卞 飛，周 峰，陳衛(wèi)國，李 綱

0 引 言

女性壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是中老年婦女的常見病，發(fā)病率約50%，嚴(yán)重者高達(dá)70%［1］。對于中重度SUI，無張力尿道中段懸吊術(shù)是首選治療方法，術(shù)式包括經(jīng)恥骨后陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)(tension-free vagilla tape，TVT)和經(jīng)閉孔陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)(tension-free vagilla tape-obturater，TVT-O)，術(shù)后17 年的有效率高達(dá)90%［2］。TVT 和TVT-O 雖然是微創(chuàng)技術(shù)，但其并發(fā)癥的發(fā)生仍是不可避免的，通過提高手術(shù)技巧和解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識，可以明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率，及早發(fā)現(xiàn)并且合理治療也十分重要［3-4］。本研究回顧性分析2011 年1 月至2014 年5 月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院142 例女性SUI 患者接受TVT/TVT-O 后的臨床療效、并發(fā)癥情況，并總結(jié)其處理經(jīng)驗(yàn)，以期提高診治水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2011 年1 月至2014 年5 月我院142 例女性SUI 患者，平均年齡(58.22±13.97)歲(38 ～78 歲)。納入標(biāo)準(zhǔn):診斷為SUI 患者，不存在陰道手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):合并重度膀胱脫垂、膀胱過度活動癥、尿潴留、神經(jīng)源性膀胱、精神病患者。所有患者具有典型的腹壓增加時誘發(fā)尿失禁的臨床表現(xiàn)，尿路動力學(xué)檢查提示SUI，最大尿流率(Qmax)15 ～33 mL/min，膀胱殘余尿量0 ～52 mL，膀胱充盈期未見明顯不自主膀胱逼尿肌收縮。子宮切除術(shù)34 例，陰道前壁輕度脫垂20 例。

1.2 治療方法 142 例SUI 患者中，TVT 手術(shù)111例，TVT-O 手術(shù)31 例。手術(shù)要點(diǎn):①采用全麻或硬膜外麻醉，取膀胱截石位，膀胱內(nèi)注水250 mL，手指沖擊膀胱區(qū)，判斷尿失禁時尿線的方向和形狀;然后，F(xiàn)18 ～F20 氣囊導(dǎo)尿管排空膀胱，測量尿道長度，陰道前壁做一縱行切口，長1.5 cm。②穿刺針沿導(dǎo)尿管兩側(cè)向恥骨后間隙穿過盆膈，緊貼恥骨內(nèi)側(cè)，在前正中線兩側(cè)腹部小切口穿出，膀胱鏡觀察排除膀胱是否損傷，然后拔出穿刺針(TVT);穿刺針向兩大腿內(nèi)側(cè)，在無損傷具翼引導(dǎo)器的引導(dǎo)下，緊貼恥骨降支，穿破閉孔膜，從閉孔穿出皮膚(TVT-O)。③膀胱注水250 mL，通過患者咳嗽或手指沖擊膀胱區(qū)來調(diào)節(jié)吊帶的松緊度，并且使吊帶無張力放置于中段尿道下方。④可吸收線(3-0)縫合陰道前壁切口，陰道內(nèi)填塞紗布壓迫止血。術(shù)后靜脈給予抗生素2 d，陰道內(nèi)碘伏紗條術(shù)后12 ～24 h 后取出。術(shù)后24 ～48 h 后試拔除尿管，排尿無異常者即可出院。手術(shù)并發(fā)癥的相關(guān)處理措施:①尿路感染者，抗炎治療1 ～2周，結(jié)合尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果。②膀胱過度活動者，進(jìn)行膀胱訓(xùn)練，M3 受體阻滯劑應(yīng)用，監(jiān)測膀胱殘余尿量。③膀胱穿孔者，術(shù)中再次穿刺;術(shù)后保留導(dǎo)尿3 ～10 d。④尿潴留者，F(xiàn)20 導(dǎo)尿管保留導(dǎo)尿1 ～2 周，必要時尿道擴(kuò)張。⑤神經(jīng)疼痛者，給予止痛藥，下肢活動，一般1 周內(nèi)緩解。⑥恥骨后血腫者，保守治療或2 周后穿刺引流。⑦尿道損傷者，術(shù)中修補(bǔ)尿道，重新放置吊帶，不壓迫尿道。

