主要為藥物配伍禁忌，外科醫(yī)生咨詢內(nèi)容主要為溶媒類型及溶媒量。見表2。

表1 240例用藥咨詢醫(yī)生科室分布情況(n，%)

表2 240例醫(yī)生用藥咨詢類型(n，%)

3 討論

PIVAS是醫(yī)院藥學(xué)保障型模式向技術(shù)服務(wù)型模式轉(zhuǎn)變的一種符合要求的藥學(xué)服務(wù)新模式［5］。為臨床提供安全、有效的靜脈藥物治療服務(wù)。臨床治療與藥學(xué)的緊密結(jié)合依賴于醫(yī)師與藥師之間高效的溝通交流，有機(jī)的整合各門類的專業(yè)知識(shí)，使之轉(zhuǎn)化為精準(zhǔn)、安全、合理地臨床用藥［6］。本院PIVAS自開展以來，臨床醫(yī)生對(duì)PIVAS藥師給予了高度的信任，用藥咨詢較為多見，但這是一種被動(dòng)的藥學(xué)服務(wù)。為拓展PIVAS一種新的藥學(xué)服務(wù)模式，藥師將醫(yī)生咨詢的內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)分析，以明確臨床醫(yī)生在靜脈用藥方面藥學(xué)知識(shí)點(diǎn)的缺乏，積極開展新的藥學(xué)服務(wù)。

從表1可知，用藥咨詢醫(yī)生科室分布在臨床各科室，其中內(nèi)科例數(shù)明顯多于外科例數(shù)。內(nèi)科咨詢占69.17%，外科咨詢占30.83%。說明全院臨床醫(yī)生在日常靜脈用藥中，均缺乏一些藥學(xué)知識(shí)，鑒于內(nèi)科患者基本以藥物治療，用藥相對(duì)較為復(fù)雜多樣，咨詢的比例較高。因此PIVAS藥師應(yīng)積極為全院臨床醫(yī)生提供主動(dòng)的藥學(xué)服務(wù)，將目前本院正在使用的靜脈制劑給予歸類總結(jié)，并通過醫(yī)院OA系統(tǒng)發(fā)布，以便全院醫(yī)生積極查閱相關(guān)資料。

表2中內(nèi)外科臨床醫(yī)生用藥咨詢類型排序依次為：藥物配伍禁忌占35.00%、溶媒類型占22.92%、溶媒量占18.33%、給藥頻次占10.83%、給藥劑量占6.25%、給藥順序占2.50%、終濃度占2.08%、其他占2.08%(兒童用藥、是否皮試、藥物聯(lián)用)。如醫(yī)生咨詢參麥注射液能否與維生素C、三磷酸腺苷、輔酶A配伍，藥師查閱相關(guān)資料后提示臨床上述藥物4 h內(nèi)外觀、澄明度雖無明顯變化，但pH值有一定變化，臨床宜少配伍使用［7］。醫(yī)生咨詢?nèi)四冈瓘?fù)合物可以用NS做為溶媒嗎，藥師答復(fù)：人凝血酶原復(fù)合物附有專有溶媒，用前應(yīng)將藥物及其溶解液預(yù)溫到20～25℃，按瓶標(biāo)簽標(biāo)示量注入預(yù)溫的溶解液，輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)直至本品完全溶解(注意不要產(chǎn)生很多泡沫)。醫(yī)生咨詢頭孢曲松的溶媒量有沒有特殊要求，藥師答復(fù)：靜脈滴注時(shí)1 g或2 g溶于等滲氯化鈉或5%～10%葡萄糖溶液50～100 ml中，于0.5～1.0 h內(nèi)滴入。醫(yī)生咨詢酚磺乙胺注射液一次用量能用到3 g嗎，查閱相關(guān)資料，藥師答復(fù)：一般用量為0.25～0.75 g，2～3次/d，未見有1次用到3 g劑量的安全用藥證據(jù)。醫(yī)生咨詢長春新堿與甲氨蝶呤給藥順序，藥師答復(fù)：由于長春新堿可阻止甲氨蝶呤從細(xì)胞內(nèi)滲出，提高甲氨蝶呤的細(xì)胞內(nèi)濃度。因此應(yīng)先給長春新堿，再給甲氨蝶呤。醫(yī)生咨詢130 mg依托泊苷能用500 ml的鹽水配制嗎，藥師答復(fù)：為避免藥物的刺激性，稀釋后終濃度不超過0.25 mg/ml，130 mg優(yōu)選520 ml鹽水配制。醫(yī)生咨詢醋酸去氨加壓素使用的注意事項(xiàng)，藥師答復(fù)：應(yīng)用醋酸去氨加壓素時(shí)應(yīng)限制進(jìn)水，否則引起水鈉潴留、抽搐、水腫、體重增加，建議睡前服用。

