蔣琪霞，郭艷俠，杜世正，王建東，張玉紅

0 引 言

由于人口老齡化和慢性病及創(chuàng)傷的高發(fā)，壓瘡發(fā)生率不斷增高，延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間、增加了其醫(yī)療費(fèi)用和死亡率［1-6］。當(dāng)前“預(yù)防勝于治療”的理念已得到全球共識(shí)［7-8］。營(yíng)養(yǎng)作為壓瘡發(fā)生發(fā)展中的一個(gè)要素引起專業(yè)人員的關(guān)注，但營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于壓瘡預(yù)防所發(fā)揮的作用尚缺乏循證依據(jù)，影響了臨床對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的認(rèn)識(shí)和使用［9-10］。本研究采用meta 分析方法評(píng)價(jià)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)預(yù)防壓瘡的效果，旨在為指導(dǎo)壓瘡危險(xiǎn)人群合理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 為從整體上了解腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)壓瘡預(yù)防療效的趨勢(shì)，本研究擬將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持分別作為一個(gè)整體和一種獨(dú)立的干預(yù)方式進(jìn)行評(píng)價(jià)，因此暫納入不同病種的患者作為研究對(duì)象，對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的具體形式及對(duì)照形式不做特定限制。按照PRISMA 清單要求［11］，本研究入選文獻(xiàn)應(yīng)滿足下列PICOS 要素標(biāo)準(zhǔn):①P(納入對(duì)象):研究對(duì)象年齡≥18 歲、經(jīng)過(guò)評(píng)估判斷有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)(Braden 計(jì)分≤17 分)，并自愿完成了規(guī)定的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)觀察周期的患者。②I(干預(yù)措施):試驗(yàn)組按計(jì)劃接受了經(jīng)口攝入或鼻飼或泵入營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑(含≥2 種宏量營(yíng)養(yǎng)素和≥1 種微量營(yíng)養(yǎng)素的合成營(yíng)養(yǎng)劑，或醫(yī)院提供的營(yíng)養(yǎng)餐或高蛋白補(bǔ)充劑)，營(yíng)養(yǎng)配方不作限定，營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充方法可單給也可在常規(guī)飲食或腸外營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)上加用。③C(對(duì)照):包括常規(guī)醫(yī)院飲食或腸外營(yíng)養(yǎng)支持或安慰劑對(duì)照，營(yíng)養(yǎng)配方不作限定，營(yíng)養(yǎng)攝取途徑可經(jīng)口攝入或鼻飼或泵入。④O(結(jié)局指標(biāo)):主要結(jié)局指標(biāo)為壓瘡發(fā)生率及其分期。次要結(jié)局指標(biāo)包括能量和蛋白質(zhì)攝入量，血清清蛋白值，住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用。⑤S(研究設(shè)計(jì)):為獲得最高等級(jí)質(zhì)量的證據(jù)，本研究納入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持預(yù)防壓瘡的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究。②質(zhì)性研究、綜述和非隨機(jī)對(duì)照研究。③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)(僅保留發(fā)表年份最早、樣本量大、信息全面的1篇)。多中心研究時(shí)，注意鑒別同一研究以不同中心為單位發(fā)表的文獻(xiàn)。④研究對(duì)象中有已經(jīng)發(fā)生不同分期的壓瘡患者，或研究對(duì)象合并有其他嚴(yán)重的軀體疾病，如晚期腫瘤、多器官功能衰竭等。