1.3 療效評價 出院1 周后門診復(fù)診，了解有無并發(fā)癥。術(shù)后6 個月評估手術(shù)效果，主觀癥狀判斷采用國際尿控協(xié)會ICS 推薦的尿失禁生活質(zhì)量問卷(incontinence qualityof life，I-QOL)和盆腔器官脫垂一尿失禁患者性功能問卷(organ prolapse/urinary incontinence sexual function questionnaire，P-ISQ)進(jìn)行評分。I-QOL 問卷涉及3 部分內(nèi)容:行為受限，社交尷尬及對患者心理影響，得分越高尿失禁患者生活質(zhì)量越高［5］;P-ISQ 包括感情因素(性欲、性生活頻率、達(dá)到性高潮的頻度和強(qiáng)度)、生理因素(SUI對性生活的影響)和性伴侶因素(性伴侶對患者性生活受疾病影響所持態(tài)度和接受程度)，P-ISQ 評分越高，提示性生活質(zhì)量越高［6］。治愈:腹壓增加時無尿失禁，無需使用尿墊;改善:腹壓增加是有尿失禁，次數(shù)和尿失禁尿量明顯減少;無效，尿失禁與術(shù)前一樣，無好轉(zhuǎn)?？陀^療效評估采用1 h 尿墊試驗(yàn):0 級(無效):患者尿失禁自覺癥狀無明顯緩解甚至加重，各項(xiàng)客觀指標(biāo)與術(shù)前比較沒有明顯變化;1 級及2 級(顯效):患者的主觀感覺漏尿明顯緩解，尿墊試驗(yàn)低于10 g/h，I-QOL 評分有明顯改善且程度達(dá)75%～90%;2 級以上為有效:尿墊試驗(yàn)低于2 g/h，I-QOL 評分有明顯改善且程度高于90%［7］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，治療前后均數(shù)的比較采用配對t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(%)表示，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。以P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后臨床療效 尿道無張力懸吊術(shù)后6 個月，總治愈率95.07%，總有效率為88.03%;其中TVT治愈率為96.40%;TVT-O 治愈率為90.32%，2 種手術(shù)有效率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.013，P=0.156)。

表1 女性SUI 患者術(shù)后主觀評估與客觀評估結(jié)果(n)Table 1 Subjective and objective evaluation of surgical effect in femal patients with SUI(n)

2.2 尿道無張力懸吊術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況圍手術(shù)期并發(fā)癥總發(fā)生率為21.83%，其中TVT 組為28.57%，TVT-O 組僅為16.12%。手術(shù)總體并發(fā)癥發(fā)生率依次為:尿路感染(16.9%)、膀胱過度活動癥(14.08%)、膀胱穿孔(11.26%)、尿潴留(7.74%)、神經(jīng)疼痛(2.81%)、恥骨后血腫(1.41%)和尿道損傷(1.41%)。3 例手術(shù)失敗患者術(shù)后3 個月，1 例再次行TVT 術(shù)后治愈;另外2 例患者在全麻下經(jīng)原陰道切口，剪除尿道下部分吊帶后，尿失禁較術(shù)前有改善。

2.3 手術(shù)前后生活質(zhì)量比較 TVT 組與TVT-O 組術(shù)后較術(shù)前主觀癥狀均有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

表2 女性SUI 患者TVT 與TVT-O 手術(shù)前后生活質(zhì)量評分比較Table 2 Comparison of pre-and post-operative QOL scores in femal SUI patients reciewing TVT or TVT-O

表2 女性SUI 患者TVT 與TVT-O 手術(shù)前后生活質(zhì)量評分比較Table 2 Comparison of pre-and post-operative QOL scores in femal SUI patients reciewing TVT or TVT-O

