楊 洋，游可理，陳翠瑩，李志剛

0 引 言

宮頸上皮內(nèi)瘤變3 級(jí)(cervical intraepithelial neoplasia grade 3，CIN3)包括重度不典型增生與原位癌，切除與病灶消融均可有效治療［1-3］。切除療法能夠提供組織學(xué)診斷，評(píng)估切除的病變是否完整，最常用的宮頸錐切術(shù)為電環(huán)切除術(shù)(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)與冷刀錐切(cold knife conization，CKC)。對(duì)于切除療法這一保守性手術(shù)，錐切邊緣陽(yáng)性與病變殘留是備受關(guān)注的問(wèn)題，因?yàn)檫吘夑?yáng)性者，殘留病變的可能性大，有可能導(dǎo)致病變持續(xù)存在抑或進(jìn)展為癌［4-5］。然而，影響邊緣狀態(tài)與病變殘留的因素，報(bào)道并不一致［1，6］。因此本研究回顧性分析行錐切后全宮切除術(shù)CIN3 患者的臨床資料，探討錐切邊緣陽(yáng)性以及錐切后全宮切除標(biāo)本中病變殘留的危險(xiǎn)因素影響。

1 資料與方法

1.1 患者資料 收集廣東省人民醫(yī)院2001 至2013 年240 例經(jīng)陰道鏡活檢確診的CIN3 患者錐切后行全宮切除術(shù)的臨床資料，剔除妊娠期女性、既往有宮頸病變治療史、激素替代治療、罹患急性感染性疾病或信息不完整的22 例后，最終納入研究218例?；颊吣挲g的中位數(shù)為49 歲(34 ～72 歲);孕次的中位數(shù)為5 次(2 ～11 次);產(chǎn)次的中位數(shù)為3 次(1 ～6 次);142 人接受LEEP，76 人接受CKC。

1.2 診療方法 陰道鏡檢查時(shí)，完整的宮頸鱗柱交界可見(jiàn)視為滿意。局部麻醉下行LEEP，根據(jù)陰道鏡檢查結(jié)果，選用不同大小的電環(huán)，切除宮頸轉(zhuǎn)化區(qū);而CKC 是在硬膜外麻醉下，使用外科手術(shù)刀切除宮頸病變。錐切后3 個(gè)月內(nèi)，對(duì)錐切邊緣陽(yáng)性、其他婦科良性疾病需要切除子宮、擔(dān)心殘留病變進(jìn)展或隨訪困難者進(jìn)行全宮切除術(shù)。

1.3 病理標(biāo)本 測(cè)量宮頸錐切標(biāo)本長(zhǎng)徑與橫徑。長(zhǎng)徑是指宮頸標(biāo)本內(nèi)側(cè)邊緣與外側(cè)邊緣3 點(diǎn)之間的距離;橫徑指切除標(biāo)本3 點(diǎn)與9 點(diǎn)之間的距離。錐切邊緣為CIN2 或更嚴(yán)重病變(CIN2+)視為邊緣陽(yáng)性;子宮切除標(biāo)本中的CIN2+視為病變殘留。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。探討錐切邊緣陽(yáng)性以及錐切后全宮切除標(biāo)本中病變殘留的危險(xiǎn)因素先采用單因素分析，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(P ＜0.05)再納入多因素Logistic 回歸分析。以P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 宮頸活檢及錐切病理結(jié)果 活檢病理提示171 例為宮頸重度不典型增生，47 例為原位癌;宮頸錐切標(biāo)本中171 例組織學(xué)診斷仍為CIN3，16 例為CIN2，未見(jiàn)微小浸潤(rùn)或浸潤(rùn)癌。錐切標(biāo)本邊緣，陽(yáng)性率為25.2%(55/218)。見(jiàn)表1。

表1 CIN3 患者的宮頸活檢及錐切病理結(jié)果［n(%)］Table 1 The histopathological results of cervical biopsies and conization for patients with CIN3 n(%)