1.3 檢索策略

1.3.1 文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫(kù) ①英文數(shù)據(jù)庫(kù):Cochrane圖書(shū)館、Joanna Briggs Institute Library 循證衛(wèi)生保健國(guó)際合作中心圖書(shū)館、MEDLINE、EMbase、Web of Science。②中文數(shù)據(jù)庫(kù):中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.3.2 檢索詞 為確保文獻(xiàn)檢索的查全和查準(zhǔn)率，本研究檢索詞主要包括主題詞和關(guān)鍵詞，具體操作如下:①英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索詞:(“pressure ulcer”O(jiān)R“decubitus ulcer* OR pressure sore* OR bed sore*”)AND(“prevention and control”)AND(“nutrition OR nutrition support OR enteral nutrition OR oral* OR supplement* OR feed OR liquid OR tube OR nasogastric OR nasoduodenal OR nasojejunal，gastrostomy OR jejunostomy OR formula* OR protein OR nitrogen OR amino acid OR arginine OR zinc OR Vitamin C OR ascorbic acid OR Vitamin E OR antioxida*”)。②中文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索詞:(“壓瘡”或“壓力性潰瘍”或“褥瘡”)AND(“綜合預(yù)防”或“預(yù)防”或“控制”)。

1.4 文獻(xiàn)檢索流程 由2 名研究者按照檢索策略檢索文獻(xiàn)，有分歧時(shí)咨詢第3 名專長(zhǎng)循證護(hù)理研究人員，討論決定入選文獻(xiàn)。文獻(xiàn)檢索流程包括:①根據(jù)檢索策略進(jìn)行文獻(xiàn)搜索，采用Endnote ⅹ6 文獻(xiàn)管理軟件將初檢文獻(xiàn)進(jìn)行歸類、整理，排除各個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)之間重復(fù)的文獻(xiàn)。②納入相關(guān)文獻(xiàn):閱讀經(jīng)過(guò)歸類整理和去重的文獻(xiàn)題目、摘要、關(guān)鍵詞及主題詞，排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，納入相關(guān)文獻(xiàn)。③獲取全文:根據(jù)納入文獻(xiàn)的題目和摘要獲取全文。④閱讀分析原文:對(duì)全文深入閱讀分析，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行再次篩選，判斷其研究設(shè)計(jì)、結(jié)局指標(biāo)、主題等是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。⑤追查文獻(xiàn):根據(jù)所獲文獻(xiàn)后參考文獻(xiàn)，采用“滾雪球”方式追查相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)一步檢索［12］。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取 閱讀全文后使用統(tǒng)一的質(zhì)量評(píng)價(jià)表格由2 位研究者在1 名專長(zhǎng)循證護(hù)理研究的人員指導(dǎo)下獨(dú)立對(duì)每篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取，有分歧時(shí)咨詢另外2 名研究者，討論決定。納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用PEDro 量表［13］和Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)Version5.1.0質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［14］，評(píng)定項(xiàng)目包括:①隨機(jī)方法正確性;②分配隱藏;③盲法;④對(duì)退出或失訪的分析，包括失訪人數(shù)和原因分析;⑤意向治療分析;⑥基線可比性。完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能最小為A 級(jí);部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度為B 級(jí);完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為高度為C 級(jí)。獨(dú)立評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量后，3 人根據(jù)上述評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每篇文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行討論并達(dá)成共識(shí)，若有分歧將咨詢另外2 名研究者。對(duì)納入文獻(xiàn)提取資料，內(nèi)容包括:入選標(biāo)準(zhǔn)和樣本量、抽樣和分組方法及過(guò)程、研究對(duì)象的基本資料、研究場(chǎng)所、納入研究對(duì)象的方法、干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)及隨訪的期限、病例流失率和流失原因分析，以及結(jié)局指標(biāo)中連續(xù)性指標(biāo)的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，二分類指標(biāo)的百分比等。如果原文中沒(méi)有報(bào)道標(biāo)準(zhǔn)差，則根據(jù)Cochrane手冊(cè)提供的方法將所提供的可信區(qū)間和t 值轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)差值［15］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用RevMan5.0 軟件對(duì)資料進(jìn)行meta 分析。首先通過(guò)卡方檢驗(yàn)確定研究間是否存在異質(zhì)性，若P ＞0.1，I2＜50%可認(rèn)為多個(gè)同類研究具有同質(zhì)性，可選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta 分析;若P ＜0.1，I2≥50%，采用Stata12.0 軟件進(jìn)行偏倚檢測(cè)或敏感度分析，若經(jīng)判斷無(wú)臨床異質(zhì)性，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta 分析。如P ＜0.1 且無(wú)法判斷異質(zhì)性的來(lái)源，則不進(jìn)行meta 分析，采用描述性分析。對(duì)連續(xù)性資料(例如血清檢查指標(biāo)等)，如采用相同測(cè)量工具得到的結(jié)果，采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)進(jìn)行分析;如果對(duì)相同的變量采用不同的測(cè)量工具，則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)進(jìn)行分析;對(duì)分類資料(例如壓瘡發(fā)生率)計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度RR值，所有分析均計(jì)算95%CI。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初篩出相關(guān)文獻(xiàn)484 篇，其中中文文獻(xiàn)27 篇，英文457 篇，剔除102 篇重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)，經(jīng)閱讀文題和摘要，再排除隊(duì)列設(shè)計(jì)、病例對(duì)照設(shè)計(jì)、描述性研究344 篇，共納入38 篇臨床對(duì)照研究文獻(xiàn)。通過(guò)查找全文、閱讀、質(zhì)量評(píng)價(jià)，排除其中的非RCT、無(wú)對(duì)照組的臨床試驗(yàn)以及無(wú)法判定是否為RCT 的31 篇文獻(xiàn)后，最終納人7 篇。其中英文6 篇，中文1 篇。檢索流程和結(jié)果見(jiàn)圖1，納入RCT 文獻(xiàn)一般情況見(jiàn)表1。