測量指標(biāo) 術(shù)前TVT 組(n術(shù)=1后11 ) P值 術(shù)前TVT-O 組(術(shù)n后=3 1) P值I-QQL 52.1±16.8 92.1±17.1 0.009 61.2±15.8 91.3±20.1 0.006 P-ISQ 60.1±36.5 62.2±37.8 0.008 57.1±36.8 62.1±35.9 0.007

3 討 論

1990 年P(guān)etroshe Ulmsten 描述的女性尿失禁整體理論和1994 年Delaney 提出的“吊床學(xué)說”，使得各種術(shù)式得到迅速發(fā)展，尤其是尿道中段懸吊理論，成為目前治療女性SUI 的金標(biāo)準(zhǔn)［8］。手術(shù)治療SUI 的目的是矯正膀胱頸和尿道的過度活動性，恢復(fù)尿道近端和相關(guān)支持組織在腹腔內(nèi)的功能，使得膀胱尿道后角重建，提高尿道閉合壓力，從而控制尿失禁。TVT/TVT-O 是一種目前公認(rèn)的安全、長期有效的微創(chuàng)治療方法［9］，本研究隨訪6 個月，總有效率為97.88%，治愈率95.07%。

TVT/TVT-O 雖是微創(chuàng)手術(shù)，由于解剖結(jié)構(gòu)上的個體差異和手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不一等因素，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生是不可避免的［10］。本研究無張力尿道中段懸吊術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥總體發(fā)生率為21.83%，TVT 略高于TVT-O，與Liapis 等報道的相似［11］。手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率依次分別為:尿路感染、膀胱過度活動癥、膀胱穿孔、尿潴留、神經(jīng)疼痛、恥骨后血腫和尿道損傷。不同術(shù)式的并發(fā)癥有所不同，TVT 并發(fā)癥多為膀胱穿孔、恥骨后血腫，而TVT-O 并發(fā)癥多為大腿內(nèi)側(cè)疼痛。

并發(fā)癥的處理上，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)，早期有效地處理［12-13］。膀胱穿孔者，術(shù)中只要無活動性出血，可以通過調(diào)整穿刺針方向來再次或多次穿刺，都能成功，術(shù)后加強(qiáng)抗炎和延長導(dǎo)管留置時間(一般3 ～7 d)。本研究膀胱穿孔者發(fā)生率較高，多發(fā)生在TVT 開展的早期，穿刺前排空膀胱，穿刺時針尖朝向同側(cè)肩部外緣，緊貼恥骨體面上行至腹直肌下，可避免穿破膀胱。尿潴留可以通過延長導(dǎo)尿管留置時間和擴(kuò)張尿道得到緩解，產(chǎn)生的原因與術(shù)中吊帶牽拉過緊壓迫尿道所致。吊帶的松緊可以通過沖擊充盈膀胱，觀察術(shù)前術(shù)后尿線方向的改變，或吊帶剛與尿道有接觸便可。尿道損傷一般建議再次行吊帶手術(shù)，而本研究則在修補(bǔ)尿道成功后，保證吊帶不接觸尿道，同時保留導(dǎo)尿2 ～3 周，未出現(xiàn)尿道狹窄，尿失禁也得到有效改善。手術(shù)失敗患者，在局麻下，陰道前壁原手術(shù)切口旁5 mm 處，剪斷吊帶，常規(guī)縫合。尿路感染、膀胱過度活動癥和疼痛等并發(fā)癥，經(jīng)對癥處理，均能夠得到滿意控制。

本研究中，TVT 與TVT-0 的治愈率分別為96.40%及90.32%，2 組患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯提高，表明TVT 與TVT-0 有同樣的治療效果，且均為微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)操作簡單，術(shù)后短期治愈率高，是目前治療SUI 的有效方法，與相關(guān)報道相似［14-17］。

TVT/TVT-O 治療女性SUI，不可避免存在一定的并發(fā)癥，對于有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師，及早的發(fā)現(xiàn)和處理，絕大多數(shù)的并發(fā)癥能夠得到徹底糾正。雖然是微創(chuàng)手術(shù)，加強(qiáng)手術(shù)前檢查，合理的掌握手術(shù)的適應(yīng)證，熟悉解剖及掌握手術(shù)技巧，加強(qiáng)術(shù)后管理，可預(yù)防這些并發(fā)癥的發(fā)生。及早發(fā)現(xiàn)和治療并發(fā)癥也可獲得滿意的治療效果。

［1］ 那彥群，葉章群，孫穎浩，等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2014 版)［M］.第1 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:340-364.