內(nèi)外科醫(yī)生由于知識(shí)結(jié)構(gòu)的差異，用藥咨詢的知識(shí)點(diǎn)也不同。其中內(nèi)科醫(yī)生主要咨詢內(nèi)容為藥物配伍禁忌，說明其缺乏藥物配伍方面的知識(shí)，可能與內(nèi)科患者用藥復(fù)雜，品種繁多有關(guān)。目前的新藥更新較快，由于藥物理化性質(zhì)的差異,藥物之間的配伍禁忌較為常見，出現(xiàn)沉淀后導(dǎo)致醫(yī)療糾紛事件常有發(fā)生。如臨床呼吸疾病常聯(lián)合使用的痰熱清注射液與沐舒坦注射液，連續(xù)滴注會(huì)出現(xiàn)灰色沉淀［8］，應(yīng)提示臨床藥物之間的配伍問題?？鼓[瘤藥物由于其化學(xué)制品的特殊性,藥物配伍也應(yīng)得到關(guān)注。如用于結(jié)直腸癌一線化療方案的伊立替康與氟尿嘧啶，連續(xù)滴注會(huì)出現(xiàn)淡黃色混濁沉淀物［9］。因此PIVAS藥師可將本院現(xiàn)有靜脈用藥之間的配伍禁忌進(jìn)行總結(jié)，并按照每個(gè)內(nèi)科用藥的特色分類，與各?？婆R床醫(yī)生定期對(duì)?？朴盟幍呐湮閱栴}進(jìn)行交流，達(dá)到共同學(xué)習(xí)、快速掌握的目的。

外科疾病的治療以手術(shù)為主，用藥比較單一，醫(yī)生咨詢的問題主要是選擇哪種溶媒及溶媒量。如多烯磷脂酰膽堿注射液溶媒應(yīng)選擇葡萄糖注射液，因?yàn)槠浜写罅坎伙柡椭舅峄c強(qiáng)電解質(zhì)溶液如氯化鈉會(huì)產(chǎn)生鹽析作用，破壞乳劑使脂肪凝聚，進(jìn)入血液導(dǎo)致血管栓塞［10］。地塞米松磷酸鈉注射液如用鹽水進(jìn)行配置并滴注，可能會(huì)引起高鈉血癥，建議用糖水進(jìn)行配置來滴注。藥師可以將每個(gè)科室常用的藥物一些基本用法進(jìn)行整理，制作成卡片，便于攜帶，以利于醫(yī)生開醫(yī)囑時(shí)方便查閱。

藥品說明書中除了藥物配伍禁忌沒有非常完善外，其余知識(shí)點(diǎn)說明書均明確注明，說明臨床醫(yī)生缺少的藥學(xué)知識(shí)大部分涉及到藥品說明書中的內(nèi)容。這可能與醫(yī)生不容易拿到紙質(zhì)版說明書有關(guān)，而電腦用藥醫(yī)囑中可以查閱的說明書往往與實(shí)際用藥的廠家不同，會(huì)產(chǎn)生差異。藥師將更新的說明書進(jìn)行掃描，發(fā)布在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)。同時(shí)藥師將本院目前在用的靜脈用藥的說明書進(jìn)行收集整理，根據(jù)各個(gè)科室的用藥情況,進(jìn)行裝訂，并在說明書溶媒、給藥頻次、給藥劑量處重點(diǎn)注明,便于醫(yī)生快速查閱。藥物配伍問題，需要藥師不斷更新知識(shí),查閱相關(guān)權(quán)威資料，實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)的提供信息。與醫(yī)生面對(duì)面的交流，將資料整理成圖表形式，發(fā)布在醫(yī)院內(nèi)部郵箱，張貼在醫(yī)生辦公室或置于電腦桌面下。

PIVAS藥師將被動(dòng)的接受醫(yī)生用藥咨詢服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)的與臨床醫(yī)生交流的藥學(xué)服務(wù)模式將更好的與臨床溝通。藥師可成為藥學(xué)信息的收集、宣傳者，自己的知識(shí)也在不斷的更新中。PIVAS藥師應(yīng)不僅局限在PIVAS封閉的空間中，走進(jìn)臨床，密切與臨床溝通，為醫(yī)生提供更好的藥學(xué)服務(wù)，保障患者用藥安全。通過PIVAS藥師的努力，PIVAS將成為藥師與臨床醫(yī)生關(guān)于靜脈用藥醫(yī)囑合理使用有效溝通的藥學(xué)服務(wù)平臺(tái)。

［1］ 楊娟，劉久紅，趙曉宇.靜脈藥物配置中心的優(yōu)勢(shì)及臨床藥師的作用.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2004，24(6):375.

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［5］ 朱慧娟.靜脈藥物配置中心藥學(xué)人員培養(yǎng)路徑探討.中國執(zhí)業(yè)藥師，2012，9(3):53-55.

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［9］ 周桂蘭，洪菁，蘇梅芳.伊立替康與氟尿嘧啶注射液存在配伍禁忌.中國新藥與臨床雜志，2013，32(9):760-761.

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Medication consultation and pharmaceutical practice of pharmacy intravenous admixture service center doctors in a grade 3 and first-class hospital

ZENG Mei-yan，XU Dong-wei.Department of Pharmacy，Xiamen City Hospital of Traditional Chinese Medicine，Xiamen 361009，China

Objective To standardize active pharmaceutical service mode in pharmacy intravenous admixture service center (PIVAS) pharmacists.Methods Medication consultation records of PIVAS doctors were collected in our hospital during 2012～2014 for analysis.Results There were 166 consultation cases in internal medicine department，accounting for 69.17%，and 74 consultation cases in surgery department，accounting for 30.83%.The ordered proportion of consultation in internal medicine department and surgery department were drug incompatibility，menstruum type，menstruum dosage，medication frequency，medication dosage，medication sequence，final concentration，and etc.Conclusion PIVAS pharmacists can implement active communication mode with clinical doctors，in order to improve pharmaceutical service level.

Pharmacy intravenous admixture service center; Pharmacists; Medication consultation; Pharmaceutical service

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.29.212

2015-05-13］

361009 廈門市中醫(yī)院藥學(xué)部