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入的7 篇RCT 方法學(xué)質(zhì)量根據(jù)Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)Version5.1.0質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均為B 級(jí)(部分滿足6 條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn))，具體評(píng)價(jià)指標(biāo)和結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3 納入研究的RCT 臨床特點(diǎn) 納入7 篇RCT 共包括研究對(duì)象1953 例腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)壓瘡預(yù)防的效果［16-22］。所有納入研究均交待了壓瘡基線情況且具可比性;營(yíng)養(yǎng)支持方式6 篇為經(jīng)口攝入［16-21］，1 篇為鼻飼［22］。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)持續(xù)2d ～26 周，其中2 篇報(bào)道了納入研究對(duì)象的基線營(yíng)養(yǎng)狀況［17，19］，7 篇RCT 報(bào)道了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)壓瘡發(fā)生率的影響［16-22］;2 篇報(bào)道了營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)血清清蛋白的影響［16，21］，2 篇報(bào)道了營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)攝入量的影響［17，21］，1 篇報(bào)道了營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)住院天數(shù)的影響［18］。

2.4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)壓瘡發(fā)生率影響的meta 分析結(jié)果 7 篇RCT 研究meta 分析結(jié)果顯示，檢驗(yàn)異質(zhì)性的P=0.03，I2＞50，說(shuō)明研究間存在異質(zhì)性，見(jiàn)圖2。采用Begg 法和Egger 法檢測(cè)本研究文獻(xiàn)不存在明顯的偏倚［95%CI(-5.35，3.78)，P ＞0.05］。見(jiàn)圖3、圖4。再次采用敏感性分析判斷異質(zhì)性的來(lái)源，發(fā)現(xiàn)強(qiáng)杰等［22］文獻(xiàn)中的效應(yīng)值在總體效應(yīng)值可信區(qū)間外，判斷此為主要的異質(zhì)性來(lái)源，分析可能與該研究干預(yù)時(shí)間短(2d)、研究質(zhì)量低有關(guān)，見(jiàn)圖5。將該文獻(xiàn)剔除后再進(jìn)行meta 分析，6 篇RCT 共1553 例meta 分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)異質(zhì)性的P ＞0.1，I2=0，說(shuō)明異質(zhì)性較低［16-21］。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta 分析，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)組的壓瘡發(fā)生率和對(duì)照組的壓瘡發(fā)生率總體效應(yīng)值0.84［95%CI(0.74，0.95)，P=0.006］，即干預(yù)組壓瘡發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，見(jiàn)圖6。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程和結(jié)果Figure 1 The process and results of literature retrieval