［2］ Nilsson CG，Palva K，Aarnio R，et al.Seventeen years'followup of the tension-free vaginal tape procedure for female stress urinary incontinence［J］.Int Urogynecol J，2013，24(8):1265-1269.

［3］ 張耀光，魏 東，王建業(yè)，等.經(jīng)閉孔無張力尿道吊帶術(shù)治療女性壓力性尿失禁的療效與安全性分析［J］.中華泌尿外科雜志，2012，33(9):672-674.

［4］ Tantanasis T，Daniilidis A，Pantelis A，et al.Minimally invasive techniques for female stress urinary incontinence，how，why，when［J］.Arch Gynecol Obstet，2013，288(5):995-1001.

［5］ Lam CL，Tse EY，Gandek B.Is the standard SF-12 health survey valid and equivalent for a Chinese population?［J］Qual Life Res，2005，14(2):539-547.

［6］ Rogers RG，Kammerer-Doak D，Villarreal A，et al.A new instrument to measure sexual function in women with urinary incontinence or pelvic organ prolapse［J］.Am J Obstet Gynecol，2001，184(4):552-558.

［7］ 王建龍，張耀光，王 飛，等.經(jīng)閉孔無張力陰道懸吊術(shù)治療女性壓力性尿失禁患者臨床效果分析［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2013，32(1):69-72.

［8］ 朱 蘭.壓力性尿失禁手術(shù)治療現(xiàn)狀及值得重視的臨床問題［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，27(1):2-4.

［9］ Tommaselli GA，D'Afiero A，Di Carlo C，et al.Tension-free vaginal tape-obturator and tension-free vaginal tape-Secur for the treatment of stress urinary incontinence:a 5-year follow-up randomized study［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2015，185:151-155.

［10］ 孫 峰，方 平，孫 光，等.經(jīng)閉孔尿道吊帶術(shù)治療女性壓力性尿失禁中遠(yuǎn)期療效及安全性分析［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(1):71-74.

［11］ 關(guān)禮賢，胡 明，徐 勛，等.兩種經(jīng)閉孔無張力尿道懸吊術(shù)治療女性壓力性尿失禁的對比研究［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2013，7(4):292-295.

［12］ 陳慧興，呂堅(jiān)偉，冷 靜，等.TVT 與TVT-O 治療女性壓力性尿失禁的療效和并發(fā)癥比較［J］.上海交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2012，32(4):412-415.

［13］ Tan PF，Yang LL，Ou RB，et al.Effectiveness and complication rates of tension-free vaginal tape，transobturator tape，and tension-free vaginal tape-obturator in the treatment of female stress urinary incontinence in a medium-to long-term follow up.Metaanalysis of randomized controlled trials［J］.Saudi Med J，2014，35(1):20-32.

［14］ 宋海波，陳慧興，冷 靜，等.經(jīng)陰道無張力尿道中段吊帶術(shù)對壓力性尿失禁患者性生活質(zhì)量的影響［J］.上海交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2012，32(4):423-426.

［15］ 金辛良，任淑梅.無張力性陰道吊帶治療女性壓力性尿失禁的臨床療效［J］.中華泌尿外科雜志，2005，26(5):337-339.

［16］ 劉晉宏.女性壓力性尿失禁的手術(shù)治療進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2013，19(11):1989-1991.

［17］ 劉勝蘭，楊 翔，李懷芳，等.壓力性尿失禁及手術(shù)干預(yù)對生活質(zhì)量的影響［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2013，34(16):19-21.