2.2 宮頸錐切邊緣陽(yáng)性的影響因素分析 單因素Logistic 分析顯示，陰道鏡檢查滿意度、錐切標(biāo)本徑線(橫徑與長(zhǎng)徑)、CIN3 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見(jiàn)表2。多因素Logistic 分析結(jié)果表明，陰道鏡檢查滿意度、錐切標(biāo)本徑線橫徑及CIN3 為宮頸錐切標(biāo)本中邊緣陽(yáng)性的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表2 CIN3 患者宮頸錐切標(biāo)本邊緣陽(yáng)性的單因素Logistic分析結(jié)果Table 2 Univariate logistic analysis of positive margins for specimens of CIN3 after cervical conization

表3 CIN3 患者宮頸錐切標(biāo)本邊緣陽(yáng)性的的多因素Logistic 分析結(jié)果Table 3 Mutivariate logistic analysis of positive margins for specimens of CIN3 after cervical conization

2.3 錐切后病變殘留 子宮標(biāo)本中171 例組織病理診斷為CIN1 或無(wú)CIN;47 例病變殘留，殘留率為21.6%(47/218)，見(jiàn)表4。其中5 例患者經(jīng)陰道鏡下活檢診斷為原位癌，子宮標(biāo)本最終證實(shí)為微小浸潤(rùn)癌IA1 期(根據(jù)FIGO 分期)。該5 例微小浸潤(rùn)癌患者中，4 例已絕經(jīng)，1 例為圍絕經(jīng)期，陰道鏡檢查均不滿意，3 例錐切標(biāo)本邊緣為CIN3，1 例為CIN1，1例邊緣干凈。上述結(jié)果提示，5 例是經(jīng)陰道鏡檢查活檢與宮頸錐切術(shù)仍然漏診的癌病例，占2.3%(5/218)。

2.4 全宮切除標(biāo)本中病變殘留的影響因素分析單因素Logistic 分析顯示，陰道鏡檢查滿意度、錐切標(biāo)本長(zhǎng)徑、CIN3 及錐切標(biāo)本邊緣狀態(tài)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，而絕經(jīng)狀態(tài)、錐切標(biāo)本橫徑與病變殘留無(wú)關(guān)，見(jiàn)表5。而多因素Logistic 分析結(jié)果表明，錐切標(biāo)本長(zhǎng)徑、CIN3 及錐切標(biāo)本邊緣狀態(tài)是錐切后子宮切除標(biāo)本中病變殘留的高危因素，見(jiàn)表6。

表4 錐切后子宮切除標(biāo)本中病變殘留結(jié)果［n(%)］Table 4 Distribution of residual disease in subsequent hysterectomy specimens after cervical conization n(%)

表5 錐切后子宮切除標(biāo)本中病變殘留的單因素Logistic 分析Table 5 Univariate logistic analysis of residual disease in hysterectomy specimens after cervical conization

表6 錐切后子宮切除標(biāo)本中病變殘留的多因素Logistic 分析結(jié)果Table 6 Mutivariate logistic analysis of residual disease in hysterectomy specimens after cervical conization

3 討 論

已確診的CIN3 進(jìn)展為浸潤(rùn)性宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)非常高，積極治療將顯著降低癌的發(fā)生率［1，7-10］。對(duì)于大多數(shù)患者，宮頸錐切術(shù)等局部切除既可以起到治療作用，又有助于排除未懷疑的浸潤(rùn)癌，達(dá)到診斷目的［2］。但是，錐切標(biāo)本邊緣陽(yáng)性的處理依然富于挑戰(zhàn)。文獻(xiàn)報(bào)道，邊緣陽(yáng)性率介于19%～45%之間［3-4，6］。本研究結(jié)果為25.2%，與上述報(bào)道結(jié)果接近。有證據(jù)表明，邊緣陽(yáng)性者，余下的宮頸組織中，更有可能殘留病灶。因此，錐切術(shù)時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)盡力將病灶切除干凈［6-7］。邊緣狀態(tài)與錐切目的、手術(shù)醫(yī)師技巧、錐切方法以及病變程度、范圍等有關(guān)［11］。也有學(xué)者指出，絕經(jīng)狀態(tài)與年齡較大也會(huì)導(dǎo)致邊緣陽(yáng)性率增加［12］。本研究的單因素分析提示，陰道鏡檢查不滿意、錐切標(biāo)本橫徑≤2 cm、長(zhǎng)徑≤1.5 cm 及活檢組織學(xué)診斷為原位癌均與邊緣陽(yáng)性相關(guān)。而多因素分析進(jìn)一步表明，陰道鏡檢查不滿意、錐切標(biāo)本橫徑≤2 cm 以及原位癌影響邊緣狀態(tài)。不同研究所報(bào)告高危因素的差異，可能是因?yàn)檠芯吭O(shè)計(jì)、樣本量、所關(guān)注的因素、研究背景及人群不同等所致，這也造成難以確定預(yù)測(cè)錐切邊緣陽(yáng)性的最佳指標(biāo)［13-14］。綜合文獻(xiàn)表明，病變范圍與錐切標(biāo)本體積有可能與邊緣狀態(tài)關(guān)系更加密切［11-12，14］。本研究也有類似結(jié)果，錐切標(biāo)本橫徑較小者，邊緣易受累，支持這一觀點(diǎn)。