2.5 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)攝入量和血清白蛋白影響的描述性分析結(jié)果 本研究2 篇RCT 文獻(xiàn)報(bào)道了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的攝入量結(jié)果，研究對(duì)象均為ICU 危重患者共801 例，男性251 例、女性550 例，干預(yù)組357例、對(duì)照組444 例，干預(yù)組給予醫(yī)院常規(guī)飲食加每天400 kcal 營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑和醫(yī)院常規(guī)飲食加營(yíng)養(yǎng)餐1500 kcal、16%蛋白質(zhì)，對(duì)照組為醫(yī)院常規(guī)飲食，干預(yù)時(shí)間分別為15 d 和14 d，結(jié)果2 項(xiàng)研究干預(yù)組的能量和蛋白質(zhì)攝入均高于對(duì)照組［17，21］。2 篇RCT 研究報(bào)道了營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后血清清蛋白的結(jié)果，研究對(duì)象為顱腦外傷手術(shù)患者和ICU 重癥患者共計(jì)224 例，男性72 例、女性152 例，干預(yù)組和對(duì)照組分別為108例和116 例，干預(yù)組分別給予含有宏量營(yíng)養(yǎng)素飲食添加富含二十碳五烯酸、γ-亞麻酸、維生素A、C、E的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑和醫(yī)院常規(guī)飲食加營(yíng)養(yǎng)餐1500kcal，16%蛋白質(zhì)，對(duì)照組分別給予含有宏量營(yíng)養(yǎng)素飲食和醫(yī)院常規(guī)飲食，干預(yù)時(shí)間分別為7 d 和14 d，結(jié)果2 項(xiàng)研究干預(yù)組的血清清蛋白值與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)［16，21］。

表1 7 篇RCT 文獻(xiàn)一般情況Table 1 The basic data of seven RCT articles

表2 納入研究的7 篇RCT 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)表Table 2 The quality evaluation of included seven RCT articles

圖2 7 篇RCT 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)壓瘡發(fā)生率文獻(xiàn)異質(zhì)性檢測(cè)森林圖Figure 2 The heterogeneity test of seven RCTs about eternal nutrition support for pressure ulcer incidence

圖3 Begg 法生成的漏斗圖Figure 3 Begg's funnel plots

圖4 Egger 法生成的漏斗圖Figure 4 Egger's funnel plots

圖5 7 篇RCT 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)壓瘡發(fā)生率影響的敏感性分析Figure 5 The sensitivity analysis of seven RCTs about effects of eternal nutrition support for pressure ulcer incidence

2.6 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)住院時(shí)間影響的描述性分析結(jié)果 1 篇RCT 文獻(xiàn)報(bào)道了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)住院時(shí)間的影響，研究對(duì)象為59 例有壓瘡危險(xiǎn)的股骨頸骨折住院老年患者，男性6 例、女性53 例，其中干預(yù)組27例采用標(biāo)準(zhǔn)高蛋白飲食，對(duì)照組32 例采用醫(yī)院常規(guī)飲食，干預(yù)32 d 后干預(yù)組住院時(shí)間較對(duì)照組縮短16 d(P=0.02)。

圖6 6 篇RCT 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)壓瘡發(fā)生率文獻(xiàn)異質(zhì)性檢測(cè)森林圖Figure 6 The heterogeneity test of six RCTs about eternal nutrition support for pressure ulcer incidence

3 討 論

3.1 meta 分析證據(jù)總結(jié)

