卓麗紅 陳藝環(huán)

PDCA在降低內(nèi)科住院老年患者跌倒發(fā)生率的實踐及效果

卓麗紅 陳藝環(huán)

目的 探討PDCA管理程序?qū)档蛢?nèi)科住院老年患者跌倒發(fā)生率、降低院內(nèi)傷害的效果。方法 798例住院患者，發(fā)生跌倒9例，對跌倒不良事件進(jìn)行回顧性分析，查找根源，針對根源運用PDCA質(zhì)量管理方法進(jìn)行干預(yù)，并與干預(yù)后的住院患者進(jìn)行對比。結(jié)果 干預(yù)后患者的高危例數(shù)和跌倒率均小于干預(yù)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01或P＜0.05)。結(jié)論 運用PDCA管理程序改良跌倒評估表增加跌倒高危患者篩出率從而擴大高?；颊咝谈采w面，護士運用統(tǒng)一的宣教流程提高了宣教效果，患者及家屬預(yù)防跌倒的安全意識及參與預(yù)防跌倒依從性明顯提高，降低患者跌倒發(fā)生率，降低院內(nèi)傷害。

PDCA質(zhì)量管理程序；內(nèi)科患者；預(yù)防跌倒；風(fēng)險評估；宣教

跌倒是護理管理中常見的風(fēng)險事件，研究顯示內(nèi)科住院患者院內(nèi)跌倒發(fā)生率占醫(yī)療風(fēng)險事件的38%［1］，發(fā)生跌倒的患者30%可能導(dǎo)致不同程度的身體損傷［2］。跌倒不僅增加患者的痛苦，延長患者的住院時間，嚴(yán)重者影響患者的生命安全，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系進(jìn)一步惡化［3］。如何降低住院患者跌倒發(fā)生率，成為醫(yī)院安全管理的重要內(nèi)容。本文探討PDCA管理程序通過提高護士預(yù)防患者跌倒意識、宣教能力、宣教覆蓋面，提高患者參與預(yù)防跌倒的依從性，從而降低跌倒發(fā)生率的管理實踐。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年4月～2014年3月住院患者798例，年齡≥65歲，均能行走活動，包括使用輔助器走動的患者，排除長期臥床患者。發(fā)生跌倒9例，其中男5 例,女4 例，平均年齡77.8歲；入院運用跌倒評估達(dá)高危5例,未達(dá)高危4例；患1種慢性疾病包括高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心腦血管疾病2例；患2～3種慢性疾病4例,患3種以上疾病3例；跌倒發(fā)生時間段：7:00～18:00 1例，18:00～00:00 2例，00:00～06:00 6例；跌倒地點：上廁所途中5例，床邊2例，走廊1例，樓梯1例；有陪伴人3例，無陪伴人6例；未使用影響跌倒藥物1例，使用1～2種影響跌倒藥物5例，使用3種以上影響跌倒藥物3例；跌倒時伴有乏力癥狀3例，伴有頭暈或眩暈癥狀4例，無其他癥狀的2例。采用PDCA質(zhì)量管理干預(yù)后2014 年5月～2015年4月患者806例(均能行走活動，包括使用輔助器走動的患者，排除長期臥床患者)，兩組患者的年齡、性別、診斷、平均住院天數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 成立內(nèi)科住院患者防跌倒持續(xù)改進(jìn)小組成員：病房護士長1名，責(zé)任護士6名。組織防跌倒持續(xù)改進(jìn)小組成員運用頭腦風(fēng)暴方法對跌倒患者資料進(jìn)行根源分析，具體包括：①跌倒高危患者評估率低，跌倒危險因子評估表不符合臨床實際，護士根據(jù)評估結(jié)果落實患者的預(yù)防跌倒宣教覆蓋率比較局限。②護士預(yù)防跌倒意識薄弱，對患者的病情觀察不夠仔細(xì)，對易引起跌倒藥物的不良反應(yīng)認(rèn)知不全面，無統(tǒng)一的防跌倒宣教流程，對患者防跌倒健康教育不全面。龔雪等［4］調(diào)查結(jié)果超過一半護士在給患者做宣教后未評估患者掌握情況及觀察患者依從性，也未及時強化指導(dǎo)。③患者安全意識不足，患者及家屬預(yù)防跌倒依從性差，無家屬或護工陪伴。④跌倒多發(fā)生在夜間00:00～6:00，與陳月娟等［5］研究指出，住院患者跌倒多發(fā)生在夜間及清晨，觀點相同。跌倒地點大多集中在病床與廁所之間，與患者夜間上廁所有關(guān)。⑤護士長防跌倒措施落實情況督查力度不夠。⑥病房夜間無地?zé)簟?/p>

1.3 制定計劃(Plan) ①制定預(yù)防跌倒宣教流程。②重新修定《住院患者跌倒風(fēng)險評分》標(biāo)準(zhǔn)，提高入院患者跌倒風(fēng)險評估率。③ 制定預(yù)防跌倒措施。④制定針對預(yù)防跌倒高?；颊呓】到逃幏?。⑤加強預(yù)防跌倒宣教及標(biāo)識。⑥提高護士安全護理意識，高危時間段護士加強巡視，提醒患者，及時發(fā)現(xiàn)患者需要。⑦病室、廁所燈光進(jìn)行全面檢查，保證有充足的光線。