錐切后切除的子宮是研究病變殘留最好的標(biāo)本。本研究病變殘留率為21.6%，與既往報(bào)道的23%～47%接近［5-6，15］。多數(shù)文獻(xiàn)指出，患者年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、病變嚴(yán)重程度(如原位癌)、錐切后的宮頸管搔刮、邊緣狀態(tài)、腺體受累、病變范圍廣等，均可能使得病變殘留率增加。也有研究認(rèn)為，邊緣狀態(tài)就是錐切術(shù)后預(yù)測(cè)病變殘留的金標(biāo)準(zhǔn)［6，16］。本研究單因素分析顯示，陰道鏡檢查不滿意、錐切標(biāo)本長(zhǎng)徑≤1.5 cm、原位癌及錐切標(biāo)本邊緣陽(yáng)性均是病變殘留的高危因素;而多因素分析進(jìn)一步闡明，錐切標(biāo)本長(zhǎng)徑≤1.5 cm、活檢組織學(xué)診斷為原位癌及錐切標(biāo)本邊緣陽(yáng)性依然是病變殘留的影響因素。本組結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道，有相似之處。研究報(bào)道，2%～31%錐切邊緣陰性者，亦有病變殘留，與此同時(shí)，10%～60%陽(yáng)性者，卻無(wú)殘留［16-17］。本組資料也證實(shí)這一點(diǎn)，邊緣陽(yáng)性的殘留率為47.3%，陰性者也有12.9%的殘留率。由此可見(jiàn)，病變殘留強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)指標(biāo)，尚需探討。

此外，值得注意的是本研究有5 例殘留病變?yōu)槲⑿〗?rùn)癌。有研究統(tǒng)計(jì)，38.9%未診斷的浸潤(rùn)性癌灶位于宮頸管內(nèi)［18］，因此，宮頸管搔刮有助于陰道鏡檢查時(shí)評(píng)估頸管病變［19］。本研究的不足之處在于行搔刮術(shù)的病例少，而且資料不完整，無(wú)法進(jìn)行分析。如行搔刮術(shù)，有可能較早發(fā)現(xiàn)這類隱匿性微小浸潤(rùn)灶。全宮切除已不再是CIN3 治療的主要手段。但對(duì)活檢診斷CIN3 又伴有婦科其他良性疾病需要切除子宮的患者，能否直接切除仍有爭(zhēng)議。本研究所發(fā)現(xiàn)的5 例，雖只是FIGO IA1 期，卻是經(jīng)過(guò)陰道鏡檢查活檢以及宮頸錐切依然漏診的癌癥患者。本研究結(jié)果提示，全子宮切除之前，先行宮頸錐切，可能明智，以減少漏診。

總之，錐切邊緣陽(yáng)性以及錐切后全宮切除標(biāo)本中病變殘留的影響因素頗多。本研究提示，陰道鏡檢查不滿意、錐切標(biāo)本橫徑≤2 cm 以及原位癌是錐切邊緣陽(yáng)性獨(dú)立的高危因素，而錐切標(biāo)本長(zhǎng)徑≤1.5 cm、原位癌及錐切標(biāo)本邊緣陽(yáng)性是病變殘留獨(dú)立的高危因素，了解邊緣陽(yáng)性與病變殘留的高危因素，可能有助于臨床處理。設(shè)計(jì)前瞻性、多中心研究，對(duì)所有潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行深入探討更具意義。

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