3.1.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持預(yù)防壓瘡作用的證據(jù)分析本研究納入6 篇RCT 文獻(xiàn)共涉及1553 例具有壓瘡危險(xiǎn)患者。干預(yù)組728 例、對(duì)照組825 例，男性520例、女性1033 例，壓瘡基線可比，營(yíng)養(yǎng)狀況基線2 篇報(bào)道，4 篇未報(bào)道，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法均為經(jīng)口攝入，干預(yù)時(shí)間7 d ～26 周，營(yíng)養(yǎng)配方不同，干預(yù)組壓瘡發(fā)生率較對(duì)照組降低16%，此結(jié)果與Stratton 等［10］2005年的系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于降低壓瘡發(fā)生率”的結(jié)果一致。與上述系統(tǒng)評(píng)價(jià)相比，本研究有以下特點(diǎn):一是方法學(xué)上運(yùn)用了敏感度分析判斷異質(zhì)性來(lái)源，異質(zhì)性檢測(cè)結(jié)果表明入選文獻(xiàn)之間同質(zhì)性較高，漏斗圖分析結(jié)果表明入選文獻(xiàn)無(wú)明顯偏倚，使文獻(xiàn)評(píng)價(jià)更加謹(jǐn)慎，增加了證據(jù)的說(shuō)服力。二是納入的文獻(xiàn)均是RCT 研究，且增加了2005 年以后的RCT 文獻(xiàn)。三是對(duì)多個(gè)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行了meta 分析，期望從多個(gè)角度分析營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)壓瘡預(yù)防的作用，以獲得更加豐富的循證依據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。所獲結(jié)果有肯定的循證價(jià)值。本研究結(jié)果“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可降低壓瘡發(fā)生率”的證據(jù)按照J(rèn)BI 證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定為Ia 級(jí)［14］。結(jié)合原文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)分析，認(rèn)為臨床護(hù)理中對(duì)有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的患者應(yīng)根據(jù)其營(yíng)養(yǎng)狀況、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持資源的可獲得性、患者的主觀愿望和可接受程度綜合考慮，采取可行有效的營(yíng)養(yǎng)支持措施作為壓瘡預(yù)防的循證措施之一。

3.1.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持改善血清清蛋白作用的證據(jù)分析 本研究2 篇RCT 報(bào)道的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)血清清蛋白影響的結(jié)果顯示，不同營(yíng)養(yǎng)配方和干預(yù)時(shí)間(7 ～14 d)對(duì)患者血清清蛋白改善均無(wú)明顯作用。分析此結(jié)果可能與2 篇RCT 樣本量有限、干預(yù)時(shí)間偏短(7 ～14 d)以及血清清蛋白半衰期較短(14 ～20 d)，對(duì)短期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)并不敏感有關(guān)。有研究表明血清清蛋白下降與壓瘡發(fā)生有密切關(guān)系，是鑒別壓瘡危險(xiǎn)的良好生化指標(biāo)，但因其半衰期短，需要較長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間才能測(cè)出變化，結(jié)合本研究入選的2 篇原文獻(xiàn)質(zhì)量均為B 級(jí)、干預(yù)和對(duì)照組基線營(yíng)養(yǎng)狀況均未報(bào)道、干預(yù)時(shí)間短且不一致分析，故認(rèn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持2 周內(nèi)的短期干預(yù)是否能夠改善重癥患者的血清清蛋白水平證據(jù)不充分，有待于延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間、大樣本、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、高質(zhì)量的RCT 進(jìn)一步驗(yàn)證［23-25］。

3.1.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持改善能量和營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入作用的證據(jù)分析 本研究2 篇RCT 文獻(xiàn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)攝入量影響的結(jié)果表明不同營(yíng)養(yǎng)配方干預(yù)2 周后干預(yù)組能量和蛋白質(zhì)攝入量明顯高于對(duì)照組［17，21］?；? 篇文獻(xiàn)干預(yù)組和對(duì)照組均為大樣本量，干預(yù)時(shí)間均約為2 周，結(jié)合原文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果可以認(rèn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)2 周能明顯增加危重患者的蛋白質(zhì)和能量攝入，補(bǔ)充其病重期間的高消耗，對(duì)維持器官功能和預(yù)防壓瘡有益，能否吸收后改善血清清蛋白指標(biāo)尚待進(jìn)一步研究探討。但由于納入的2 篇RCT異質(zhì)性明顯，數(shù)據(jù)不能進(jìn)行meta 分析，因此所得結(jié)論尚不能確定證據(jù)等級(jí)，建議今后展開(kāi)嚴(yán)格設(shè)計(jì)的多中心、高質(zhì)量的RCT 進(jìn)一步論證。