1.4 實施(Do) ①責(zé)任護士運用預(yù)防跌倒流程進(jìn)行預(yù)防跌倒宣教：對患者入院行患者跌倒風(fēng)險評估→總分≥4分為高?；颊邌⒂梅赖勾胧腥虢话嘀攸c對象→床頭懸掛防跌倒警示標(biāo)識→對患者及家屬或看護人員宣教→落實護理記錄→評估患者掌握情況→動態(tài)評估。②責(zé)任護士運用新《住院患者跌倒風(fēng)險評分》標(biāo)準(zhǔn)，對入院患者進(jìn)行評估。原評估標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲或≤10歲1分；意識：認(rèn)知異常1分、模糊1分、定向力障礙1分、幻覺1分；感覺：視覺異常1分、聽覺異常1分、感覺障礙1分；精神：煩躁、躁動不安4分、躁狂4分、中度抑郁焦慮4分；行動：肢體移動或平衡障礙1分、大小便失禁/需要幫助1分；藥物：使用下列藥物(單項或多項均為1分)利尿藥、降壓藥、降糖藥、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、其他；既往史：6個月內(nèi)有精神異常2分、6個月內(nèi)有跌倒史1分、6個月內(nèi)有墜床史1分。評估累計分?jǐn)?shù)≥4分為跌倒高?；颊摺Ｐ薷牡脑u估標(biāo)準(zhǔn)：在原基礎(chǔ)上增加臨床癥狀：頭暈2分、眩暈2分、低血壓2分、全身乏力2分；藥物單項或多項均為1分改為各1分。③執(zhí)行防跌倒具體措施：床頭懸掛防跌倒警示標(biāo)識；用《防跌倒高?；颊呓】到逃幏健穼Ω呶；颊哌M(jìn)行宣教并簽字；列入交班重點對象，高危時間段護士加強巡視及時發(fā)現(xiàn)患者需求；使用床欄；呼叫器、患者需要的物品放置易取處；評估藥物的效果及副作用并告知患者/家屬相關(guān)注意事項；確保病室內(nèi)、衛(wèi)生間燈光明亮，地板干燥，病室、廁所燈異常、地板濕時及時叫后勤處理；加強防跌倒宣教及標(biāo)識，跌倒漫畫圖片懸掛病室墻上醒目位置，每間廁所門口貼上“小心跌倒”的小腳丫圖片等提示。

1.5 持續(xù)監(jiān)控檢查(Check) 預(yù)防跌倒小組每周二、五進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括：①責(zé)任護士是否對入院患者使用《住院患者跌倒風(fēng)險評分》表、是否進(jìn)行動態(tài)評估。②是否對跌倒高?；颊哌M(jìn)行預(yù)防跌倒的宣教、落實防跌倒措施、評估患者掌握情況及觀察患者依從性并及時強化指導(dǎo)。③病區(qū)環(huán)境是否安全。如果存在問題及時反饋給各責(zé)任護士并進(jìn)行整改。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)后患者的高危例數(shù)和跌倒率均小于干預(yù)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01或P＜0.05)。見表1。

表1 兩組住院患者干預(yù)前后高危例數(shù)和跌倒率對比 ［n(%)］

3 小結(jié)

PDCA是質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)體系，通過不斷提高、循環(huán)及螺旋式上升的過程提高管理效果。護士進(jìn)行跌倒評估、宣教、落實預(yù)防措施的目的是防范可能發(fā)生的跌倒不良事件。干預(yù)前9例跌倒患者入院患者跌評估只有5例高危，不符合臨床實際，干預(yù)后2例跌倒患者入院跌倒評估均為高危，原因：①未考慮到患者的臨床癥狀，如全身乏力、頭暈、眩暈、低血壓等癥狀，這些都是內(nèi)科常見臨床表現(xiàn)，也是跌倒發(fā)生的重要原因，與柯小瑜等［6］討論分析基本相同。②影響跌倒藥物不管幾種分?jǐn)?shù)均是1分，修改跌倒危險因素評估表重點增加影響跌倒的臨床表現(xiàn)分?jǐn)?shù)及影響跌倒用藥占的分?jǐn)?shù)，從而能適當(dāng)?shù)暮Y選出跌倒高?；颊?，護士針對性的對高危患者進(jìn)行跌倒的健康宣教，從而增大宣教覆蓋面。改進(jìn)后統(tǒng)一的宣教流程及健康宣教內(nèi)容，護士參與到預(yù)防跌倒管理中，預(yù)防患者跌倒意識、宣教能力明顯提高，高發(fā)時間段能主動加強巡視，能有效落實預(yù)防措施，患者及家屬預(yù)防跌倒的安全意識明顯提高，參與預(yù)防跌倒依從性提高，從而有效降低患者跌倒發(fā)生率減少院內(nèi)危害。

［1］ 劉雪萍，李賢，張衛(wèi)紅，等.運用PDCA循環(huán)預(yù)防老年患者跌倒的方法與成效.河北醫(yī)藥，2012，34(18):2855-2856.

［2］ Gates S，F(xiàn)isher JD，Cooke MW，et al .Multifactorial assessment and targeted intervention for preventing falls and injuries among older people in community and emergency care settings:Systematic review and meta-analysis.BMJ，2008，336(7636):130-133 .

［3］ 余小梅.PDCA質(zhì)量管理程序?qū)μ岣咦≡夯颊哳A(yù)防跌倒相關(guān)知識及行為的影響 .國際護理學(xué)雜志，2014，33(7):1845-1847.

［4］ 龔雪，陳偉菊.臨床護士預(yù)防住院患者跌倒知識、態(tài)度、行為的調(diào)查分析與對策.護理研究，2014，28(4):1428-1430.

［5］ 陳月娟，王榮，余小萍.老年住院患者跌倒的危險因素與護理進(jìn)展.上海護理，2005，5(5):56-58.

［6］ 柯小瑜，范柏林，劉青青.改良型跌倒危險評估表的設(shè)計及其在老年病中的應(yīng)用.護理學(xué)雜志，2014，29(7):50-51，60.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.29.215

2015-06-05］

361003 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院思明分院內(nèi)科病房(卓麗紅)；廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科病房(陳藝環(huán))