3.1.4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)縮短住院時(shí)間的證據(jù)分析分析本研究中1 篇RCT 報(bào)道的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)縮短住院時(shí)間的結(jié)果，雖然干預(yù)組住院時(shí)間較對(duì)照組縮短差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也有顯著的臨床意義，但由于原文獻(xiàn)質(zhì)量偏低(B 級(jí))和樣本量較小等因素，故認(rèn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是否能夠縮短有壓瘡危險(xiǎn)患者的住院時(shí)間尚缺乏證據(jù)，需要進(jìn)一步研究。

3.2 研究局限性 本研究受納入原文獻(xiàn)的質(zhì)量和數(shù)量影響，存在一定的局限性:①由于納入研究的原文獻(xiàn)質(zhì)量不高，在一定程度上削弱了其文章質(zhì)量等級(jí)，也弱化了本研究的結(jié)論強(qiáng)度。②部分測(cè)量指標(biāo)納入研究樣本量少，部分測(cè)量指標(biāo)結(jié)果報(bào)道不充分，使證據(jù)強(qiáng)度受到影響;③樣本選擇存在一定的異質(zhì)性，僅有2 篇介紹了患者基線營(yíng)養(yǎng)狀況，納入營(yíng)養(yǎng)不良患者為研究對(duì)象［18，20］，另外4 篇納入的為非營(yíng)養(yǎng)不良患者［16-17，19，21］，樣本的異質(zhì)性使證據(jù)強(qiáng)度受到一定影響。④6 篇RCT 營(yíng)養(yǎng)配方與干預(yù)時(shí)間各不相同，使證據(jù)強(qiáng)度受到一定影響。由于研究質(zhì)量及研究樣本的局限性，尚不足已全面評(píng)價(jià)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的療效和安全性。

本研究通過(guò)meta 分析獲得腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可增加危重患者的蛋白質(zhì)和能量攝入，從而有助于改善營(yíng)養(yǎng)狀況和減少壓瘡發(fā)生率的循證證據(jù)，但沒(méi)有充分證據(jù)證明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能夠改善患者的血清清蛋白水平，或減少住院時(shí)間。今后的臨床對(duì)照研究在方法學(xué)上應(yīng)采用充分隨機(jī)、分配隱藏、實(shí)施雙盲等策略;研究報(bào)告應(yīng)采用國(guó)際通用的“RCT”，詳盡描述研究的設(shè)計(jì)和實(shí)施過(guò)程，采用國(guó)際通用的療效指標(biāo)，規(guī)范和充分報(bào)告不良反應(yīng)并重視陰性結(jié)果臨床試驗(yàn)的報(bào)道［26］。

［1］ 蔣琪霞，劉 云.成人壓瘡預(yù)測(cè)和預(yù)防實(shí)踐指南［M］.南京:東南大學(xué)出版社，2009:I-III.16-18.

［2］ Lyder CH，Wang Y，Metersky M，et al.Hospital-acquired pressure ulcers:results from the national medicare patient safety monitoring system study［J］.J Am Geriatr Soc，2012，60(9):1603-1608.

［3］ Moore Z.US Medicare data show incidence of hospital-acquired pressure ulcers is 4.5%，and they are associated with longer hospital stay and higher risk of death［J］.Evid Based Nurs，2013，16(4):118-119.

［4］ Kottner J，Wilborn D，Dassen T，et al.The trend of pressure ulcer prevalence rates in German hospitals:Results of seven crosssectional studies［J］.J Tissue Viability，2009，18(2):36-46.

［5］ Spetz J，Brown DS，Aydin C，et al.The value of reducing hospital-acquired pressure ulcer prevalence an illustrative analysis［J］.JONA，2013，43(4):235-241.

［6］ Gunningberg L，Hommel A，Ba°a°th C，et al.The first national pressure ulcer prevalence survey in county council and municipality settings in Sweden［J］.J Eval Clin Pract，2013，19(5):862-867.

［7］ 蔣琪霞，劉 云，管曉萍，等.住院患者壓瘡現(xiàn)患率的多中心研究［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2013，26(12):1298-1303.

［8］ Gunningberg L，Donaldson N，Aydin C，et al.Exploring variation in pressure ulcer prevalence in Sweden and the USA:benchmarking in action［J］.J Eval Clin Pract，2012，18(4):904-910.

［9］ Stephen A，McGlave MD，Robert G，et al.Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically III patient［J］.JPEN，2009，33(3):280-316.

［10］ Stratton RJ，Ek AC，Engfer M，et al.Enteral nutritional support in prevention and treatment of pressure ulcers:A systematic review and meta-analysis［J］.Ageing Res Rev，2005，4:422-450.

［11］ 李 迅，曹卉娟.系統(tǒng)綜述和薈萃分析優(yōu)先報(bào)告的條目:PRISMA 聲明［J］.中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2009，7(9):889-896.

［12］ 劉 鳴.系統(tǒng)評(píng)價(jià)、meta-分析設(shè)計(jì)與實(shí)施方法［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:1.

［13］ Maher CG，Sherrington C，Herbert RD，et al.Reliability of the PEDro scale for rating quality of randomized controlled trials［J］.Phys Ther，2003，83(8):713-721.

［14］ Higgins IPT，Green S.Cochrance Handbook for Systematic Reviews of Interventions［M］.The Cochrane Collaboration，2006:1-12.

［15］ 胡 雁.循證護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:99-100，105-115.

［16］ Theillaa M，Singera P，Cohena J，et al.A diet enriched in eicosapentanoic acid，gamma-linolenic acid and antioxidants in the prevention of new pressure ulcer formation in critically ill patients with acute lung injury:A randomized，prospective，controlled study［J］.Clinic Nutri，2007，26(6):752-757.

［17］ Bourdel-Marchasson I，Barateau M，Rondeau V，et al.A multicenter trial of the effects of oral nutritional supplementation in critically ill older inpatients［J］.Nutrition，2000，16(1):1-5.

［18］ Delmi M，Rapin CH.Dietary supplementation in elderly patients with fractured neck of the femur［J］.Lancet，1990，335(4):1013-1016.

［19］ Houwing RH，Rozendaal M，Wesseling WW，et al.A randomised，double-blind assessment of the effect of nutritional supplementation on the prevention of pressure ulcers in hip-fracture patients［J］.Clinic Nutri，2003，22(4):401-405.

［20］ Ek AC，Unosson M，Larsson J，et al.The development and healing of pressure sores related to the nutritional state［J］.Clinic Nutri，1991，10(10):245-250.

［21］ Hartgrink HH，Wille J，K?nig P，et al.Pressure sores and tube feeding in patients with a fracture of the hip:a randomized clinical trial［J］.Clinic Nutri，1998，17(6):287-292.

［22］ 強(qiáng) 杰，何永清，張 敏.ICU 危重患者應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑預(yù)防壓瘡效果觀察［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11(5):1052-1053.

［23］ Crowe T，Brockbank C.Nutrition therapy in the prevention and treatment of pressure ulcers［J］.Wound Pract and Res，2009，17(2):90-99.

［24］ Dorner B.Under Pressure!Nutrition Solutions for Pressure Ulcers［EB/OL］.http://www.kfmc.org/cpe/programs/pu/nutritionsolutions/BDorner_NutritionPrU_072110.pdf 2010-07/2013-01-10.

［25］ Dorner B，Posthauer ME，Thomas D.The role of nutrition in pressure ulcer prevention and treatment:national pressure ulcer advisory panel white paper［J］.Adv Skin Wound Care，2009，22(5):212-221.

［26］ Michaels JA，Campbell WB，King BM，et al.A prospective randomised controlled trial and economic modelling of antimicrobial silver dressings versus non-adherent control dressings for venous leg ulcers:the VULCAN trial［J］.Health Technol Assess，2009，13(56):1-114.